心律失常讲稿.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心律失常的急诊处理,心律失常类型,快速性心律失常,缓慢性心律失常,恶性心律失常,快速性心律失常,流行病学,快速性心律失常：指心室率,100,次,/,分的心律失常,约,2%,的急诊病人主诉有心动过速，其中窄,QRS,心动过速占,90%,以上（,AF 45%,，,PSVT 35%,，,AFL 8%,），宽,QRS,心动过速约占,10%,，其中超过半数以上为,VT,治疗目标,建立快速诊断和处理的流程,达到稳定病人，尽快结束,“,急诊时期,”,所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成,12,导联心电图和长条记录,建立静脉通道，完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和血常规,心动过速的诊断处理流程,评估病情：病人的状况是否稳定？有无严重的症状或体征？症状和体征是否由心动过速引起,不稳定患者的处理：有严重的体征或症状，确定快速心率为体征或症状的原因，发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于,150bpm,稳定患者的处理：没有严重的体征或症状，首先确定心动过速属于哪一种,心动过速的诊断处理流程（见表,),临床上常见心律失常,室上性快速心律失常 阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤,室性心律失常 阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等,宽,QRS,心动过速,特殊临床情况下快速心律失常,心律失常治疗原则,原发疾病和诱因的治疗,终止心律失常,：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止,改善血流动力学状态,：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,室上性心律失常的处理,窦速,治疗病因及去除诱因,首选,受体阻滞剂，次选钙离子拮抗剂,房早,无器质性心脏病不需治疗，症状明显,阻滞剂，诱发,SVT,、,Af,予以治疗。,房 速,分为自律性、折返性和紊乱性房性过速,自律性房性心动过速,病因：严重器质性心脏病和洋地黄中毒,自律性房性心动过速,心电图：,P,波形态与窦性不同,心房率通常为,150-200,次,/,分,发作开始时可有心率逐渐加速（温醒现象）,P,波之间 的等电位线存在,可伴有房室传导阻滞,自律性房性心动过速,治疗：,如心室率快（,140,次,/,分），由洋地黄中毒所致，或有血流动力学障碍时要紧急处理。,洋地黄中毒引起者：,停用洋地黄；,如血清钾不高，口服或静脉补钾,已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等,非洋地黄中毒者：,应用洋地黄、,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂,不能转为窦性心律，可用,IA,、,IC,或,III,类药。,折返性房性心动过速,病因：,常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。,心电图：,与自律性房速相似，但电刺激能诱发和终止心动速,治疗：,同阵发性室上性心动过速。,紊乱性房速,3,种或以上形态不同的,P,波，,PR,间期各不相同,心房率,100-150,次,/,分；,部分,P,波不下传致心室率不规则。,紊乱性房性心动过速：,病因,多见,COPD,和充血性心衰的老年人,亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人,治 疗：,原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。,抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮,房速治疗原则,治疗基础病，去除病因,治疗目的：终止,AT,或控制心室率,静注西地兰、,阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓,电复律,口服首选：,阻滞剂、异搏定、地尔硫卓,心衰首选：胺碘酮,室上性心动过速治疗,频率在,160220,次,/min,，节律规则,QRS,波群大多保持窦性心律时形态,ST,段压低和,T,波倒置常见，心动过速发作时,P,波有时无法辨认,终止急性期发作,刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，,Valsalva,动作,腺苷与钙通道阻滞剂,洋地黄与,阻滞剂,IA,、,IC,、,III,类抗心律失常药,升压药：低血压患者,药物不能终止时可考虑食管心房调搏,直流电复律：有血流动力学障碍,预防复发,首选射频消融,口服普罗帕酮,洋地黄、长效钙通道阻滞剂或,受体阻断剂,阵发性房扑,P,波消失，代之以房扑波（,F,波）,房率为,250350,次,/min,。