药敏试验结果解读及临床应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,药敏试验结果解读及临床应用,交流内容,体外药敏试验和体内抗菌效果,“目标菌”和“耐药性”是关注的重点,常见细菌耐药趋势与抗菌药物选择,体外药敏试验与体内抗菌效应,体外药敏试验与体内抗菌效果,体外药敏试验：,用体外方法检测某种药物抑制,/,杀死细菌的效率,药敏试验评价参数：,最低抑菌浓度,(MIC),在体外能够抑制细菌生长的,最低,抗菌药物浓度,体内药物浓度,？,体内抗菌药物浓度变化的复杂性,给药方案（计量、方法、间隔时间）,不同，药物浓度不同,（药物的吸收）,不同部位，药物浓度不同,（药物的分布）,不同时间，药物浓度不同,（药物的清除）,体外试验与体内情况有什么不同？,体外：,药物浓度,固定不变,T1/2,Cmax,AUC,体内药物浓度：,不同部位、不同,时间是不同的,关键：感染部位,药物浓度超过,MIC,的时间和剂量？,部位,1,部位,2,部位,3,部位,4,给药剂量,剂型崩解，药物溶出,感染部位,药剂相,药代相,药效相,吸收,可供吸收药物,生物利用度,蛋白结合药物,游离药物,代谢,排泄,治疗效果,其他组织、器官,毒副反应,口服,静脉、肌肉注射,体外药敏试验与体内抗菌效果,体外药敏试验：检测的是细菌,MIC,体内抗菌效果取决于,细菌：,MIC,患者：感染部位及全身状况,医师：用药剂量、剂型和给药方案,近年来药敏试验变化趋势：,1,、关注,MIC,与临床疗效关系，判断折点实时调整,2,、根据感染部位、用药剂量调整药敏判断折点,抗生素,MIC,结果,头孢哌酮,/,舒巴坦,S,氨苄青霉素,32,R,头孢噻肟（凯福隆）,16,R,头孢西丁,32,R,头孢他啶（复达欣）,1,S,头孢唑啉,4,R,庆大霉素,4,S,亚胺培能（泰能）,1,S,头孢吡肟,4,R,美罗培南,1,S,呋喃妥因,16,S,环丙沙星,1,S,复方磺胺,2/38,S,大肠埃希菌血流感染，,治疗？,大肠埃希菌引起的单纯性膀胱炎，,治疗？,阴沟肠杆菌引起的脑膜炎，,治疗？,药敏试验的局限性,“,敏感”或“耐药”折点的判断只是针对普通血流感染，不同的感染部位没有设置不同的判断折点。,没有标明每一种抗菌药物应该使用何种剂量及何种给药方式,针对不同类型感染，没有指明哪些是首选药物，哪些是备选药物,结合,指南,，抓住重点，化繁为简,交流内容,体外药敏试验和体内抗菌效果,“目标菌”和“耐药性”是关注的重点,常见细菌耐药趋势与抗菌药物选择,抗菌药物应用临床问题,经验用药？经验,个人主观经验,预防用药？抗菌药物能有效预防感染,目标用药？敏感的药物有效治疗感染,抗菌药物的应用,经验性治疗：,在未获得明确的感染病原菌情况下，医师根据患者临床资料,推测可能的致病菌,，在依据,该菌的耐药性特征,，所进行的抗感染治疗,预防性用药：,围手术期预防：根据手术部位，考虑,最可能的,1-2,种细菌,感染，根据,细菌耐药特征,，选择抗菌药物,非手术相关感染预防预防：特定情况下预防某种细菌感染，如预防新生儿,B,群链球菌感染，,目标性治疗：,明确病原菌,后，依据,细菌药敏试验,进行治疗。,经验性治疗（,如细菌性脑膜炎,）,是不是细菌感染？,可能的病原菌？,病原菌的耐药特征,感染的性质、部位,指南,推荐的方案,选择抗菌药物,类型,/,伴随情况,病原体,首选治疗,备选治疗,年龄,2-50,岁,肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌。