ACS出血患者抗栓治疗策略.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ACS出血患者抗栓治疗方略,韩薇 专家哈医大一院 心内科,内 容,ACS,患者出血对预后的影响,出血风险评估和定义,ACS,出血患者再抗栓治疗时机和剂量,颅外出血,-,重启抗血小板药物,-,重启抗凝药物,颅内出血,随机研究,ACS患者抗栓治疗大出血发病率为18%（30d）,观测性研究,抗栓治疗院内出血发病率高达11.9%,N Engl J Med;363:930942.,Lancet;383:955962.,Eur Heart J;33:20442053.,流行病学,轻微出血（抗栓治疗终止）可引起缺血事件，影响预后,重要出血事件与近、远期死亡率亲密有关,JACC Cardiovasc Interv;4:654664.,Catheter Cardiovasc Interv;83:182189.,EuroIntervention;11:737745.,Am J Cardiol;102:16141617.,EuroIntervention;11:737745.,Impact of In-hospital Bleeding in ACS34,146 Pts with ACS in the OASIS-1/2 and CURE,Eikelboom JW.Circulation;114:774782,Adj.HR 95%CI=5.37 3.97,7.26,P0.0001,12.8%,2.5%,P0.0001,4.6%,2.9%,P=0.002,Landmark analysis,1-6 mo,First 30 days,Adj.HR 95%CI=1.54 1.02,2.36,P=0.047,Mortality(%),Bleeding,No bleeding,Bleeding,No bleeding,Days,Days,No.at Risk,No bleeding,33376334193315732990328793276932710,Bleeding,470459440430420410408,0,5,10,15,20,25,30,0,2,4,6,8,10,12,14,0,30,60,90,120,150,180,8,6,4,2,Mortality(%),0,32634324913216131981311663031629238,560559554548533519489,Major bleeding occurred in 2.3%of pts,Numerous risk factors for bleeding are also,risk factors for myocardial infarction,stroke and death,Hypothetical mechanisms linking bleeding to thrombotic,events and death.,Eur Heart J.Jun 7;38(22):1710-1716.,内 容,ACS患者出血对预后的影响,出血原则和风险评估,ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量,颅外出血,-重启抗血小板药物,-重启抗凝药物,颅内出血,Minimal,轻微出血 1型,Minor bleeding小出血 2型,重要出血,Major bleeding 3型,类型,临床指征,0,型,无出血,1,型,非活动性出血，患者无需因此就医或住院（如瘀斑、血肿、鼻衄、痔疮出血，但不局限这些情况）；或包括患者在未经咨询医生前提下，因自行停药导致的出血,2,型,任何明显活动性出血，尚达不到以下,35,型标准，但符合至少以下一项条件者：需内科干预治疗；需住院或提升治疗级别；需被快速评估,3,型,3a,明显出血且血红蛋白下降,3-5g/dL,需要输血的明显出血,3b,明显出血且血红蛋白下降,5g/dL,；心包填塞；需外科手术干预或控制的出血（除外牙齿、皮肤、鼻部和痔疮）；需予以静脉血管活性药物治疗,3c,颅内出血（除外脑微量出血、出血性转化）,;,损害视力的出血,4,型,CABG,相关出血；围术期,48h,内颅内出血；胸骨切开关胸术后，为了止血再次开胸,;48h,内输注全血或红细胞,5U,；,24h,内胸腔引流管,2L,5,型,5a,未经尸检或影像学证实，但临床可疑的可能性致死性出血,5b,明显的，经尸检或影像学检查证实的确切致死性出血,欧美出血学术研究会出血原则,（bleeding