房室比例大多为,2,：,1,或,4,：,1,QRS,波群形态多与窦性心律的相似，有时可见差异性心室内传导,治疗原则,原发病的治疗；,最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律,药物：洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、,阻滞剂可减慢房扑的心室率,胺碘酮或普罗帕酮可能转复房扑为窦性心律,阵发性快室率房颤,P,波消失，代之以颤动波（,f,波）,心室律绝对不规则心室率在,100180,次,/min,之间,QRS,波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现,QRS,波群畸形,急性房颤：,处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律,明显血流动力学障碍,：,同步直流电复律。,无血流动力学障碍,减慢心室率，随后复律,减慢心室率药物：洋地黄、,阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等,复律：可同步电复律或药物（,IA,、,IC,、,III,）,慢性房颤：阵发性、持续性、永久性,原 则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞,阵发性,Af,：同急性房颤,持续性,Af,：争取复律,(,根据,Af,持续时间、心房大小等,),，预防复发,复律：可同步电复律或药物（,IA,、,IC,、,III,类）,若考虑药物治疗时,心功能正常者试用静脉药物转复：胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔,心功能受损者只能选择胺碘酮,目前新开发的,类药物许多有转复房颤的作用，如多非利特、替他沙米、伊步利特、等,永久性,Af,：,控制心室率、预防栓塞,控制心室率,:,地高辛、,阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米,预防栓塞并发症,预防栓塞,有栓塞的高危因素,:(,有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等,),，长期抗凝，口服华法林，,INR:2.0-3.0,无栓塞的高危因素：阿斯匹林,0.3/,日,复律时抗凝：,复律前华法令,3,周，持续至复律后,4,周，如需紧急复律，可用肝素抗凝。,预防栓塞,90,年代末欧美心脏病学会建议：,65,岁持续性非瓣膜病,Af,无高危因素,阿司匹林,1,个高危因素,华法令,65-75,岁,无高危因素,华法令或阿司匹林,有高危因素,华法令,75,岁,一律华法令，不能耐受者用阿司匹林,血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复。,控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。,预激伴房颤,/,房扑一般应立即电转复。,室性心律失常,室性心律失常的流行病学,心脑血管病成为中国人健康的头号杀手，每年死于心血管病人数约,300,万，占总死亡人数,40%.,心血管病死亡患者中,40%-50%,表现为猝死,有中度心功能不全的患者心源性猝死（,SCD,）发生率高达,60%-80%,美国每年,SCD,的发生率为,20,万,-45,万，在西方国家由,CHD,引起,SCD,占,80%,。