医疗安全不良事件管理培训.pptx.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗质量控制科,规范管理,医疗安全不良事件,2,医疗质量控制科,培训内容,一,医疗安全不良事件解读,三,医疗安全不良事件处置,二,医疗安全不良事件报告,3,医疗质量控制科,一、医疗安全不良事件解读,（一）为何报不良事件？,医疗过程各类治疗风险并存,没有副作用的治疗没有治疗作用,雅典娜女神,雅典传说中墨杜萨女妖的血液具有双重作用，要么解除病痛、要么置人于死地。医疗活动如同女神的血液，在治疗治愈的同时，也具有一定的风险与伤害。,4,医疗质量控制科,一、医疗安全不良事件解读,隐藏水里的,八分之七,隐含事件,警讯事件,警告事件,不良后果事件,医疗安全不良事件,八分之一,我们的工作,减少八分之七,=,杜绝八分之一,（一）为何报不良事件？,5,医疗质量控制科,一、医疗安全不良事件解读,数据,1,国际医疗纠纷问题,1999,年美国国家医学研究所,(Institute of Medicine,IOM),出版的,To Err is Human,中指出：,美国每年死于医疗疏失的人数,4,00098,000,人左右，直接损失：,35,亿美元；,额外费用：,550,亿美元,；,数据来源：,James JT.Journal of Patient Safety.2013,9(3):122-128,导致死亡：,20,40,万人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病）,位列死因：,十大死因的第八位,造成伤害：,150,万人,危险性：,比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。,6,医疗质量控制科,一、医疗安全不良事件解读,医师：人数,70,万余人，每年造成的意外死亡约,12,万,件，平均每人产生,0.171,（,u.s.Dept.of health&Human services,）,持枪者：,8000,万人，每年造成的意外死亡约,1500,件，平均每人产生,0.0000188,。,（,Benton County News Tribuneon 17th Of November,1999,）,经计算：一名医生比持枪者具有,9000,倍的风险。,梅奥总结患者就医诉求序次：,别伤害我、治好我、对我好点,美国,数据,2,国际医疗纠纷问题,7,医疗质量控制科,一、医疗安全不良事件解读,降低医疗风险、提高医疗质量,冰山理论,医疗潜在风险,医疗潜在风险,医疗不良事件,警告事件,警讯事件,医疗事故,医疗差错,医疗事故,医疗差错,医疗质量安全现状要求加强管理,八分之七,八分之一,8,医疗质量控制科,一、医疗安全不良事件解读,?%,WHO,资料显示：各国住院患者医疗不良事件发生率,3.7%-16.6%,（二）各国高度重视不良事件报告,数据来源：,Baker GR,Norton PG,et al.CMAJ.2004,170(11):1678-1686,2010,年国 外,不良事件,发 生 率,年度卫生事业费损失,290,亿美元,患者,死亡：占死因第,8,位,其中死于可预防的差错有,4.4-9.8,万人,损伤：,70%,导致伤残,等级医院评审,国标：,A,类,30,例,/100,床,军标：,20,例,/100,床,9,医疗质量控制科,一、医疗安全不良事件解读,（二）各国不良事件报告模式,序号,国家,系统名称,系统启用时间,报告性质,主管机构,覆盖范围,1,美 国,警讯事件数据库,SED,1985,年（,26,）,部分强制,联合评审委员会,JCAHO,全国,2,澳大利亚,国家差错事件报告系统,AIMS,1998,年（,13,）,部分强制,病人安全基金会,NPSF,全国,3,加 