,免疫缺陷者尚需考虑单核细胞李斯特菌,头孢曲松,2g iv q12h,或头孢噻肟,2giv q4h-6h(,免疫缺陷者加用氨苄西林,2g iv q4h,针对李斯特菌,)+,万古霉素,15mg/kg iv q8h,地塞米松（,015mg/kg iv q6h 2-4d,首剂在抗菌药物给药前,15-20,分钟使用，以）,美罗培南,2g iv q8h+,万古霉素,15mg/kg ivq8h,预防性用药,手术类型,预防的病原菌？,病原菌的药敏特征,指南,推荐的方案,选择抗菌药物,手术种类,病原体,用药推荐,备注,一般骨科手术,葡萄球菌,头孢唑啉,髋、膝关节置换术,葡萄球菌,头孢唑啉，头孢呋辛,若,MRSA,感染危险因素高，万古霉素,阑尾、结肠、直肠手术,肠杆菌科细菌，厌氧菌,头孢呋辛或头孢曲松,+,甲硝唑；或头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦,择期手术的口服抗生素预防：新霉素,+,甲硝唑,目标性治疗（,如金黄色葡萄球菌,）,是不是细菌感染？,病原菌？,感染的性质、部位,指南,推荐的方案,细菌药敏试验结果,选择抗菌药物,交流内容,体外药敏试验和体内抗菌效果,“目标菌”和“耐药性”是关注的重点,常见细菌耐药趋势与抗菌药物选择,葡萄球菌耐药特征,葡萄,球菌,天然耐药,万古霉素耐药，非常罕见,获得性耐药,氨曲南,，奈啶酸,替莫西林，多粘菌素,头孢他啶,青霉素耐药，约,95,社区获得性感染：甲氧西林耐药,10%,医院获得性感染：甲氧西林耐药,40%-80,国家抗微生物治疗指南,葡萄球菌,苯唑西林,敏感,葡萄球菌关键药敏试验,耐药,耐酶青霉素,一代头孢,万古霉素敏感,万古霉素耐药,清创,/-,复方磺胺,大环内酯,利奈唑胺,达托霉素,替加环素,万古霉素,去甲万古,替考拉宁,利奈唑胺,皮肤软组织感染,非皮肤软组织感染,链球菌耐药特征及抗菌药物选用,链球菌,天然耐药,青霉素,很少耐药,氨曲南，奈啶酸,替莫西林，多粘菌素,低水平氨基糖苷类,夫西地酸,一般感染：青霉素，阿莫西林,严重感染：青霉素庆大霉素,或青霉素克林霉素,或万古霉素,青霉素过敏：根据药敏试验结果,选择红霉素、克林霉素等,国家抗微生物治疗指南,链球菌,肺炎链球菌耐药特征及抗菌药物选用,肺炎,链球菌,青霉素,敏感,青霉素耐药,10,40,首选：青霉素，氨苄青,重症或脑膜炎：头孢曲松，美罗培南、万古霉素,氟喹诺酮类,大剂量头孢曲松,/,头孢噻肟,万古霉素,利福平,亚胺培南，美罗培南,指南,肺炎链球菌,青霉素,MIC,0.06,肺炎链球菌关键药敏试验,=2,2,脑膜炎,非脑膜炎,首选青霉素,/,氨苄青,口服青霉素类有效,青霉素需用最大剂量静脉给药有效,非脑膜炎,青霉素大剂量给药有效，肾功能正常成人每,4h,静脉给药至少,200,万单位，每天至少,1200,万单位,脑膜炎,耐药,万古霉素,头孢曲松,美罗培南,肠球菌耐药特征及抗菌药物应用,肠球菌,天然耐药,青霉素,S,氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素,头孢菌素，克林霉素，磺胺，,低水平氨基苷,，夫西地酸,青霉素或氨苄青霉素庆大霉素,万古霉素庆大霉素（根据药敏结果）,青霉素,R,粪肠约,20,，屎肠,80-90%,万古,R,0%5%,试用利奈唑胺（氟喹诺酮，氯,霉素，利福平或多西环素）,国家抗微生物治疗指南,肠球菌,青霉素,敏感,肠球菌