中国估计每年,SCA,发病人数大于,100,万，,SCD,发病率,54.4,万,/,年,.,心脏性猝死,(,症状发作后,1,小时内死亡,),发作时,75%-80%,心律失常是室颤,.15-20%,由缓慢心律失常引起,.,恶性心律失常是猝死的重要原因,一经发现须立即及时处理,.,室性心律失常的处理,室性期前收缩,有器质性心脏病基础的室速,无器质性心脏病基础的室速,某些特殊类型的室速,病 因,：,各种器质性心脏病患者，特别是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等,临床表现,：,因发作时心室率、持续时间、原有心脏病变而各不相同,非持续性室速,：常无症状,持续性室速：,低血压、晕厥、心绞 疼,室 速,QRS,波群增宽（超过,0.12s,）,心室率大多在,150200,次,/min,，节律可略不规则，窦性心律可继续独立存在，形成房室分离,心室夺获（,CB,）、室性融合波（,FB,）,室扑、,室颤,室扑：呈正弦图形，波幅大而规则，频率,150-300,次,/,分,室颤：,P,波和,QRS,、,ST,、,T,波群均消失，代之以大锯齿样或大小不一、无规则的颤动波,治疗原则,非持续性室速：,如无症状及晕厥，不需进行特别治疗,持续性室速：,无论有无器质性心脏病，均应治疗,无器质性心脏病,进行危险分层,频发室早：多形、成对、成串室早、,R-onT,、极短连律间期,预后良好，不作常规治疗,镇静剂：小剂量,阻滞剂，短期,Ib,、,Ic,类药,治疗目的：缓解症状，不是室早数目明显减少,有器质性心脏病,非持续性和持续性室速均治疗,伴有器质性心脏病的室早,多形、成对、成串,+EF,预后差,根据病史、心功、室早复杂程度分层,首先治疗原发病，控制促发因素,阻滞剂首选,关于急诊治疗目标,室速治疗：终止发作、预防复发,(,一,),终止急性发作：,药物：利多卡因、胺碘酮,电复律：同步电复律,非同步电复律 药物无效或病人出现明显血流动力学障碍。,洋地黄中毒所致室速,:,不宜用电复律，可用苯妥因钠、利多卡因,特发性室速：可选用维拉帕米或,阻滞剂静脉注射,要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能 让发作时间延长造成血流动力学恶化,终止发作可用药物，但最有效方法是电除颤,关于急诊治疗目标,（二）预防复发,寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺血、低血压、低血钾、心衰。,ICD,适应证,排除急性心梗、电解质紊乱,药物等可造成一过性因素,lCASH,和,AVID,试验结果,ICD,明显降低总死亡率和心律失常猝死，疗效明显优于胺碘酮等药物,无条件安置,ICD,首选胺碘酮，次选,阻滞剂,血流动力学稳定的宽,QRS,心动过速,首先需要明确诊断：病史、,12,导联心电图、食管心电图,若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷,在无法明确诊断时可经验性使用胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮,血流动力学稳定的单形室速,可首先进行药物治疗,应用的药物为静脉胺碘酮和,-,阻滞剂,利多卡因终止室速相对疗效不好,有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮,可以使用电转复,多形性室速：扭转型室速,QT,延长综合征,是较为严重的一种室性心律失常,发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的,QRS,波群围绕基线不断扭转,频率,200-250,次,/,分,QT,间期超过,0.5,秒,U,波显著,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,血流动力学不稳定者应按室颤处理,血流动力学稳定者应鉴别有无,QT,延长,伴,QT,延长的扭转性室速,伴,QT,延长的扭转性室速 ：先天性 后天获得,先天性,基因异常,避免使用长,QT,药物,阻滞,-,能耐受的最大剂量,心脏起搏,ICD,左侧第,4,、,5,交感,N,结切除,伴,QT,延长的扭转性室速,后天获得,低钾、低镁、药物,停止使用可致,QT,延长的药物,纠正电解质紊乱,静脉注射镁剂,临时起搏,异丙肾上腺素,利多卡因,不伴,QT,延长的多形性室速,室颤,/,无脉搏的室速,：,首先进行除颤,不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）,抗心律失常药首选胺碘酮,利多卡因和镁剂也可使用,急诊室性心律失常的治疗,药物治疗,非药物治疗,急诊抗室性心律失常的药物选择,利多卡因,胺碘酮,B,受体阻滞剂,急诊抗室性心律失常的药物选择,利多卡因,质疑,:,认为在终止心动过速方面疗效相对不好,短期大量 