房颤抗凝治疗指南解读.pptx

房颤抗凝治疗指南解读_图文.ppt,Wolf et al.1991,房颤是卒中强烈的独立危险原因,P0.001,卒中发生率（）,疾病,风险率(与无疾病个体相比),房颤,4.8,心衰,4.3,高血压,3.4,冠心病,2.4,抗心律失常药,室率控制,抗凝治疗,基础疾病的治疗“上游治疗”,消融,转复,阵发,无症状,持续,长期持续,永久,AF,抗凝治疗是房颤患者卒中防止的关键方略,抗凝治疗,Camm AJ et al.Eur Heart J,全球不一样地区高危房颤患者接受抗凝治疗状况-ESC,引自8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的成果公布,既往有房颤病史，CHADS2 2者予以OAC的比例,*P 0.005 vs.北美,*,*,*,*,*,全球不一样地区抗凝药物使用达标率-ESC,引自8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的成果公布,基于三个近来的INR控制状况(%),P 0.005 vs.北美,*,*,*,*,*,*,20%,0%,最新居颤管理指南,ESC心房颤动指南,美国胸科医师协会 ACCP 9,英国 NICE心房颤动指南,加拿大心房颤动指南,心房颤动导管和外科消融专家共识,心房颤动抗凝治疗中国专家共识,卒中风险评估,出血风险评估,抗凝方略和选择,不一样抗凝药物评价,抗凝药物的监测,特殊患者的抗凝治疗,目 录,ESC 房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险,(b)基于危险因素的CHA,2,-DS,2,-VASc评分,危险因素,评分,心力衰竭/左心室功能不全,1,高血压,1,年龄75岁,2,糖尿病,1,卒中/一过性脑缺血发作/血栓栓塞,2,血管疾病,a,1,年龄6574岁,1,性别因素(如女性),1,最多得分,9,卒中、TIA或系统性栓塞，以及年龄超过75岁被认为是重要危险原因，其他则为与临床有关的非重要危险原因,Camm AJ et al.Eur Heart J,CHA,2,-DS,2,-VASc评分,患者,(n=73538),1年随访中的卒中与血栓血栓事件发生率(%),9,46,23.64,8,285,22.38,7,1420,21.50,6,4244,19.74,5,8942,15.26,4,13887,9.27,3,17371,5.92,2,12771,3.71,1,8023,2.01,0,6369,0.78,Olesen JB,et al.BMJ.;342:d124.,CHA,2,DS,2,-VASc评分和卒中风险的关联性,CHA,2,DS,2,-VASc评分系统可用于优化CHADS,2,得分为01分患者的卒中危险分层,无卒中/血栓栓塞的患者比例,自出院起的天数,在CHADS2=0的患者中，c记录量为0.537(0.5390.608)；当包括,CHA2DS2-VASc时，该记录量增长至,0.641(0.6100.671)。,Olesen et al Thromb Haemost.Jun;107(6):1172-9,美国ACCP 9、加拿大房颤指南以及房颤抗凝治疗中国专家共识仍然继续推荐CHADS2评分,简朴实用,适合发现真正的高危患者,心房颤动抗凝治疗中国专家共识,VanWalraven C,et al.Arch Intern Med;163:936.,Nieuwlaat R,et al.Eur Heart J.Dec;27(24):3018-26.,CHADS,2,评分,分数,罹患率(%),充血性心力衰竭,1,32,高血压,1,65,年龄75岁,1,28,糖尿病,1,18,中风或TIA,2,10,CHADS2评分的长处,风险,分数,罹患率(%),中高危险,2,50-60,低危险,0-1,40-50,CHADS,2,评分适合发现真正的高危患者,卒中风险评估,出血风险评估,抗凝方略和选择,不一样抗凝药物评价,抗凝药物的监测,特殊患者的抗凝治疗,目 录,口服抗凝药HAS-BLED出血评分,H 高血压（1分）,A 肝功能和肾功能异常（各1分）,S 卒中史（1分）,B 出血史或者出血倾向（1分）,L INR值波动大（1分）,E 老年（年龄65岁）（1分）,D 药物和酗酒（各1分）,评分为0 2分者属于出血低风险患者，评分3分时提醒患者出血风险增高。,ESC 房颤指南对出血风险的推荐意见,推荐,推荐级别,证据水平,抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险,I,A,HAS-BLED3分为出血高危患者，应谨慎使用抗栓药物，且需定期评估其出血风险,IIa,A,HAS-BLED评分有助于用于鉴别可逆的危险因素,(如未控制的高血压，INR 不稳定等)以及合并用药(如NSAIDs,ASA等),IIa,B,HAS-BLED评分并不能是抗凝治疗的禁忌症,IIa,B,抗血小板治疗(包括阿司匹林单药治疗)和口服抗凝药的出血风险接近,IIa,B,Camm AJ et al.Eur Heart J,房颤患者出血风险评估的原则,1.Pisters R,et al.Chest;138:10931100.,2.Gage BF,et al.Am