关键药敏试验,耐药,氨基糖苷耐药,氨基糖苷敏感,首选青霉素,/,氨苄青,+,氨基糖苷类药物,青霉素,氨苄青,万古霉素敏感,万古霉素耐药,呋喃妥因,磷霉素,利奈唑胺,达托霉素,替加环素,万古霉素,去甲万古,替考拉宁,利奈唑胺,泌尿道感染,非泌尿道感染,肠杆菌科细菌耐药特征及趋势,肠杆菌,科细菌,天然耐药,获得性耐药,青霉素，糖肽类，夫西地酸，,大环内酯类，链阳菌素，利福平,达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺,头孢类：三代头孢,40,70,氨基糖苷类：阿米卡星,10,20,，,庆大霉素,40,70,喹喏酮类：,70,80,碳青霉烯类：罕见,复方磺胺：,50,70,国家抗微生物治疗指南,肠杆菌科,国家抗微生物治疗指南,肠杆菌科,三代,/,四代头孢,ESBL-,使用新折点（敏感）,肠杆菌科细菌药敏试验应用流程,ESBL+,耐药,大肠埃希菌,克雷伯菌,变形杆菌,碳青酶烯类,敏感,碳青酶烯类,耐药,呋喃妥因,复方磺胺,喹诺酮类,一代头孢,多粘菌素,替加环素,内酰胺类,/,酶抑制剂（舒普深）,碳青酶烯类,泌尿道感染,非泌尿道感染,肠杆菌属,枸橼酸杆菌属,沙雷菌属,三代,/,四代头孢,四代头孢,安徽省立医院,2013,年,796,株大肠耐药率（,70%,产,ESBL),安徽医科大学一附院,大肠埃希菌的耐药率,安徽省立医院,2013,年,390,株肺克菌耐药率（,37%,产,ESBL),安徽医科大学一附院,肺炎克雷伯菌的耐药率,常见非发酵菌的耐药特征,非发,酵菌,天然耐药,（共同特征）,不动杆菌,一代、二代头孢（唑啉、孟多、呋辛）,头孢西丁,、氨基青霉素、青霉素、,糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平,林可酰胺、链阳、达托霉素，利奈唑胺,头孢噻肟，头孢曲松，,厄他培南，,磷霉素，甲氧苄啶耐药,同不动杆菌，,对碳青霉烯、头孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐药,，,对甲氧苄啶耐药，但对复方磺胺类敏感,嗜麦芽窄食,单胞菌,铜绿假单胞菌,同不动杆菌，对四环素,/,替加环素,耐药,国家抗微生物治疗指南,非发酵菌,常见非发酵菌感染与抗菌药物合理应用,非发,酵菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌,青霉素类：替卡西林、哌拉西林,氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素,三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶,亚胺培南、环丙沙星、氨曲南,根据药敏，一般联合用药,亚胺培南头孢他啶或阿米卡星,美洛培南或氟喹诺酮,+,阿米卡星,TMP,SMZ,，环丙沙星，替卡西林,克拉维酸，可联合使用,嗜麦芽窄食,单胞菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌,非发酵菌,药敏试验,应用流程,耐药嗜麦芽窄食单胞菌,洋葱伯克霍尔德菌,（敏感）,联合用药,哌拉西林,/,他唑巴坦,头孢哌酮,/,舒巴坦,头孢他啶，头孢吡肟,庆大霉素，阿米卡星,环丙沙星，左氧氟沙星,（,S,）亚胺,/,美罗培南或联合用药,（,R,）选择多粘菌素或舒巴坦为基础的联合用药,针对不动杆菌可选用替加环素,/,多西,/,米诺环素为基础的联合用药,（耐药）,亚胺,/,美罗培南,甲氧苄啶,-,磺胺甲基异恶唑,替卡西林,/,克拉维酸,氟喹诺酮类,替加环素，米诺环素,联合用药：,甲氧苄啶,-,磺胺甲基异恶唑,+,米诺环素；,环丙沙星、替卡西林,/,克拉维酸与其他抗生素联合。