应用出现副作用大,荟萃分析更有增加急性心梗事件发生率报道,目前国际心肺复苏指南中,利多卡因仍然是可以选择的药物,但其地位有所下降,急诊抗室性心律失常的药物选择,胺碘酮,评价,:,能有效控制恶性心律失常发作,减少心律失常死亡和总死亡率,静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常治疗,特别是伴有心急缺血和心功能不全者,急诊抗室性心律失常的药物选择,胺碘酮适应症,主要用于反复发作的持续性室速或室颤,电除颤无效情况可用胺碘酮增强除颤效果,300mg,（,V,）,不论那种心律失常若有心功能不全,胺碘酮为首选,室性心律急诊抗失常的药物选择,B,受体阻滞剂,能减少猝死，改善心功能，改善心肌缺血，减少心衰病人总死亡率,在已使用胺碘酮病人，联合应用,B,受体阻滞剂呼声更高,B,受体阻滞剂是安全有效的抗心律失常药，是治疗心律失常主要的药物,非药物抗心律失常,埋藏式体内除颤器（,ICD,）,自动体外除颤器（,AED,）,佩带式自动除颤器,导管消融治疗,外科手术,血运重建治疗,非药物抗心律失常,AED,室颤发生几分钟内，,AED,可挽救患者生命,FDA,已批准柜台销售,AED,新指南建议除公共场所外，对具有高风险心脏骤停患者考虑家中放置,AED.(80%,室颤发生在家中,),非药物抗心律失常,佩带式自动除颤器,可连续监测心律并识别室颤自动放电,FAD,批准应用心脏移植和,ICD,电极,感染时取出,ICD,过渡治疗,非药物抗心律失常,导管消融术,91,年引入我国,是治疗恶性室性心律失常最有前景的治疗手段,对于已植入,ICD,患者,如出现室速频发导致,ICD,频繁放电,通过程控,ICD,参数或药物治疗无效,导管消融作为二线治疗手段,特发性室速消融成功率超过,95%,但器质性心脏病,ICD,作为一线治疗,血流动力学不稳定的室速或室颤射频消融,仍须进一步研究,非药物抗心律失常,外科手术,通过手术方法切除导致室性心律失常病灶或发病基质通常被认为是最后一线治疗,不能耐受,B,受体阻滞剂,ICD+B,受体阻滞剂仍频繁晕厥和心脏骤停发生的高危长,QT,综合症患者,可考虑左侧颈交感神经节切除术,非药物抗心律失常,血运重建,对于,CHD,患者行血运重建治疗能否降低室性心律失常发生率,尚缺乏对照研究结果,目前研究显示,:,对于,AMI,后室速患者,血运重建并不能减少室速发生,已有严重心功能障碍患者,血运重建并不能减少心脏骤停发生,非药物抗心律失常,室性心律失常无有效的防治措施,也无理想药物,治疗应从病因着手,改善心肌重构,降低交感活性,B,受体阻滞剂为常规用药,目前有循证依据的有利于室速,/,室颤防治仅为胺碘酮,ICD+B,受体阻滞剂,必要时配合胺碘酮是目前室速,/,室颤猝死防治的最佳措施,终止 室速,/,室颤有限的药物,:,胺碘酮为首选、利多卡因还可以用、心律平应限制使用,.,恶性心律失常的处理,恶性心律失常,定义,:,是一类可引起患者严重血流动力学异常并导致患者心脏性猝死的室性心律失常,常见恶性心律失常的类型,持续性室速、室颤最常见,QT,综合征伴发的多形性室速,QT,间期正常伴极短联律间期的多形性室速,Brugada,综合征,特发性室颤,1998,年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常,频率在,230,次,/,分以上的单形室速,心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速,室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰,多形性室速，发作时伴有晕厥,特发性室扑或室颤,恶性心律失常的治疗对策,积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素,尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态,积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发,室速和室颤发作时的干预对策（,1,）,血流动力学不稳定,直流电复律,血流动力学稳定,首选静脉应用胺碘酮,首剂负荷量：,3mg/kg,（,10min,）,无效,-,10min,后,-,1.5-3.0mg/kg,（总量,9mg/k g,）,有效,1.01.5mg/min,6 12h,，,0.50.75mg/min,维持维持，时间：,4 5d,室速和室颤发作时的干预对策（,2,）,恶性室性心律失常发作时的二线药物,普鲁卡因胺、溴苄胺（国内应用经验很少）,国内常用药物,利多卡因 （冲击量,50,100mg,，继以,1,4mg/min,静滴）,抗心动过速起搏（操作不当易致室颤）,注意纠正电解质（特别是低血钾、低血鎂）和代谢紊乱,恶性心律失常的一级预防,心脏性猝死的危险分层,目前无,“,金标准,”,通常联合使用,Holter,、,LVEF,、,QT,离散度及,T,波交替等指标综合判断,I,类,AAD,不改善患者预后，对,LVEF,降低的,MI,患者还有潜在危险（,CAST,试验）,目前首选药物：,阻滞剂、胺碘酮,恶性心律失常的二级预防,主要针对恶性室性心律失常心脏性猝死复苏后的存活患者,ICD,对心脏性猝死的预防效果已被公认,目前的趋势：,ICD+AAD,（胺碘酮最为常用）,胺碘酮和,阻滞剂合用降低死亡率的效果优于单用（,EMIAT,试验、,CAMIAT,试验）,伴极短联律间期的多形性室速的处理,通常无明确诱发因素，反复发作多形性室速或,TdP,常由短联律间期（,300ms,）的室早触发,基础心律中,T,波、,U,波形态及,QT,间期均正常,通常电刺激不能诱发室速,多数无器质性心脏病证据,静注异搏定多能终止发作，且口服预防发作有效,其他药物：可试用静脉胺碘酮或与利多卡因联合,病情稳定后宜置入,ICD,Brugada,综合征的处理,特异性右胸导联（,V1-3,）,ST,段抬高，伴或不伴,RBBB,部分有家族史患者的基础心电图可以正常，但在静脉注射,Ajmaline,、氟卡尼或普鲁卡因胺后出现特征性心电图改变,心脏结构正常，致命性快速室性心律失常反复发作倾向,Brugada,综合征的处理,目前尚未发现,AAD,能够有效预防,Brugada,综合征室颤事件的发生,置入,ICD,是目前预防猝死的惟一有效措施,存在可诱导的室速,/,室颤，考虑置入,ICD,有恶性心律失常家族史的无症状患者，无论电生理检查结果如何亦应考虑置入,特发性室颤的处理,通常以心脏骤停为首发表现，猝死率高,基础心电图无异常,发作常缺乏明显诱因,起始为室早伴极短联律间期的多形性室速，并很快蜕变成室颤,AAD,效果差，,ICD,是目前最佳对策,最近（,ESC 2001,）,Haissagueree,等报道通过经导管消融的方法可治愈这一类型的室颤,特发性室颤的处理,ICD,在恶性心律失常中的应用,特发性室颤的处理,ICD,抗心动过速起搏终止室速,80 cc,Medtronic,公司生产的,ICD(1989-1997),209 cc,心外膜电极,经静脉电极,且更有效,全在胸部且简单,ICD,与,AAD,的对比：,AVID,试验,总体生存比率,ICD,组,AAD,组,总计,1016,例室颤复苏成功或室速患者，,LVEF,均,40%,多中心自动除颤器植入试验,-MADIT,患者入选标准：透壁性心梗后,3,星期以上；有证实的非持续性室速；左室,EF0.35,；心功能,级（,NYHA),；心电生理检查时用了普鲁卡因酰胺，仍可诱发持续性室速。,试验终点：全因死亡率,随机分组：习用药物治疗组,101,名患者，,ICD,治疗组,95,名患者,随访时间：平均,32,个月,MADIT,试 验 结 果,药物治疗组,ICD,治疗组,患者数,101 95,死亡患者数,39 15,死亡数,39%16%,ICD,治疗组与习用药治疗组相比，总死亡率降低了,54%,1998,年,ACC,AHA,的,ICD,治疗适应证指南,I,类适应证,(,意见统一的必需的适应证,),非一过性或可逆原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停,自发的持续性室速,原因不明的晕厥,在电生理检查时能诱发有血液动力学显著临床表现的持续性室速或室颤,而药物治疗无效、不能耐受或不可取,伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速,在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速,而不能被一类抗心律失常药物所抑制,1998,年,ACC,AHA,的,ICD,治疗适应证指南,II,类适应证,(,需要的适应证,但尚有不同意见,),-IIa,类：多数意见认为必需,-IIb,类：不同意见同时存在,有以下,5,条,(1),推测心脏骤停是由于室颤所致,而由于身体的其它原因不能进行心电生理检查,(2),在等候心脏移植时,有归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状,(3),诸如长,QT,综合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遗传性疾病,(4),伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速,在心电生理检查时可诱发持续性室速或室颤,(5),病因未确定的晕劂反复发作,伴有心室功能障碍和心电生理检查诱发出室性心律失常,而排除了其它可引起晕胶的原因,1998,年,ACC,AHA,的,ICD,治疗适应证指南,III,类,(,非适应证或禁忌证,),-,原因不明的晕厥,没有可诱发的室性快速心律失常,-,无休止的室速或室颤,-,室速或室颤,其起源处可被外科手术或导管射频消融所消除,例如伴随预激综合征的房性心律失常、右心室流出道室速、特发性左室室速或分支性室速,-,由于一过性或可逆性病症,(,例如急性心肌梗塞、电解质平衡紊乱、药物、创伤,),所致的室性快速心律失常,-,明显的精神性疾病,可能被器械植入术加重,或是不能进行系统的随访,-,预期生存,6,个月终末性疾病,-,有左室功能障碍和,QRS,时限延长,而无自发的或可诱发的持续性或非持续性室速的,准备进行紧急冠状动脉旁路手术的冠心病患者,严重的缓慢性心律失常,房室传导阻滞,病态窦房结综合征,严重的缓慢型心律失常,临床特点,病人血流动力学产生明显影响，感头晕、乏力、胸闷、心悸、黑蒙，可能发生阿斯综合征，甚至猝死。