拿 大,国家用药差错报告系统,CMIRPS,2002,年（,9,）,自 愿,加拿大健康信息研究所,CIHI,全国,4,英 国,国家报告与学习系统,NRLS,2003,年（,8,）,强 制,国家病人安全中心,NPSA,全国,NHS,机构,5,台 湾,台湾近似差错报告系统,TRP,2003,年（,8,）,自 愿,卫生署,全地区,6,中 国,医疗（安全）不良事件报告系统,2011,年,部分强制,中华医学会,-,各国不良事件报告系统比较,起,步,晚,10,医疗质量控制科,（三）不良事件概念,一、医疗安全不良事件解读,JCI,定义,：,医疗机构中发生的非预计、不期望的或潜在的危险事件；,标准：,QPS.10,建立并执行一项持续性发现并减少对患者和员工意外不良事件和安全风险的制度管理。,1.,国际定义,临界差错：,虽未造成危害但是再发生极有可能带来严重不良后果的事件。,警讯事件：,指发生死亡或永久功能丧失的意外事件；,11,医疗质量控制科,一、医疗安全不良事件解读,诊疗结果、增加痛苦、经济负担和不满，,以及可能引发医疗纠纷或缺陷的因素及事件,2.,解放军总医院概念,指在医院运行和临床诊疗活动中,可能影响病人的,影响医务人员的,人身、心里、工作适应度的因素及事件,正常运行的因素和事件,影响医疗工作的,（三）不良事件概念,12,医疗质量控制科,一、医疗安全不良事件解读,（四）医疗不良事件包括内容,药品类不良事件,器械类不良事件,感染类不良事件,治疗类不良事件,医疗安全不良事件,13,医疗质量控制科,（五）不良事件报告方式,2012,年,2011,年,等级医院评审,不良事件报告系统,2013,年,2014,年,十率,x,不良事件管理规定,每百张床位年报告,20,例,每百张床位年报告,30,例,每百张床位年报告,30,例,一、医疗安全不良事件解读,报告原则,主动,保密,公开,14,医疗质量控制科,（四）我院不良事件报告方式,一、医疗安全不良事件解读,奖励,优秀报告奖：,获奖对象是对不良事件报告及时、处置有效的个人或科室；,优秀单位奖：,获奖对象是对不良事件管理、处置好的单位或科室。,2014,年度，奖励,30,人、,10,个科室、,30,个病区，经费,2,万元,惩罚,对恶意错报、漏报、瞒报、延报，按不良事件严重程度给予相应,目标考评,扣分处理。,科室报告不良事件的,目标值完成情况,与每季度最后一个月的目标考评挂钩。,15,医疗质量控制科,级事件（警告事件）,级事件（未造成后果事件）,级事件（隐患事件）,非预期的,死亡,非预期的永久性,功能,丧失,因诊疗活动造成,病人,机体与功能损害,因工作造成,医务人员,机体与功能损害,对,病人,有轻微后果，可康复,对,医务人员,有轻微后果，可康复,及时发现错误未形成事实,有发生不良事件的,隐患,强制上报事件,鼓励,上报,事件,（五）不良事件分级,一、医疗安全不良事件解读,级事件（不良后果事件）,16,医疗质量控制科,培训内容,一,医疗安全不良事件解读,三,医疗安全不良事件处置,二,医疗安全不良事件报告,17,医疗质量控制科,（一）报告不良事件的方式,电话,报告,Diagram,2,Diagram,3,Diagram,2,Diagram,3,口头,报告,网络,报告,二、,医疗安全不良事件报告,电话报告医务部,特殊情况怎么报告？