血行播散型肺结核诊断与鉴别诊断.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血行播散型肺结核诊断与鉴别诊断,病例汇报,患者，邹,XX,，女，,24,岁,主诉：发热、咳嗽,1,周，头痛,4,天,现病史：患者无明显诱因下出现发热、咳嗽伴头痛，体温最高,40,度，咳少量白痰，出现头晕、头痛，有时伴有恶心。于,2013,年,5,月,16,日首次入院。,既往史：否认既往病史及药物过敏史,体格检查,神志清，精神软，口唇无紫绀，浅表淋巴结未及肿大，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未及湿罗音。心律齐。腹软，无压痛、肌卫、反跳痛，移动性浊音（,-,），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统查体病理征未引出。,辅助检查,r-,谷氨酰转移酶,140IU/L,，白蛋白,:31 g/L,，肌酐,:35 umol/L,、葡萄糖,:6.2 mmol/L,，余肝肾功能指标大致正常。,血常规：白细胞,:3.90 109/L,、中性细胞,%:70.4%,ESR 35mm/h,，,C-,反应蛋白,:62.8 mg/L,血结核抗体（,-,）,T-spot,：,A,抗原,20/B,抗原,10,风湿全套（,-,）,CD3+:70.1%,、,CD4+:24.0%,、,CD8+:28.8%,、,CD4+/CD8+,：,0.83,脑脊液报告,脑压：2,0cm,水柱,临检杂项,(2013-05-16):,颜色,:,无色、透明度,:,透明、薄膜,:,无、潘氏蛋白定性实验,:,阴性、白细胞,:5.0 106/L;,生化,(2013-05-17):,氯（脑脊液）,:128.1 mmol/L,、糖,(,脑脊液,):1.3 mmol/L,、总蛋白（脑脊液）,:206 mg/l,、乳酸脱氢酶（脑脊液）,:23 U/L,、腺苷脱氨酶,:2.00 IU/L;,影像学检查,头颅,MR,：未见明显异常,影像学检查,初步诊断,血行播散型肺结核 上中下,/,上中下 涂阴 进展期 初治，结核性脑膜炎,给予,HPREZ,抗结核治疗、地塞米松、免疫治疗、余对症支持治疗,辅助检查回报,2013.7.19 CSF,培养：分枝杆菌培养阳性（,1,个菌落）,治疗效果,治疗前,治疗,5,个月,治疗前,治疗,5,个月,治疗前,治疗,5,月,问题,1,结核病的分型？,血行播散性肺结核的定义,血行播散型肺结核是结核分枝杆菌,(,以下简称结核菌,),一次或反复多次进入血液循环,造成肺部病变以及相应的病理、病理生理学改变和临床表现者称为血行播散型肺结核,造成全身多脏器病变时则称血行播散型结核病。,问题,2,血行播散型肺结核的临床分型？,根据进入血液循环中结核杆菌的数量、毒力、途径、次数、间隔时间和机体的免疫状态的不同，在临床上分三个类型：,急性血行播散型肺结核（一次或短时间内多次大量结核菌进入血流）,亚急性血行播散型肺结核（多次小量结核菌进入血流）,慢性血行播散型肺结核（在较长时间内多次小量结核菌进入血流）。,在小儿最多见者为急性血行播散型肺结核；年龄较大的儿童及成人常表现亚急性或慢性血行播散型肺结核。,发病机制,此病属于原发后结核病,婴幼儿、儿童及青少年往往是原发结核病愈合后残留的干酷坏死灶引起。可发生于原发结核病的近期,也可数十年后发病,成人亦可见于继发性肺结核病基础上。在免疫力低下时如糖尿病患者长期血糖控制差、脏器移植术后、长期抗肿瘤化疗、长时间使用激素、妊娠、流产等情况下，结核菌一次大量进入肺动脉系统可导致双肺血行播散型肺结核。根据进入血管部位不同、个别情况可见单肺,单叶甚至某个肺段的血行播散型核病灶。进入肺静脉后,经左心、体循环可达全身多脏器结核病灶,(,脑、脑膜、肾、肝、肠、淋巴结、胸腔、腹腔等,),。腹腔残留结核病灶中的结核菌,进入下腔静脉、右心、肺动脉、导致肺部病变。,临床表现,症状,急性血行播散型肺结核是结核菌引起的败血症，起病急，常有明显的结核中毒症状。常为高热呈稽留热或弛张热型，部分患者有盗汗、消瘦、乏力、纳差、全身不适等表现；呼吸道症状常有咳嗽、咳痰、部分患者有咯血、胸痛等表现。消化道症状表现为纳差、腹胀、腹泻、便秘等,此外，女性患者尚有闭经等表现。