外科护理学课程--11.1-甲状腺功能亢进.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十一章,甲状腺疾病病人,的护理,教学目标,掌握甲状腺功能亢进的护理评估、护理诊断、护理措施。,熟悉甲状腺功能亢进的临床表现、辅助检查、处理原则。,了解甲状腺的解剖生理。,概 要,提 问,甲状腺的功能,甲状腺素的主要作用,甲状腺的位置,第一讲,甲状腺的解剖生理概要,Summary of the,thyroid gland,anatomy and physiology,位 置,结 构,-,被膜,内层被膜,（固有被膜）,外层被膜,（外科被膜）,被膜间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺,结 构,-,血运,动脉,静脉,甲状腺上动脉,甲状腺下动脉,广泛吻合,甲状腺上静脉,甲状腺中静脉,甲状腺下静脉,结 构,-,神经,喉返神经,喉上神经,支配声带运动,内支（感觉支）,外支（运动支）,生理,-,功能,合成、储存和分泌甲状腺素,甲状腺素主要作用,:,参与物质代谢和能量代谢,(,产热,),促进生长发育和组织分化,第二讲,甲状腺功能亢进,Hyperthyroidism,定义,简称甲亢,由各种原因导致甲状腺素分泌调控机制紊乱,引起循环中,甲状腺素异常增多,而出现以,全身代谢亢进,为主要特征的疾病总称,.,病人展示,分 类,原发性甲亢,(Graves,病）,继发性甲亢,(Plummer,）,高功能腺瘤,最常见，,20-40,岁女性,男女之比,1,:,4,6,，甲状腺弥漫性肿大，眼球突出，又称,“,突眼性甲状腺肿,”,；,40,岁以上，结节性甲状腺肿转变而来。无眼球突出,无眼球突出，单个自主性高功能结节。,病因,以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱,Graves,病,弥漫性甲状腺肿伴甲亢,临床表现,辅助检查,治疗护理,临床表现,1,、甲状腺肿,2,、突眼,3,、甲状腺激素过多症群,符史典,.524,例原发性甲亢的手术治疗效果分析,J.,海南医学，,2003,，,14,（,11,）：,98,1,、甲状腺肿,视诊：对称性弥漫性肿大,触诊：震颤,听诊：血管杂音,是诊断本病的重要体征！,2,、突眼,眼裂增宽、眼球突出,眼睛凝视或惊恐状,瞬目减少、内聚能力差,病人展示,病人展示,3,、甲状腺激素过多症群,物质代谢改变,神经、精神症状,心血管症状,骨骼肌肉系统,血液、生殖系统,右眼睑下垂,甲亢合并重症肌无力,神经、精神系统,精神,兴奋,反射,亢进,多言多动,烦躁易怒,细速颤动,心血管系统,静息性,心动过速,心律失常,收缩压升高,舒张压降低,脉搏快而有力，,100,次,/,分以上,脉压增大，,常大于,40mmHg.,脉率增快和脉压增大是重要的临床表现，,可以作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。,骨骼肌肉系统,杵,状,指,增生性,骨膜下骨炎,胫前,粘液水肿,血液、生殖系统,白细胞减少,月经紊乱、,闭经,诊断标准,（,1,）双侧甲状腺弥漫肿大；,(2),性情急躁、容易激动；,(3),食欲亢进，体重下降；,(4),心悸；,(5),怕热多汗、乏力、失眠、手颤；,(6),眼突；,(7),血清总甲状腺素,(T4),及血清三碘甲状腺原氨酶,(T3),增高。,(8)24,小时及,131,碘率,45%,或,3,小时吸,131,碘率,30%,者。,(9),其它，少数病例出现周期性麻痹或腹泻或房颤等。,其中,(1)+(7),再加任何项可认为诊断成立。,【,基础代谢率测定,】,basal metabolic rate,BMR,是指人体在清醒、空腹、安静和无外界影响下的能量消耗率。,方法是禁食,12,小时，睡眠,8,小时后，清晨空腹，静卧时测脉率、血压，然后用下列公式计算，可供参考。