academic research consortium,BARC）,出血后抗栓基本原则,除致命性颅外或颅内出血，,均应,尽早恢复抗栓治疗,血栓风险,再出血风险，继续抗栓,血栓风险,=,再出血风险，短时间暂停抗栓,血栓风险再出血风险，强调个体化治疗，减少抗栓药物种类和,/,或剂量,风险分层,SCAD,、,ACS,、,PCI,术后患者,AF,或机械瓣植入患者,极高危,ACS,或,PCI,新一代,DES,8,天,BVS,30,天,AF(CHA,2,DS,2,-VASc,6,分,),机械二尖瓣,植入,心脏辅助装置,高危,ACS,或,PCI,新一代,DES,830,天,BVS,112,个月,AF(CHA,2,DS,2,-VASc,45,分,),机械主动脉瓣,植入,中危,ACS,或,PCI,新一代,DES,112,月,AF(,CHA,2,DS,2,-VASc,23,分,),出血后血栓事件风险分层,-,冠心病,/,房颤患者出血后抗栓管理专家共识,Eur Heart J.,38:14551462,识别出血高危患者,CRUSADE,出血评分,评分结果说明：,20,分：极低危（出血率为,3.1%,）,2130,分：低危（出血率为,5.5%,）,3140,分：中危（出血率为,8.6%,）,4150,分：高危（出血率为,11.9%,）,50,分：极高危（出血率为,19.5%,）,Circulation.119(14):1873-82.,风险分层,出血源及严重程度,临床情况,出血风险,极高危,颅内出血且,无可能或有效治疗,；,威胁生命的颅外出血且,出血源不确定,或,确定但无有效治疗,不确定诱发,或,可逆因素,(,如创伤，侵入性操作，高血压，药物过量,),；,血栓风险极高危,，,不推荐停止抗栓患者,(,如机械性瓣膜植入,),HAS-BLED,5,分,高危,颅外主要出血，,虽确定出血源却无有效治疗,未确定可逆因素；,血栓风险极高危，不推荐停止抗栓患者,HAS-BLED,34,分,中危,颅内出血且出血源和相关危险因素已被控制；,颅外主要出血，确定出血源且已有效治疗,HAS-BLED,=2,分,再出血风险分层,-,冠心病,/,房颤患者出血后抗栓管理专家共识,内 容,ACS患者出血对预后的影响,出血原则和风险评估,ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量,颅外出血,-重启抗血小板药物,-重启抗凝药物,颅内出血,重要出血部位,半数以上出血发生在消化道,1,PCI,术后消化道出血最常见,2,Hamon M,et al.J Am Coll Cardiol.Oct 7;64(14):1430-6,Koskinas KC,et al.Circ Cardiovasc Interv.May;8(5).,其他,出血,一项前瞻性、多中心的观测研究，纳入4,184例出院的稳定性CAD患者(无MI或/和PCI/CABG)，随访2年，搜集患者死亡、心肌梗死、中风和重要出血事件数据，意在评估稳定型CAD出血的发病率、来源、重要决定原因和预后的影响1,一项前瞻性,ADAPT-DES,研究纳入,8,582,例植入药物洗脱支架的,PCI,患者，其中,8577,例成功手术后出院，随访出院后平均,300,天内的出血发生率，患者一直应用阿司匹林，氯吡格雷至少应用,1,年,2,PCI,术出院后出血发生率（,%,）,其他出血,Ann Intern Med.;152(1):1-9.,156例小剂量阿司匹林消化性溃疡出血CAD患者,内镜下控制出血后：阿司匹林+PPI(n=78),安慰剂+PPI(n=78),与安慰剂组相比，阿司匹林组30天再出血率明显增长(10.3%vs.5.4%)，但8周后全因死亡率明显减少(1.3%vs.12.9%)。