Heart J;151:713719.,3.Fang MC,et al.J Am Coll Cardiol;58:395401.,1,2,3,HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精),1,ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险原因)3,HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能减少，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传原因，跌倒风险过高，以及卒中2,HAS-BLED评分是唯一对颅内出血具有明显预测意义的评分原则(c-index；0.75；p=0.03),根据Cox回归分析和ROC分析，ATRIA评分3分和任何临床有关出血均不具有明显有关性。,和其他评分原则相比，HAS-BLED评分和出血事件或大出血事件具有更强的预测性,Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol.Aug 28;60(9):861-7.,HAS-BLED评分得到所有更新指南的推荐,和ATRIA评分相比，具有更强的预测性；,和其他评分原则相比，HAS-BLED评分包括,可以进行积极管理以减少出血风险的危险原因,和出血以及大出血/颅内出血事件具有,更强的临床有关性,其有效性在多项独立的队列研究中得到证明,ROLDAN V,et al.CHEST,Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol,卒中风险评估,出血风险评估,抗凝方略和选择,不一样抗凝药物评价,抗凝药物的监测,特殊患者的抗凝治疗,目 录,ESC 房颤指南：几乎所有患者均需抗凝治疗,推荐,推荐级别,证据水平,所有房颤患者均需进行抗凝治疗，除患者为低危(如年龄65岁及孤立性房颤)或伴有禁忌症(包括男性和女性患者),I,A,应基于患者的卒中/血栓栓塞，以及出血的绝对风险制定治疗决策,I,A,非瓣膜性房颤患者推荐采用CHA,2,DS,2,-VASc评分评估卒中风险,I,A,Camm AJ et al.Eur Heart J,ESC 房颤指南：应用抗凝治疗的原则,推荐,推荐级别,证据水平,CHA2DS2VASc=0(年龄65 岁和孤立性房颤)患者，如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗,I,A,CHA2DS2VASc=1的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班等,a,A,CHA2DS2VASc2 的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班等,I,A,当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗,IIa,B,Camm AJ et al.Eur Heart J,Camm AJ et al.Eur Heart J,ESC 房颤指南：抗凝药物的选择,65岁、,血管疾病和女性等额外风险原因会增长卒中风险,Canadian Journal of Cardiology 28()125136,心房颤动抗凝治疗中国专家共识,在常规监测INR的状况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经,通过多种临床试验证明，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷,卒中风险评估,出血风险评估,抗凝方略和选择,不一样抗凝药物评价,抗凝药物的监测,特殊患者的抗凝治疗,目 录,目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中防止可减少全因或心血管死亡率。,抗血小板药物(包括阿司匹林单药治疗)和口服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险靠近，尤其是对老年患者更是如此。,ESC 房颤指南:,阿司匹林应用支持证据有限,ESC 房颤指南对抗血小板药物的推荐意见,推荐意见,推荐类别,证据级别,当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用75100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，或仅服用75325 mg阿司匹林(疗效略低)。