,BMR=,（脉率,+,脉压）,-111,轻度甲亢：,20-30%,中度甲亢：,30-60%,重度甲亢：,60%,以上,正常值（,-10%-+10%,）,病例,女性甲亢病人,P100,次,/,分，,BP135/75(mmHg),求该患者的基础代谢率,并为其甲亢分度,.,答案,:BMR=100+(135-75)-111 =49,（）,属于中度甲亢,治疗,内科治疗,抗甲状腺药物疗效肯定、安全，很少引起持久性甲低，但疗程长（至少,-,年），复发率高（可达,46%,），可使粒细胞减少。,放射性碘治疗,在美国是甲亢的首选治疗方法，其主要副作用是治疗后早期或后期出现甲减。,外科治疗,甲亢外科治疗适应症、禁忌症的掌握、手术时机的选择、甲状腺切除量的多少常引起争论。,外科手术,甲状腺大部切除术，仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效疗法。,适应证,:,中度以上的原发性甲亢；,继发性甲亢者或高功能性腺瘤；,肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；,有恶变可能者；,药物治疗效果不佳或多次复发者。,禁忌,:,青少年、病情较轻、老年人或严重疾患。,妊娠甲亢,:,早期应手术；晚期待分娩后再手术。,手术步骤,体位 切口,切断甲状腺前肌群，显露甲状腺,处理甲状腺上极,处理甲状腺下极,处理峡部,楔状切除甲状腺,缝合皮肤，胶皮片引流,护 理,术前护理,术后护理,术前护理,一般护理,特殊护理,一般护理,1,、完善术前检查,:,颈部透视或摄片,ECG,BMR,、,T3,、,T4,喉镜检查声带,血钙、血磷测定,一般护理,2,、生活护理,:,保持安静休息,颈仰卧位适应性训练,三高饮食，忌浓茶咖啡,指导深呼吸及有效咳嗽,突眼者护理,眼部护理,配戴有色眼镜，复视者戴单侧眼罩。,经常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏。,睡觉或休息时，抬高头部。,指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。,特殊护理,术前药物准备,(,降低基础代谢率是术前准备的重要环节,),必须在内科抗甲状腺药物治疗，基础代谢率降至正常或接近正常，停服抗甲状腺药物，改服复方碘剂两周左右，使甲状腺明显缩小、变硬，便于手术操作和减少术中出血。,药物准备方法,口服复方碘液（,lugol,液）：,每日,3,次，第,1,日每次,3,滴，以后逐日递增,1,滴，直至增到每次,16,滴，维持,3,5,日后手术。,近年来，有人提倡用心得安与复方碘液作术前准备，心得安服用剂量视病情轻重而不同，为每,6,小时,1,次，每次,10,40mg,。这样术前用药可缩短准备时间。,术前准备成功的标准,药物准备,2-3,周后,:,病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加，,脉率,90,次,/,分，,BMR,20,。,腺体缩小变硬。,脉率降低，脉压正常是手术时机的重要标志。,术 后 护 理,一般措施,术后并发症的护理,康复锻炼,甲状腺手术后护理,体位和引流,:,平卧位，血压平稳后,半卧位,利于呼吸和引流。橡皮片或,引流管,24,48,小时拔出。,病情观察,:,密观呼吸、体温、脉搏、血压。观察伤口渗血情况、鼓励发音、进食有无呛咳、甲状腺危象等并发症。,保持呼吸道通畅,:,鼓励协助咳嗽、咳痰。,床旁常规置气管切开包,、氧气筒、吸痰设备、急救药品。,甲状腺手术后护理,饮食与营养,:,术后麻醉清醒即给少量温凉水，若无呛咳、误咽，可逐步给便于吞咽的微温流质饮食，以后逐步半流或软食,。,继续服用复方碘化钾或心得安。,豆奶、藕粉、牛奶、麦乳精、浓鱼汤、肉汤、蛋羹等,(,均含较高蛋白，有利于伤口愈合）。