,补报不良事件报告表,医疗质量控制科,医疗质量控制科,发现,医疗不良事件,事件发现人,或责任人,科室负责人,、,级事件,、,级事件,即刻,电报,护理类,事件,医疗类,事件,安全类,事件,院总,值班室,医务部,值班室,护理部,采取有效措施,防止不良事件扩大,24H,网报,医疗不良事件,报告系统,统筹分配,原因分析,医疗不良事件,管理系统,医疗质量控制科,5,日内网报,（二）报告不良事件流程,二、,医疗安全不良事件报告,19,医疗质量控制科,全员报告,实时监控,专科处置,督促整改,报告系统,处置系统,管理系统,（三）网络报告不良事件,二、,医疗安全不良事件报告,医疗质量控制科,全院报告前五,1.,医疗质量,2.,护理质量,3.,医技质量,4.,药物事件,5.,器械事件,6.,后勤保障,8.,医务人员安全,7.,患者安全,非预期重返手术室、住院、,ICU,管路脱落、严重并发症、超长住院,医疗沟通不良,治疗不配合,潜在纠纷、高风险患者,（四）不良事件类别与主要内容,二、,医疗安全不良事件报告,21,医疗质量控制科,全院报告前五,1.,医疗质量,2.,护理质量,3.,医技质量,4.,药物事件,5.,器械事件,6.,后勤保障,8.,医务人员安全,7.,患者安全,压疮,破溃,液体外渗,私自外出,误吸（咽、食）,（四）不良事件类别与主要内容,二、,医疗安全不良事件报告,22,医疗质量控制科,全院报告前五,1.,医疗质量,2.,护理质量,3.,医技质量,4.,药物事件,5.,器械事件,6.,后勤保障,8.,医务人员安全,7.,患者安全,输血反应,待检时间长,报告延迟,服务态度差,造影剂过敏,（四）不良事件类别与主要内容,二、,医疗安全不良事件报告,23,医疗质量控制科,全院报告前五,1.,医疗质量,2.,护理质量,3.,医技质量,4.,药物事件,5.,器械事件,6.,后勤保障,8.,医务人员安全,7.,患者安全,输液反应,药物过敏,药物剂量错误、配伍禁忌、超适应症,患者自带药管理不当,药局缺药,（四）不良事件类别与主要内容,二、,医疗安全不良事件报告,24,医疗质量控制科,全院报告前五,1.,医疗质量,2.,护理质量,3.,医技质量,4.,药物事件,5.,器械事件,6.,后勤保障,8.,医务人员安全,7.,患者安全,设备机器故障,设备条件设置错误,耗材质量不合格,耗材供应不及时,耗材使用不便,（四）不良事件类别与主要内容,二、,医疗安全不良事件报告,25,医疗质量控制科,全院报告前五,1.,医疗质量,2.,护理质量,3.,医技质量,4.,药物事件,5.,器械事件,6.,后勤保障,8.,医务人员安全,7.,患者安全,公共设施服务（通道、标识）,营养膳食质量差、供应不及时,治安（偷窃、血霸）,标本运送（不及时、混淆）,患者转运（服务态度差、丢失标本、丢失患者）,（四）不良事件类别与主要内容,二、,医疗安全不良事件报告,26,医疗质量控制科,全院报告前五,1.,医疗质量,2.,护理质量,3.,医技质量,4.,药物事件,5.,器械事件,6.,后勤保障,8.,医务人员安全,7.,患者安全,跌（晕）倒,坠床,院内感染,刺伤事件,烧烫伤事件,不满事件,（四）不良事件类别与主要内容,二、,医疗安全不良事件报告,27,医疗质量控制科,全院报告前五,1.,医疗质量,2.,护理质量,3.,医技质量,4.,药物事件,5.,器械事件,6.,后勤保障,8.,医务人员安全,7.,患者安全,术中针刺伤,穿刺针刺伤,接触传染源,患者（家属）纠纷高危,患者（家属）影响医疗,1.,职业医务、律师、教师等,2.,经济极度困难,3.,期望值过高,-,（四）不良事件类别与主要内容,二、,医疗安全不良事件报告,28,医疗质量控制科,问题,典型案例,1.,某患者，因血吸虫病在某院接受了脾脏切除手术，由于,手术部位标示不规范,，术中操作粗疏，误将,左肾切除,，造成患者严重肾损伤。,2.,患者某某，因颅咽管瘤来某院治疗，护士误将别的患者药物注射导致患者死亡，术后,护理操作不当,是导致患者猝死的主要原因。