,度及,度房室传导阻滞听诊有心音和脉搏脱落,或心率缓慢,30-40,次,/min,第一心音强弱不等,偶闻大炮音。,有急性窦房结功能不全、窦房阻滞、,度,型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞及,度房室传导阻滞,心电图特点,1,房室传导阻滞,Morbiz I,型,Morbiz II,型,高度房室传导阻滞,严重的缓慢型心律失常,P,波规律地出现,P-R,间期随着每一心动周期依次呈进行性延长,直至,P,波不能传人心室,发生室性漏搏。在漏搏后的第一次搏动,P-R,间期又行缩短,以后又重复上述表现,周而复始现象,称为,“,文氏现象,”,。,在规律窦性心律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性,P-P,的倍数；呈,3,:,2,、,4,:,3,传导阻滞,房室比例超过,3:1,以上,称高度房室传导阻滞。,连续出现两次或两次以上,QRS,波群脱漏者称之,例,3,:,1,、,4,:,1,房室传导阻滞,严重的缓慢型心律失常,心电图特点,度房室传导阻滞完全性房室传导阻滞,较正常,P-P,间期显著长,间期内无,P,波发生或,P-QRS,均不出现，长的,P-P,间期与基本的窦性,P-P,间期无倍数关系，其与窦性静止较难鉴别,.,P,波与,QRS,波无固定关系，,P-P,间期相等，房率高于室率，,QRS,波群形态取决于起搏点部位，频率,20-40,次,/min,。,心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，即为房颤合并,度房室传导阻滞,度窦房阻滞,III,度型房室传导阻滞,III,度型房室传导阻滞,房室传导阻滞治疗,病因治疗,I,度,AVB,和,度,I,型,AVB,心室率不慢者，不需治疗。,度,型,AVB,和,度,AVB,：心室慢者，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。,如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗。,严重的缓慢型心律失常,1,药物治疗,异丙肾,阿托品,糖皮质激素,碱性药物（碳酸氢钠或乳酸钠）,2,心脏起搏器治疗,1-4g/min,静滴，使心室率维持,60,次,/min,左右，适用于任何部位房室传导阻滞,.,有较强心脏兴奋，增加心肌耗氧量，引起快速型心律失常，心绞痛、急性心梗或心衰慎用或禁用。,1-2mg,加入,250-500ml,液体静滴 也可,0.5-1mg,ih,或,iv,。,迷走神经张力过高心动过缓及各种,原因引起房室传导阻滞。,口干、皮肤潮红、排尿困难等，前,列腺肥大老人慎用，青光眼禁用。,地塞米松,10-20mg,静滴,急性窦房结功能不全或,急性房室传导阻滞，有,利于病变恢复。,有改善心肌细胞应激性、促进传导、增强心肌细胞对拟交感药物反应作用,适用高血钾或伴酸中毒,。,急性窦房结功能不全、,度,型、,度房室传导阻滞伴晕厥或心源性休克者，及时给予临时人工心脏起搏。,经药物治疗无效各种严重缓慢型心律失常应考虑植如永久性起搏器治疗。,严重的缓慢型心律失常,病态窦房结综合征,简称病窦综合征，由窦房结及周围组织病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。,病态窦房结综合征,心电图表现,：,持续而显著的窦性心动过缓（,20%,，房颤在心衰中脑猝中,16%/,年，需 抗凝治疗,心衰室性心律失常的治疗,无症状室速,不用药,室颤、血流动力学不稳的室速,电复律,血流动力学稳定的室速，首选胺碘酮，次选利多卡因，无效者,电复律,室速药物治疗：胺碘酮、,阻滞剂,ICD,心源性猝死的抗心律失常治疗,心脏性猝死是最常见、最凶险的死因,心脏性猝死,:,突然发生的因心脏原因的死亡,快,:,症状发生后,1,小时内,自然的,出乎意料,心脏性猝死,心脏性猝死,处理快速室性心律失常,-,电复律,心动过缓,-,临时起搏，,心肺复苏,+,抗心律失常,首选胺碘酮,300mg,静滴,处理诱因,ICD,、永久起搏器,谢谢！,