,IIa,B,Camm AJ et al.Eur Heart J,Leif Friberg,et al.Circulation.;125:2298-2307.,瑞典房颤队列研究：几乎所有房颤患者，,不服用抗凝药物出现缺血性卒中的风险远高于服用抗凝药物的出血风险,Leif Friberg,et al.Circulation.;125:2298-2307.,该研究为瑞典住院患者的注册研究，共纳入182678例房颤患者,图为根据CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分计算的卒中和出血风险不一样组合下口服抗凝药患者的生存率,口服抗凝药,不服用口服抗凝药,生存获益,口服抗凝药,不服用口服抗凝药,生存获益,口服抗凝药,不服用口服抗凝药,生存获益,口服抗凝药,不服用口服抗凝药,生存获益,颅内出血风险,CHA,2,DS,2,-VAS,C,0-2分,CHA,2,DS,2,-VAS,C,3分,HAS-BLED 0-2分,HAS-BLED 3分,栓塞性卒中,推荐意见,推荐类别,证据级别,CHA,2,DS,2,VASc 2:VKA或NOACs,I,A,CHA,2,DS,2,VASc=1:VKA或NOACs,(除根据性别计算评分为1分的女性),IIa,A,在华法林剂量调整用药INR不稳定或相关不良反应，或不能接受INR监测时推荐应用NOACs,I,B,根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选择NOAC而非华法林,IIa,A,Camm AJ et al.Eur Heart J,ESC 房颤指南对新型抗凝药的推荐:,根据净临床获益，所有新型抗凝药均优先于华法林,ESC房颤指南：,新型抗凝药并无优劣之分,需使用口服抗凝药物时，优先推荐新型抗凝药；但由于目前没有不一样新型抗凝药头对头的研究，故对于新型抗凝药，并没有充足的证据表明一种药物明显优于另一种。,ESC 房颤指南对新型抗凝药的推荐：,所有新型抗凝药均被推荐用于卒中风险评分CHA2DS2-VASc2的非瓣膜性房颤患者，且优先于华法林,推荐意见,推荐级别,证据水平,利伐沙班优先选择 20 mg od,利伐沙班15 mg od用于,:,HAS-BLED 3,中度肾功能不全:CrCl 30-49 mL/min,I,IIa,A,C,达比加群优先选择150 mg bid,达比加群110mg bid 用于:,80岁的老年患者,联合应用相互作用的药物如维拉帕米,HAS-BLED3,中度肾功能不全:CrCl 30-49 mL/min,I,IIa,A,B,所有新型抗凝药均不推荐用于严重肾功能不全的患者(CrCl30 mL/min),III,A,所有服用新型抗凝药的患者均需每年评估其肾功能(CrCl);中度肾功能不全的患者应更为频繁,II,B,Camm AJ et al.Eur Heart J,卒中风险评估,出血风险评估,抗凝方略和选择,不一样抗凝药物评价,抗凝药物的监测,特殊患者的抗凝治疗,目 录,美国ACCP 9：INR的监测频率,2012年,2008年,对于接受VKA治疗且INR持续稳定的患者，建议12周以上监测一次，而不是每4周一次(Grade 2B),2.3.2.对于接受稳定剂量口服抗凝剂的患者，建议不超过4周间隔监测一次(Grade 2C),Holbrook A.Chest;141(2 suppl):e152S-84S.,Ansell J.Chest;133（6 suppl）:160S-198S.,指南或共识,剂量监测,心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012,应用华法林治疗初期，至少应每3-5日检测一次 INR。当INR达到目标值、华法林剂量相对固定后，每4周检测一次即可,中国专家共识提议剂量稳定后每月或4周监测1次,1.新型抗凝药如达比加群和Xa因子抑制剂，出血风险不显著，且为固定剂量，半衰期短，不需要常规监测。,2.但某些情形下仍需评估凝血功能，如急诊、极低体重或肥胖患者、儿科患者、肝肾功能不佳的患者、出现出血或血栓并发症的患者、外科干预前等。,3.传统出凝血指标如PT/INR和aPTT可能并不完全适合。,新型抗凝药抗凝活性的监测,Thromb Haemost;103:34-39.,利伐沙班,对PT/INR的影响为一过性，且随用药时间改变,对aPTT影响不如PT明显，且不同试剂影响试验结果,达比加群,aPTT可监测其抗凝活性，但二者并非线性关系。,PT相对不敏感,新型抗凝药抗凝活性的监测,Thromb Haemost;103:34-39.,卒中风险评估,出血风险评估,抗凝方略和选择,不一样抗凝药物评价,抗凝药物的监测,特殊患者的抗凝治疗,目 录,ESC 房颤指南有关,心脏电复律的推荐意见,推荐意见,推荐级别,证据水平,对于发病持续48小时、或持续时间不明确的房颤患者而，无论采取何种方式进行复律，均推荐在复律前至少3周和复律后4周进行OAC治疗,I,B,对于具有卒中或房颤复发危险因素的患者而言，即使电复律后患者能够维持窦性心律，也需要考虑终生OAC治疗，可采取调整剂量VKA(INR 2-3)或NOAC,I,B,对于高度卒中风险且存在口服抗凝药禁忌症的患者可考虑左心耳封堵，但这并不是OAC和抗血小板治疗的替代手段,IIb,B,Camm AJ et al.Eur Heart J,HRS/EHRA/ECAS房颤导管与外科消融共识,2007年共识,2012年共识,术后服用华法林至少2月,术后服用华法林、直接凝血酶抑制剂或a因子抑制剂至少2月,根据CHADS,2,评分决定术后是否长期抗凝,根据CHADS2或CHA,2,DS,2,VASc评分决定术后是否长期抗凝,不建议CHADS,2,评分2者术后停用OAC,CHADS,2,或CHA,2,DS,2,VASc评分2者术后不建议停用OAC,