,1.,手术风险评估不充分,2.,术中操作不规范,3.,术后护理不当,严重,事件,（五）典型不良事件,二、,医疗安全不良事件报告,29,医疗质量控制科,二、不良事件报告情况,（五）典型不良事件,3.,出国整形应当慎之又慎 曝中国大妈赴韩整形脑死亡事件内情：,2015,年,02,月,02,日,16:13,【,曝中国大妈赴韩整形脑死亡,】,一名,50,多岁的,“,中国大妈,”,27,日在韩国首尔一家整形外科医院接受手术的过程中，突发心脏停跳。该患者在被送至三星首尔医院救治几天后，至记者发稿时仍然没有苏醒的迹象，陷入脑死亡状态。,严重,事件,30,医疗质量控制科,二、不良事件报告情况,严重,事件,4.,温州网,4,月,10,日讯,(,记者 温婉,),4,月,9,日，,乐清,2,人同名同姓不同病,病人拿错报告，,三分之二,胃被误切温州医科大学附属第二医院称是按正常流程走。,5.2013-05-23,大公报,香港玛丽医院发生首宗换错血型心脏事故，陆志聪昨日在交代事件的记者会上承认，今次医疗事故涉及人为失误。当时清晰知道捐赠者器官属,AB,血型，女病人属,A,血型，,“,平时,A,血型可以捐给,AB,血型，当时救人心切，将两种概念混淆。,（五）典型不良事件,31,医疗质量控制科,二、不良事件报告情况,6,实习护士全某，,20,岁，,2014,年,7,月,10,日在为患者术前输完液，进行静脉留置针（型号：,FY24G,）垃圾分类时不慎扎伤右手掌心部位。,科室措施：,立即给予流动水冲洗并挤压伤口处,5,分钟，局部消毒、覆盖，报告护士长及感染监测员，查血清八项，结果均为阴性。,结果：给护士造成感染危险，,留下安全隐患,增加心理负担。,（五）典型不良事件,32,医疗质量控制科,二、不良事件报告情况,2014,年,10,月,29,日，放射诊断科网络系统故障，无法及时上传胸片图像及出报告。,科室措施：,积极与科室沟通，保障临床科室术前诊断及手术顺利进行。,结果：,系统故障，影响医疗秩序的正常运行。,（五）典型不良事件,33,医疗质量控制科,不良事件培训少,贴近临床沟通少,定向服务关注少,（六）不良事件报告少的原因分析,医疗质量,控制科,二、不良事件报告情况,不良事件不理解,报告意识差,数量少质量低,医生、护 士,技师、实验员,保洁、维 修,等各类人员,医疗质量控制科,培训内容,一,医疗安全不良事件解读,三,医疗安全不良事件改进,二,医疗安全不良事件报告,35,医疗质量控制科,三、医疗安全不良事件改进,（一）建立常态化管理,1.,建立常态化报告指标,2013,年度，每百张床位年报告,20,例，军队标准；,2014,年度，每百张床位年报告,30,例，国家标准；,2015,年度，每百张床位年报告,30,例，手术、重症科室权重,1.2,、内科类,1,、普通科室,0.8,；,36,医疗质量控制科,（二）定期通报不良事件报告情况,排序,各科室,报告值,目标值,超目标值,院排名,部排名,1,耳鼻咽喉科,83,50,33,1,1,2,骨科,94,68,26,2,2,3,神经外科,64,39,25,3,3,4,重症监护科,30,6,24,4,4,5,心血管外科,34,27,7,8,5,6,普通外科,60,54,6,10,6,7,泌尿外科,40,36,4,15,7,8,小儿外科,15,11,4,15,8,9,妇产科,49,47,2,20,9,10,血管外科,18,17,1,25,10,11,肝胆外科,52,52,0,34,11,12,口腔科,17,17,0,34,11,13,麻醉科,5,5,0,34,11,14,胸外科,31,31,0,34,11,15,眼科,30,30,0,34,11,16,整形修复科,11,11,0,34,11,外,科,临,床,部,督促补报,优质科室,挖潜,科室,三、医疗安全不良事件改进,37,医疗质量控制科,三、医疗安全不良事件改进,（三）关注典型事件并深度分析,1.,患者李某，男，,64,岁，,2014,年,5,月,23,日胃癌根治术后第三天，突然高热,39,度、引流管引流出大量血色引流物，低血压休克。