子宫颈病变诊治的总结和建议.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,1,TCT,取样及宫颈病变诊治的总结和建议,2,TCT,取材及注意事项,超薄细胞检测申请单（妇科）,TCT,中英文报告模式,.doc,（一）妇科细胞学取材须知,I,取材应尽可能避开经期，取材前,24,小时不上药、不冲洗、不过性生活。,分泌物较多时，可在取材前用棉签轻轻粘去，不可用力擦。,取材应在直接观察下进行，保证宫颈刷对所取部位有一定的压力，宫颈刷的尖端放入颈管内，两边紧帖颈管的外门，以取得足够的细胞成份。,取样过程中宫颈出血明显时，应立即停止。,在一般情况下，尽量避免短期内（小于三个月）重复取材，以免出现假阴性结果。,申请单填写应尽量完全，字迹工整，尽可能提供相关的临床信息。,3,TCT,取材及注意事项,（二）妇科细胞学取材须知,1,、采样,取材时扫帚状采样器从子宫颈上采取足够量的样本。将扫帚状采样器的中央刷毛部分轻轻的深插入子宫颈的通道内，以便较短的刷毛能够完全接触到子宫颈。柔和的向前抵住采样器，并按同一个时针方向转动扫帚状采样器,5-8,周。切勿来回转动。,2,、漂洗,将扫帚状采样器推入保存液小瓶底，迫使刷毛全部散开来，共,10,次。最后，在溶液中快速地转动扫帚状采样器以进一步的将细胞样本漂洗下来,并将大的粘液团从瓶内提出。,4,TCT,取材及注意事项,3,、拧紧,拧紧瓶盖。,4,、记录,将患者的申请号贴到空白处。,将患者个人资料和病历填写在细胞学检验申请单上（病人的相关信息要尽可能全面）。,5,、存放,将样本保存瓶和检验申请表装入同一样品袋内以便送往实验室。,5,取样过程（见示意图）,取样,漂洗,拧紧瓶盖,（同一方向旋转,360,度,5-8,圈）,编号送细胞室,6,TCT,报告方式,TBS,（,The Bethesda System,）,一、无上皮内病变或恶性改变（,NILM,）：,微生物,阴道滴虫,类似,Candida,（白色念珠菌属）的霉菌群,细菌生态变化，可能患有细菌性阴道病症,类似,Actinomyces,（放线菌属）的细菌群,类似疱疹病毒所致的细胞改变,细胞改变提示,HPV,感染可能（,如果提示,HPV,感染，请做,HPV,检测，以明确诊断治疗期间随访。,）,7,TBS,（,The Bethesda System,）,反应性细胞变化，可能和下列状况有关：,发炎包括典型修复,放射治疗后,子宫内避孕器（,Intrauterine contraceptive,IUD,）,子宫切除后，发现腺细胞,阴道萎缩,在,40,岁和,40,岁以上妇女发现子宫内膜细胞,其它,8,TBS,（,The Bethesda System,）,二,.,上皮细胞异常：,鳞状细胞,：,1,、意义不明的不典型鳞状细胞（,ASC-US,）,2,、不能排除高度鳞状上皮内病变的不典型鳞状细胞（,ASC-H,）,3,、低度鳞状上皮内病变,LSIL,，包括,HPV,的细胞变化、轻度异型增生和,CIN1,4,、高度鳞状上皮内病变,HSIL,，涵盖中及高度异型增生、原位癌、,CIN2,和,CIN2,疑侵袭癌的高度鳞状上皮内病变,5,、鳞状细胞癌,9,TBS,（,The Bethesda System,）,腺细胞,：,1,、不典型腺细胞：,不典型子宫颈内膜细胞，未明示（,AGC-NOS,）,不典型子宫内膜细胞，未明示（,AGC-NOS,）,不典型腺细胞，未明示（,AGC-NOS,）,2,、疑肿瘤的不典型腺细胞：,疑肿瘤的不典型子宫颈内膜细胞,疑肿瘤的不典型腺细胞,3,、子宫颈内膜原位腺癌,4,、腺癌,5,、其它恶性肿瘤,10,宫颈刮片报告方式巴氏五级分类法,I,级 未见异型性细胞或不正常细胞。,II,级 细胞有异型性，但无恶性特征。,III,级 怀疑恶性，但证据不足。,IV,级 高度提示恶性。,V,级 肯定恶性。