,安徽省立医院,2013,年,450,株铜绿假单胞菌耐药率,安徽医科大学一附院,铜绿假单胞菌耐药率,安徽省立医院,2013,年,478,株鲍曼不动杆菌耐药率,安徽医科大学一附院鲍曼不动杆菌耐药率,非发酵菌感染重点知识,在住院患者体内有较高的定植率，可长期带菌。,临床治疗前需区分是感染还是定植,是医院感染最常见、最棘手的细菌。天然耐药谱广，治疗过程中易产生获得性耐药，,需根据药敏试验选择药物，并且在治疗,3,4,天后需重新分离细菌做药敏试验,泛耐药的铜绿假单胞菌,/,鲍曼不动杆菌日益增多，治疗泛耐药假单胞菌可能有效的药物：多粘菌素,B,（,E,）、米诺环素，多西环素、替加环素（铜绿假单胞菌天然耐药）、大剂量舒巴坦,抗生素,MIC,结果,头孢哌酮,/,舒巴坦,S,氨苄青霉素,32,R,头孢噻肟（凯福隆）,16,R,头孢西丁,32,R,头孢他啶（复达欣）,1,S,头孢唑啉,4,R,庆大霉素,4,S,亚胺培能（泰能）,1,S,头孢吡肟,4,R,美罗培南,1,S,呋喃妥因,16,S,环丙沙星,1,S,复方磺胺,2/38,S,大肠埃希菌血流感染，,治疗？,大肠埃希菌引起的单纯性膀胱炎，,治疗？,阴沟肠杆菌引起的脑膜炎，,治疗？,抗生素,结果,青霉素,R,氨苄青霉素,R,苯唑西林或头孢西丁,S,磷霉素,S,复方磺胺,S,左氧氟沙星,S,诺氟沙星（氟哌酸）,S,红霉素,S,庆大霉素,S,四环素,S,万古霉素,S,金黄色葡萄球菌,血流感染，,治疗？,金黄色葡萄球菌,皮肤感染，,治疗？,肠球菌 心内膜炎，,治疗？,肠球菌 泌尿道感染，,治疗？,国家抗微生物治疗指南,特殊病原菌,病史摘要,患者，汪,，男，,68,岁，农民。,2013,年,10,月,13,日以“肺部阴影待查”收住于我院呼吸科。住院号：,02300926,。患者,10,余天前无明显诱因下出现咳嗽咳痰症状，咳黄脓痰，伴有发热，最高体温,39.0,。至安庆市第一人民医院就诊，给予左氧氟沙星,+,头孢类，症状无明显缓解。胸部,CT,检查发现肺部有异常阴影，入住我院,病史摘要,2013.10.18,电子支气管镜所见,:,隆突：锐利，左、右主支气管及各亚段管腔可见大量脓性分泌物，吸尽后管腔通畅，未见新生物。于左侧给予灌洗并收集灌洗液送检,患者复查,CT,片提示病变进展迅速，结节病灶融合成片，可见空洞，伴有炎性渗出。结合气管镜所见，考虑真菌感染可能性较大，革兰阳性球菌感染不能排除，故予以替考拉宁、美罗培南、伏立康唑抗感染。,病情评估：患者肺部重症感染，预后差。,肺胞灌洗液,肺泡盥洗液涂片,肺泡盥洗液涂片,弱抗酸染色（,1,硫酸酒精脱色）,病史摘要,2013-10-20,血常规：,WBC 16.47*109/L,，,TP 54.5g/L,，,ALB 25.2g/L,，,GLU 17.87mmol/L,。痰培养：未分离出致病菌。,2013-10-20,：气管镜灌洗液镜检见：大量革兰阳性分枝状长杆菌，弱抗酸染色（），需氧生长，考虑为奴卡菌。,2013-10-22,：停替考拉宁、头孢塞肟舒巴坦及头孢唑肟，换用奴卡菌敏感的,SMZ,，控制血糖、继观,。,愈后：患者好转出院,谢谢聆听！欢迎交流！,xiaolingma,