,结果：,延长住院时间，,多做一次手术，增加痛苦、,医疗费用和心理负担。,科室措施：,立即抢救、备血、并急行胃肠吻合口漏修补术，术后转重症监护室，术后高热。,质控部门措施,：组织专家讨论术前、术中核心制度落实和操作，组织专家召开危重病人讨论会，关注非预期再次手术效果，病人住院,31,天好转出院。,38,医疗质量控制科,以感染事件为例,（三）关注典型事件并深度分析,2014年科室报告的不良事件涉及感染及感染风险的共,388,例,，分为三类：,1.,皮肤感染破溃、压疮,289,例；,2.,医务人员疑似感染的,58,例，,其中：刺伤事件,47,例，感染风险高；医务人员接触传染源,11,例，包括梅毒阳性患者,5,例、乙肝患者,1,例、血液,/,药液,/,痰液溅入眼内各,1,例、疥疮患者,1,例；,3.,患者安全事件,42,例，,其中：患者术后感染,26,例；患者入院发热、感染,16,例，包括肿瘤晚期患者发热,4,例。,三、医疗安全不良事件改进,医疗质量控制科,2014,年度手术事件中,51.32%,手术的切口，有感染事件,2014,年,48,例非预期再次手术,36%,腹腔感染、伤口感染等感染事件,序号,科室,并发症,例次,1,肝胆外科,出血,6,2,肿瘤外二科,出血,4,3,耳鼻咽喉科,出血,3,4,普通外科,出血,3,5,泌尿外科,出血,2,6,胸外科,出血,2,7,妇产科,出血,1,8,心内科,出血,1,9,肿瘤外一科,出血,1,10,神经外科,血肿,3,11,骨科,血肿,1,12,泌尿外科,血肿,1,序号,科室,并发症,例次,总例次,1,普通外科,吻合口瘘,2,4,腹腔感染,1,腹腔积液,1,2,妇产科,肠瘘,2,3,输尿管梗阻,1,3,肝胆外科,腹腔感染,1,3,腹腔积液,1,胰瘘,1,4,神经外科,颅内感染,2,2,5,骨 科,伤口感染,1,1,6,口腔科,伤口感染,1,1,7,泌尿外科,腹腔感染,1,1,8,胸外科,胸腔积液,1,1,9,肿瘤外一科,肠瘘,1,1,三、医疗安全不良事件改进,医疗质量控制科,2014,年,231,例,重返住院中,48.92%,的伤口愈合不良、发热等感染事件,序号,科室,总例次,并发症,例次,1,肝胆外科,22,发热,16,胆道感染,2,肝脓肿,2,腹腔感染,1,伤口感染,1,2,肿瘤外二科,14,伤口感染,10,发热,4,3,神经外科,13,伤口感染,7,发热,5,颅内感染,1,4,肿瘤外一科,2,发热,1,腹腔感染,1,5,骨科,12,伤口感染,11,发热,1,6,普通外科,8,伤口感染,6,发热,2,7,整形修复科,7,伤口感染,6,肿胀,1,8,妇产科,6,伤口感染,3,发热,1,腹腔感染,1,宫腔感染,1,序号,科室,总例次,并发症,例次,9,心血管外科,6,伤口感染,6,10,口腔科,5,伤口感染,2,肿胀,2,发热,1,11,泌尿外科,4,发热,1,腹腔感染,1,泌尿系感染,1,伤口感染,1,12,耳鼻咽喉科,4,伤口感染,2,肿胀,2,13,眼科,2,发热,1,感染性眼内炎,1,14,血管外科,2,伤口感染,2,15,呼吸科,2,发热,2,16,心血管内科,1,发热,1,17,小儿外科,1,伤口感染,1,18,消化科,1,发热,1,19,超声介入,1,发热,1,三、医疗安全不良事件改进,医疗质量控制科,2014,年死亡患者中有,15%,的肺部感染等诊断的感染事件,序号,部门,科室,感染名称,例次,1,内科临床部,呼吸科,肺部感染,49,2,心血管内科,肺部感染,9,3,肾脏病科,肺部感染,6,4,神经内科,颅内感染,2,5,风湿科,肺部感染,1,颅内感染,1,6,消化内科,肺部感染,1,胆道感染,1,7,血液病科,肺部感染,1,8,