,消化道出血后抗血小板治疗,再出血高危,单用小剂量阿司匹林患者,再次内镜复检,3后来重启小剂量阿司匹林,DAPT患者,继续小剂量阿司匹林,心脏科医生会诊决定重启第二种抗血小板药物,再次内镜复检,抗血小板治疗伴急性上消化道出血,排除静脉曲张出血（如消化性溃疡出血）,镜下示低危,镜下示高危,单用小剂量阿司匹林或,DAPT,患者,继续治疗,ESGE非静脉曲张上消化道出血诊断和治疗指南,Endoscopy.;47(10):a1-46.,（,Forrest,分级）,1.血栓风险高危/极高危（ACS或PCI30天）合并出血（小/重要出血）患者：,继续小剂量阿司匹林，出血稳定后尽快恢复DAPT,2017ESC,共识推荐,颅外出血后恢复抗血小板治疗,2.血栓风险中危（ACS或第二代DES植入112个月）合并出血（小/重要出血）患者：,出血控制后尽早恢复小剂量阿司匹林(尽量3天),血栓风险再出血风险，恢复DAPT,植入新一代DES：,DAPT3个月，继续DAPT至3个月,若3个月，且有再出血风险，单一抗血小板治疗,（阿司匹林或氯吡格雷）,3.非PCI-ACS患者DAPT重要出血后：,不存在支架血栓风险，可单一抗血小板治疗,4.普拉格雷/替格瑞洛出血患者：,恢复P2Y12克制剂时，选择氯吡格雷,5.上消化道出血或出血高危+DAPT患者推荐予以PPI,尚无证据PPIs（奥美拉唑）与氯吡格雷互相作用影响患者预,后，推荐CYP2C19克制作用较弱PPI（泮托拉唑等）,确定双重抗血小板治疗疗程的风险评分,内 容,ACS患者出血对预后的影响,出血原则和风险评估,ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量,颅外出血,-重启抗血小板药物,-重启抗凝药物,颅内出血,PCI术后常规抗凝无益，明显增长出血风险,Am heart j 1998 136 183-185,In-hospital ischemic complications:acute closure,myocardial infarction,repeat revascularization,emergency bypass surgery and death,PCI,术后常规抗凝治疗未减少院内缺血事件,PCI术后常规抗凝治疗增长出血风险,除非有其他抗凝指征，,PCI,后停止抗凝治疗,ESC/EACTS心肌血运重建指南,ESC NSTE-ACS指南,除非存在其他抗凝指征，,PCI,后停止抗凝治疗（,IIa C,）,1.Eur Heart J.Aug;29,2.European Heart Journal()37,267315,2.European Heart Journal(),166,ESC STEMI指南,直接PCI后不合用进行常规术后抗凝治疗，,除非存在单独的全量抗凝，例如，由于房颤(AF)、机械瓣膜或左心室血栓适应症，或在需要延长卧床休息时间的患者中用于防止静脉血栓栓塞的防止用药。,Thromb Haemost.;114(4):819-25.,3项研究(1859例AF/VTE患者)华法林+消化道出血与终止OAC组相比，重启OAC组血栓栓塞事件发生率(P=0.004)和死亡率(24.6%vs.39.2%)明显减少，消化道再出血率无明显差异(P=0.10)。,2017ESC,颅外出血后口服抗凝药物治疗,如血栓风险再出血风险，重启,OAC,（,1,周）,ESC冠心病和/或房颤患者出血后抗栓治疗专家共识,Dig Liver Dis.;47(5):429-31.,4项研究，71302例AF患者，平均随访2.1年,与华法林组相比，达比加群、利伐沙班和高剂量依度沙班组消化道出血风险明显增长(RR=1.13,P=0.01)，与阿哌沙班组无差异。,NOAC消化道出血后，推荐华法林或阿哌沙班。