,11,巴氏与,TBS,的特点,项目,巴氏,TBS,制定时间,1943,1988,方式,五级分类,描述方法：,1,）标本质量,2,）总范围（分类）,3,）具体描述,癌前病变,核异质,高度鳞状上皮内病变,低度鳞状上皮内病变,特点,1,）简练,2,）表示对恶性诊断的把握程度（可疑、高疑、恶性）,描述详细（尤其良性病变）,对标本质量评估在报告中,12,宫颈上皮内病变（,CIN,）,一般认为,CIN,、,CIN,相当于轻度和中度非典型增生,CIN III,包括了重度非典型增生和原位癌,13,人乳头状瘤病毒感染（,HPV,）,HPV,可分“低危”和“高危”两组：,低危组主要是,HPV-6,、,HPV-11,型，与性病湿疣有关，较少恶变；,高危组主要是,HPV-16,、,HPV-18,，与,CIN,关系密切。,14,宫颈病变的流行病学（,1,）,宫颈病变是女性最常见的疾患之一；,宫颈癌是最严重的宫颈病变，在妇女癌瘤中的发生率仅次于乳腺癌，位居第二；,在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗，其发生率已明显下降；,在发展中国家，宫颈癌的发生率为发达国家,6,倍，并且其中,80%,的患者确诊时已是浸润癌。,15,宫颈病变的流行病学（,2,）,近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，其原因可能与人乳头瘤病毒感染（,HPV,）增加有关。因此，就某种意义上而言，宫颈癌是一种感染性疾病。,16,宫颈病变的流行病学（,3,）宫颈病变的危险因素之一,多个性伴或性伴有多个性伴；,早期性行为；,性伴有宫颈癌性伴；,曾经患有或正患有生殖道,HPV,感染；,HIV,感染者；,患有其他,STD,者；,17,宫颈病变的流行病学（,4,）宫颈病变的危险因素之二,正在接受免疫抑制剂治疗者；,吸烟、毒瘾者；,有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者；,低社会经济阶层。,18,宫颈病变的重要性（,1,）,CIN,是癌前的病变，介乎于“,病理医师眼下的病和病人的病,”之间。,CINI,、,CIN,和,CINIII,发展为癌的危险分别是,15%,、,30%,和,45%,，,CINI,或,CIN,甚至可能直接发展为浸润癌，而不经过,CINIII,（包括,CIS,）阶段。,CIN,发展为原位癌的风险为正常的,20,倍，发展为浸润癌为正常的,7,倍。,19,宫颈病变的重要性（,2,）,HPV,感染及亚临床湿疣具有的潜在恶变能力，特别是,HPVI,有明显上升趋势。,70%,的妇女在,3,年随诊中有,HPVI,。,单纯疱疹病毒,型（,Herpes Simplex Virus,，,HSH,）可使,CIN,的风险增加,2,倍、原位癌的风险增加,8,倍。,20,宫颈病变的重要性（,3,）,宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变，即在,CIN,早期浸润癌,浸润癌的连续发展过程中，通过治疗加以阻断。,21,宫颈病变的检查和确定,临床物理学检查（诊视、触诊）,细胞学（传统的宫颈抹片、,CCT,、,TCT,、,Autopap,等）,阴道镜检查,活体组织采取和病理组织学诊断,DNA,检测分析等,22,诊断,目的,宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查目的是为了发现,CIN,。,23,诊断（,1,）,宫颈,/,阴道细胞学的筛查,建议：“所有有性活动或年龄超过,18,岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学抹片检查。当连续三次或三次以上检查均获满意且正常的结果，可由医生决定对低度危险者减少检查次数”。,24,诊断（,2,）,ASC-US,和,AGC-US,的处理：,二年内每,4-6,个月重复进行一次宫颈细胞学检查，若发现问题，则应进行阴道镜检及活检，或宫颈管诊刮（,ECC,）。,亦有主张所有细胞学检查为,ASCUS,和,AGCUS,的妇女，直接接受阴道镜检查。,LSIL,、,HSIL,的处理：,进行阴道镜检。