外科临床部,重症医学科,肺部感染,1,尿路感染,1,9,门诊部,急诊科,肺部感染,14,胆道感染,1,肠道感染,1,右下肢坏疽伴感染,1,（三）关注典型事件并深度分析,三、医疗安全不良事件改进,医疗质量控制科,（四）监测感染不良事件漏报,上周（,3,月,9-15,日）,-13,例术后感染未报告,序号,所在科室,主刀,主诊医师,病人,住院次数,性别,年龄,手术名称,1,神经内科,李实健,1,男,65,脑血管造影术,+,主动脉弓造影术,2,普通外科,朱金元,1,男,61,剖腹探查，回盲部肿物切除，负压引流,3,肝胆外科,李换娥,2,女,49,开腹胆囊切除术,4,肝胆外科,靳玉兰,1,女,63,剖腹探查，右半肝切除胆管取石,+,胆肠吻合术,5,普通外科,李正婉,1,女,76,剖腹探查、右半结肠切除术，置管引流术,6,肿瘤外二科,赵月梅,1,女,58,机器人辅助腹腔镜胰体尾脾切除术,7,肿瘤外二科,张春苗,1,女,34,剖腹探查，胰体尾、脾切除，负压引流管置入术,8,普通外科,耿爱荣,2,女,61,右乳肿物切除活检加改良根治术,9,骨科,李明亮,1,男,47,左中指软组织肿瘤扩大切除、备截指术,10,心血管外科,倪 艺,2,女,26,二尖瓣成形备室间隔残余漏修补,11,肿瘤外二科,刘甲辰,1,男,57,剖腹探查胃空肠吻合术,12,普通外科,刘焕银,1,女,58,开腹腹腔粘连松解术，结肠关瘘术，引流置管术,13,肝胆外科,郭如意,1,男,51,胰十二指肠切除术,14,神经外科,王学会,1,女,50,全脑血管造影术,脑血管造影术并支架辅助动脉瘤栓塞术,仰卧位脑室腹腔分流术,内镜下颅内血肿清除术,二、不良事件报告情况,43,医疗质量控制科,护士操作不规范,不执行手卫生,抗菌药物使用,无菌器械不合格,陪护多,未落实制度和工作流程,诊疗过程繁杂,换药室未消毒,免疫力低,吸烟史,术中操作不规范,术后换药不规范,糖尿病,多发科室,医护人员,院内环境,患者因素,无收费依据，重复使用器械,鱼骨刺图分析,（五）深度分析,三、医疗安全不良事件改进,医疗质量控制科,一、会议讨论,时间,主持,地点,主题选定,(,选择本月度科室发生的最多的或最严重的进行专项分析,),参加人员,二、会议内容,1.,现况分析,2.,改善方案,1.1,事件发生的要因分析,1.2,同期发生事件的数据分析,1.3,事件发生后影响情况分析,2.1,目标拟定,2.2,对策拟定,2.3,建议,3.,经验总结,根因,分析,与,品管圈,（五）定,期,分,析,三、医疗安全不良事件改进,医疗质量控制科,聚类,事件,重点,事件,监管,部门,典型事件,：,手术感染、有创操作（插管）感染等,（六）开展品管圈活动,三、医疗安全不良事件改进,医疗质量控制科,（七）修订制度流程,手术中,手术后,麻醉,镇静治疗,术中疑难情况处理,术中决策与管理,器官移植手术,手术标本处理,书中输血,手术物品清点,术后处理,手术记录,手术部位感染预防,意外处置,麻醉计划,麻醉知情同意书,麻醉监测,麻醉后复苏,场地设置,中深度镇静治疗,风险评估,镇静药物使用,手术前,手术申请,手术审批,术前评估,告知与知情同意,病房准备,手术室准备,原流程,三、医疗安全不良事件改进,医疗质量控制科,手术部位标记,由术者在术前,1,天进行标识,护士、家属参与,未行术前手术部位标识，不得进入手术室。,手术安全核对,“,签署手术安全核对表,”,术前评估,术后观察,标准化,（七）修订制度流程,三、医疗安全不良事件改进,48,医疗质量控制科,三、医疗安全不良事件改进,PDCA,有标准可循，进化到,SDCA,P,A,D,S,C,D,C,A,SDCA,代表意思,S,：标准,D,：执行,C,：检查,A,：改善行动,PDCA,代表意思,P,：计划,D,：执行,C,：检查,A,：改善行动,