,N Engl J Med.;369(13):1206-14.,252,例机械瓣置换者（达比加群,vs.,华法林）,达比加群组血栓事件和出血事件发生率明显高于华法林组，提前终止,N Engl J Med.;373(6):511-20.,90例AF患者（达比加群+严重出血）应用idarucizumab(达比加群特异拮抗剂)5例(6天)出现血栓事件,予以NOACs拮抗剂（idaruzicumab）后，若无高再出血风险，尽快重启OAC（34天）,ESC冠心病和/或房颤患者出血后抗栓治疗专家共识,如血栓风险再出血风险，重启OAC（1周）,予以NOACs拮抗剂（idaruzicumab）后，若无高再出血风险，尽快重启OAC（34天),重启NOACs治疗应监测肾功能，防止药物蓄积,如肌酐清除率60ml/min，应每月复查肾功,植入机械瓣膜出血者：,停VKA可导致高血栓风险（尤其二尖瓣）,不推荐NOACs,共识推荐,颅外出血后恢复抗凝治疗,EHRA消化道大出血后（重启）抗凝,Steffel J.European Heart Journal;00:1-64,患者发生消化道大出血后,继续/重启NOAC？,考虑不启动抗凝()vs（重新）启动抗凝原因,出血部位不清晰；,消化道多发性血管发育异常；,没有可逆转的/可治疗的原因；,抗凝治疗中断时发生的出血；,酗酒；,PCI后需要双联抗血小板；,高龄；,多学科合作决定与否倾向于不进行抗凝,考虑不抗凝,vs,左心耳封堵,4-7天后*，尽快(重新)启动(新型)口服抗凝药物,假如患者75岁，首先考虑NOAC,是,否,AF,(CHA,2,DS,2,-VASc,4,分,),伴,ICH,再发高危,患者,（皮质,ICH,和,/,或多脑叶微出血）,，推荐,左心耳封堵术,。,Eur Heart J.;38(12):877-887.,内 容,ACS患者出血对预后的影响,出血原则和风险评估,ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量,颅外出血,-重启抗血小板药物,-重启抗凝药物,颅内出血,2017ESC,颅内出血后抗血小板治疗,ACS,抗血小板治疗,ICH,年发病率为,0.2%0.6%,。,J Am Heart Assoc;4:e001512.,18,867,例,AF,，,平均随访,3.3,年,J.Am.Coll.Cardiol.50,309315().,与白种人相比，亚洲人华法林有关ICH风险更高,Neurology.Mar 25;82(12):1020-6.,267,例,ICH,后恢复,VKA,患者，随访,16.5,个月,20,例再发,ICH,（,7.5%,）,再发ICH高危原因：皮质出血,多脑叶微出血,ICH家族史,淀粉样血管病,无明显ICH诱因,2017ESC,颅内出血后抗血小板治疗,缺乏ICH后抗血小板有关证据，若血栓风险高危/极高危，提议尽早恢复抗血小板治疗。,Stroke.;46(7):2032-60.,非机械瓣植入,ICH,患者,，,OAC,至少停用,4,周,AHA/ASA自发性脑出血管理指南,颅内出血后抗凝治疗,颅内出血,机械瓣膜,非瓣膜性房颤,重启,VKA,其他,ICH,CHA,2,DS,2,-VASc,和,HAS-BLED,评分,皮质,ICH,伴多脑叶微出血（提示脑淀粉样血管病）,重启,NOAC,或,VKA,避免,OAC,左心耳封堵,共识推荐,颅内出血后恢复抗凝治疗,总 结,ACS出血明显增长近远期死亡率、以及心肌梗死、中风等缺血事件；,应对已出血患者进行出血后血栓事件风险分层和再出血风险分层，高危患者防止出血发生；,颅外出血：重要为消化道出血，低危者继续抗血小板治疗，高危者止血成功3后来恢复阿司匹林，权衡血栓和出血风险决定恢复第二种抗 血小板药；,颅外出血：如血栓风险再出血风险，重启OAC（1周）；NOAC消化道出血推荐华法林或阿哌沙班;,缺乏ICH后抗血小板有关证据，若血栓风险高危/极高危，提议尽早恢复抗血小板治疗。,ICH患者机械瓣植入重启VKA，非机械瓣植入，OAC至少停用4周;,AF 伴ICH再发高危患者推荐左心耳封堵术。,前世不忘,后世之师,谢谢！,