,术后并发症的护理,术后呼,吸困难,和窒息,最危急的并发症，术后,48,h,内,表现：,呼吸困难、烦躁、紫绀、窒息、颈部肿胀、切口渗血等,原因：,切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤,处理：,拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；无改善立即气管切开或气管插管，吸氧。静滴地塞米松,30mg,等,喉返神,经损伤,表现：,单侧损伤声音嘶哑；双侧损伤失音、呼吸困难、窒息、,原因：,手术操作直接损伤引起,处理：,神经营养药、理疗、禁声及短期激素治疗。暂时性损伤，一般,3-6,月可恢复；一侧永久损伤可代偿；双侧损伤应作气管切开。,喉上神,经损伤,表现：,损伤外支使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调低沉。,损伤内支进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。,原因：,结扎、切断、分离组织所引起。,处理：,针刺、理疗等可自行恢复,手足,抽搐,表现：,轻者面部或手足强直或麻木感；重者面肌和手足搐搦；严重者有喉和膈肌痉挛，可窒息而死；,血钙多降低，血磷则上升。,原因：,甲状旁腺被误切,、,挫伤或血供不足。术后,2,3,日。,处理：,限制肉类、乳品、蛋类等，补充钙剂、维生素,D,，发作时立即静注,10,葡萄糖酸钙,10,20,毫升。,甲状腺,危象,最危重的并发症，术后,12-36,h,内,表现：,高热,(T39-40),，脉快弱,(,120,次,/,分,),，烦燥、谵妄，昏迷，常有呕吐和腹泻，迅速死亡。,原因：,术前准备不充分，甲亢症状 未控制,一般处理,降温,物理、药物方法；,吸氧；,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，补充足够的营养；,其他对症处理,心衰、休克、感染等合并症。,急救措施,特殊处理,抑制释放：首次口服复方碘溶液,60,滴，以后每小时,30,滴可抑制甲状腺素释放；,抑制合成：口服他巴唑，首次,60mg,，以后每次,20mg,，一日次；或,丙基硫氧密啶,，首剂,600mg,，以后每次,200mg,，一日次；,降低周围组织对甲状腺素的反应，肌注利血平,1mg,2mg,，每,6,8,小时次，无心衰者可用心得安，每,40,80mg/6,8h,。,肾上腺皮质激素,可拮抗应激、解热，氢化考的松每日,300mg,600mg,，静脉滴注。,48,小时不见好转，换血浆或腹膜透析。,一般,36,72,小时病情开始好转，一周恢复。,出院指导,心理卫生指导,用药指导,病情观察指导,饮食指导,日常活动及睡眠指导,复查指导,如出现口周、四肢感觉异常、发麻或肢体震颤、抽搐等症状，要尽快通知医生，及时处理。,术后一段时间内如有声嘶、失音等症状可结合理疗、针灸及药物治疗，一般,3,6,个月会逐渐恢复，告之病人不要过分紧张。,病情观察指导,若病人出现言语行动缓慢、表情淡漠、记忆力下降，水肿、疲乏无力等现象，要警惕甲状腺功能减退,(,甲减,),的发生，这时应向病人做好解释工作，告诉患者大部分甲减是暂时的，应用甲状腺片替代治疗多数可以恢复正常。,一般甲亢手术后,，,应避免饮酒、吸烟、忌辛辣食物,，,还要避免暴饮暴食,致使,体重增加引起肥胖,。,如术后出现怕冷、水肿、软困等症状,，,可多吃海带、紫菜等含碘量高的食物,，,以促进甲状腺功能的恢复。,饮食指导,一般术后一个月、三个月、半年分别复查一次,FT3,、,FT4,、,TSH,、心率、血压、体重等,复查指导,主要护理知识点,术后呼吸困难和窒息 常见原因,喉返神经损伤 一侧和两侧的表现,喉上神经损伤 内支和外支的表现,手足抽搐 处理,甲状腺危象 临床表现和处理,Remember it,