,25,诊断（,3,）,宫颈活检（,Cervical Biopsy,）,在阴道镜下进行，事先作碘试验，选择病变最重的部位取材；,病变是多象限的，主张作多点活检。,26,诊断（,4,）,颈管诊刮（,ECC,）,用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以明确病变或癌瘤是否累及颈管。,ECC,在下列情况最有意义：,AGCUS,；,细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性,27,诊断（,5,）,锥切包括传统的冷刀（,Cold Knife Conization,，,CKC,）和近年流行的环行电挖术（,Loop Electro-surgical Excisional Procedure,，,LEEP,）,锥切既是宫颈病变的诊断手段之一，也是宫颈病变的治疗方法。,28,诊断（,6,）诊断性锥切的适应症之一,细胞学检查阳性，阴道镜检阴性或不满意；,ECC,阳性或不满意；,细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能解释其原因；,病变面积较大，超过宫颈,1/2,者；,29,诊断（,7,）诊断性锥切的适应症之二,老年妇女,SCJ,在颈管内或病变延及颈管；,怀疑宫颈腺鳞癌；,宫颈活检为微小浸润癌；,怀疑或不能除外浸润癌。,30,诊断（,8,）诊断性锥切的注意事项,宫颈活检不能完全代替锥切。,宫颈锥切在年龄较大者或阴道镜观察不见的病例，应呈尖锥状；而对较年轻者或阴道镜检不能明确者应以做蘑菇状为宜。,LEEP,亦有其优点，可不使用麻醉或仅用局部浸润麻醉，操作时间短、损伤小、出血少，技术简便、费用低等。,微小浸润癌、原位癌和妊娠妇女不宜用,LEEP,。,31,诊断（,9,）,HPV,感染的检查,湿疣的主要细胞学特征：,核周空穴细胞（,Koilocytes,）；,角化不良细胞；,湿疣外底层细胞。,有条件的地方，应进行,HPV DNA,检测和分型。,32,子宫颈细胞学检查,TBS,分类,不满意涂片,阴性,ASCUS AGCUS LSIL HSIL,定期,复查,阴道镜检及组织活检,（或颈管诊刮，,HPV,检查）,二年内每,36,月复查,阴性,阳性,重复检查,33,宫颈病变的治疗（,1,）,药物,冷冻,电凝,激光,电切,手术等,34,宫颈病变的治疗（,2,）,CIN,的患者中，,65%,的病变可以自行消退；,20%,的病变持续存在，保持不变；只有,15%,的病变会进展。,对,CIN,的患者可给予物理治疗。如果病人愿意，在条件许可情况下，可以进行定期检查、严密监测。,35,宫颈病变的治疗（,4,）,CIN,应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等,这些方法各有其优缺点，但有效性无显著差异,共同缺憾是不能保留组织标本,LEEP,也可用于,CIN,的治疗,效果与物理治疗相似,能够保留组织标本作病理检查，不会漏掉一小部分未发现的宫颈原位癌或微小浸润癌,36,宫颈病变的治疗（,5,）,CIN III,有,45%,65%,可发展为,CIS,或合并存在。故应行锥切，同时可除外浸润癌。年龄较大者亦可直接行全子宫切除术。,LEEP,只适于重度非典型增生，而不宜用于原位癌。,LEEP,治疗,CIS,后复发率是,29%,，而,CKC,后复发率仅为,6%,。,37,宫颈病变的治疗（,6,）宫颈病变治疗的注意事项,依据,CIN,级别，明确诊疗原则，使治疗规范化。,根据病人的年龄、婚育状况、病变程度、范围、级别，以及随诊、技术条件等进行综合考虑，做到治疗个体化。,38,宫颈病变的治疗（,7,）宫颈病变治疗的注意事项,任何级别的,CIN,，任何手段的治疗后，均应进行细胞学随诊。,术后,3-6,个月进行第一次复查，并确定日后的随诊计划。,39,阴道镜检,组织活检,颈管诊刮,宫颈病变,细胞学,阴性,CIN I,CIN II,CIN III,重度非典型增生,原位癌,锥切或,全子宫切除,LEEP,物理治疗,（冷冻、电凝、激光）,定期复查,诊断结果,处理,