合并结核性脑膜炎时，出现头痛、呕吐等高颅压、脑膜刺激征的表现，严重者可出现嗜睡、昏迷等神志改变。慢性或亚急性血行播散型肺结核起病缓慢，病程迁延。临床症状可表现发热、盗汗、乏力，结核中毒症状较急性轻，呼吸系症状可能较明显。,体征,可有浅层淋巴结肿大和肝脾肿大。中晚期肺内病灶可融合，形成空洞，可闻及湿啰音。也可并发自发性气胸、纵隔气肿、肺外结核（如结核性脑膜炎和其它浆膜结核、骨关节结核等），此时有相应症状及体征。,问题,3,血行播散型肺结核的胸部影像学特点？,X,线胸片,早期呈弥漫网织状阴影,发病两周后出现细小结节状阴影,大小形态基本一致,两肺广泛分布,多数急性血行播散型肺结核表现为典型的“三均匀”即大小、密度、分布均匀的粟粒结节，部分伴有斑片状、条索状及,/,或空洞阴影。,胸,CT,表现为直径,1-3mm,大小、密度及分布均匀的粟粒结节；而亚急性和慢性患者表现以上中肺野为主的,3-7mm,大小、密度及分布不均匀的结节。结节的边界多数尚清晰，但也有表现边界模糊；结节随机分布于肺小叶、小叶间隔及胸膜下。部分患者,CT,可见斑片状、纤维条索状和,/,或空洞阴影、伴纵膈和,/,或肺门淋巴结肿大、伴不同程度的胸腔积液或胸膜增厚。,辅助检查,痰结核杆菌涂片或培养：痰结核杆菌涂片或培养阳性是确诊肺结核的金标准。但血行播散型肺结核的痰菌阳性率仅,30%,左右。,T-spot,其它检验 包括血常规、结核杆菌,TaqMan-PCR,、,PPD,皮试、抗结核抗体、红细胞沉降率等，对诊断有一定参考意义,血行播散性肺结核的诊断,1.,易患人群：机体免疫功能低下患者如糖尿病、结缔组织病、分娩、长期使用激素或抗癌 药物、脏器移植等患者具有易患因素。,2.,临床有明显的结核中毒表现,畏寒、高热、盗汗、虚弱、有呼吸道症状及体征。,3.,部分患者有脑膜刺激征、肝脾大、类白血病反应等表现。,4.x,线胸片两肺见典型粟粒阴影。胸,CT,急性血行播散型肺结核表现为直径,1-3mm,大小、密度及分布均匀的粟粒结节；而亚急性和慢性患者表现以上中肺野为主的,3-7mm,大小、密度及分布不均匀的结节。结节的边界多数尚清晰，但也有表现边界模糊；结节随机分布于肺小叶、小叶间隔及胸膜下。,5.,痰结核杆菌阳性仍是诊断的金标准，但痰菌阳性率不高。对于痰菌阴性的患者结合血沉、血像改变、血,IFN-,体外释放试验、,TB-PCR,、,TB-Ab,、,LAMIgG,、,PPDIgG,等免疫学检查,纤维支气管镜检查,(,刷检、钳检、灌洗,),活体组织检查包括淋巴结活检、纤维支气管镜肺活检、肝及骨髓活检等以及诊断性抗结核治疗反应而临床可诊断。,鉴别诊断,伤寒,细支气管肺泡细胞癌,败血症,肺转移癌,热带嗜酸性粒细胞增多症,矽肺,结节病,问题,4,血行播散型肺结核的并发症有哪些？,并发症,最常见并发肺外结核。结核性脑膜炎占首位，其次是结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、骨结核、淋巴结核等肺外结核。自发性气胸、急性呼吸窘迫综合征在急性血行播散型肺结核患者中也可见。,问题,5,血行播散型肺结核的治疗分为几个方面？,治疗,抗结核化学治疗,肾上腺糖皮质激素,免疫治疗,中医药治疗,全身及营养支持治疗,预后,多数血行播散型肺结核经规律、合理、全程的抗结核治疗后都能治愈。但因血行播散型肺结核合并症多，尤其急性血行播散型肺结核常合并结核性脑膜炎或脑膜脑炎时，部分出现顽固的高颅压、持续的脑膜炎的患者可能预后不佳。,治疗的关键？,专家提醒,血行播散型肺结核临床表现不典型，容易误诊。对于发现肺内粟粒结节的患者，以下情况者应高度警惕血播肺结核的可能：反复发热，抗生素治疗效果欠佳；高危人群出现结核中毒症状或发热和,/,或呼吸道症状头痛、呕吐伴或不伴呼吸道症状；发热伴全身多组淋巴结肿大；不明原因的肝脾肿大；老年患者不明原因的乏力、消瘦。,血行播散型肺结核断明确后要规律的抗结核治疗，疗程至少,12,个月，合并肺外结核者，疗程至少,18,个月。在医生指导下治疗用药要足量、足疗程，不能过早停药。,对抗结核药物的不良反应要知晓。抗结核治疗期间，每月要复查血常规和肝肾功能，,2-3,个月胸部,X,线检查或,CT,检查。抗结核治疗期间出现不适要随时就诊。,谢 谢！,