降血糖药.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,复习,1.,硫脲类药物最严重的不良反应：,2.,131,I,治疗甲亢主要的不良反应是：,3.,大剂量碘长期使用：,4.,小剂量碘：,A,甲状腺功能减退,B,单纯性甲状腺肿,C,甲状腺功能亢进,D,粒细胞减少,E,甲状腺危象,2,第,31,章 降血糖药,3,4,临床表现及症状,三多一少,多食,多饮,多尿,体重减少,并发症,急性并发症,心、脑血管疾病,多发性神经炎,易发感染,糖尿病（,DM,）,概念：,胰岛素分泌绝对或相对不足，或靶组织对胰岛素敏感性降低所致的代谢紊乱性疾病。,胰岛素缺乏时，血糖浓度升高，超过肾糖阈,(180mg/100ml,）时，葡萄糖从尿中排出。,5,6,7,80%DM,死于心血管并发症,合并高血压：,31.9%,合并心血管：,15.9%,合并脑血管：,12.2%,合并眼病：,34.3%,最终发展为失明,合并肾病：,33.6%,最终发展为尿毒症,8,型糖尿病（,10%,）,型糖尿病（,90%,）,胰岛,B,细胞发生细胞介导的自身免疫性损伤而引起,胰岛素绝对缺乏,与遗传因素有关，胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足,胰岛素相对缺乏,胰岛素依赖型,（,IDDM,）,非胰岛素依赖型,（,NIDDM,）,胰岛素,控制饮食、运动,口服降血糖药、胰岛素,9,是终身性的疾病,是进行性加重的疾病,良好的,血糖控制,可减少和延缓并发症的发生和发展,10,治疗目的,控制血糖在正常范围,防止并发症,生活质量,病死率,11,早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗方案个体化。具体措施：,饮食控制、体育锻炼，,根据不同病情采用胰岛素或,/,和口服降糖药。,糖尿病治疗,12,第一节 胰岛素,Insulin,13,胰岛素,Insulin,14,15,B,细胞,:,胰岛中心部分,分泌,胰岛素,；,分子量为,56kD,的,酸性蛋白质,，,A,、,B,两条多肽链组成，通过两个二硫键相连。,药用：提取自猪、牛胰腺，异性蛋白具抗原性,人工合成：用,DNA,重组技术，以细菌母体而合成,室温或,4,冷藏保存；冷冻,可致活性下降。,蛋白酶、乙醇、强酸、强碱可致变性,【,来源,】,16,17,1965,年,9,月,17,日，首次在中国人工合成结晶牛胰岛素。这也是世界上第一个蛋白质的全合成。这一成果促进了生命科学的发展，开辟了人工合成蛋白质的时代,18,常用胰岛素制剂分类,19,1.,易被消化酶破坏,口服无效,须,注射,给药。,皮下注射,吸收快。,2.,肝、肾灭活，代谢快，半衰期短。,3.,加锌或加碱性蛋白（珠蛋白、精蛋白）,中效及长效制剂,性质稳定，,注射部位发生沉淀，延缓吸收,混悬剂，不可静注,【,体内过程,】,皮下或肌注,20,21,降低血糖,促进脂肪合成,促进蛋白质合成,促进钾离子的转运,【,药理作用,】,22,【,药理作用,】,23,3.,蛋白质代谢：,氨基酸的转运，蛋白质的合成，蛋白质分解,2.,脂肪代谢,增加脂肪酸和葡萄糖的转运,脂肪合成，脂肪分解游离脂肪酸和酮体生成,24,4.,促进钾离子转运：,激活,Na,+,-K,+,-ATP,酶,促进,K,+,内流，增高细胞内,K,+,浓度,25,【,临床应用,】,1,）,型糖尿病：,胰岛素是,唯一,的治疗药物，而且终身用药；,2,）,型糖尿病：,经饮食控制或口服降糖药，未能控制者；,3,）糖尿病发生各种,急性,或严重,并发症,者，如：酮症酸中毒或高渗性糖尿病昏迷；,4,）糖尿病合并有感染、高热、甲亢、消耗性疾病，或有妊娠、分娩、手术、创伤等；,5,）继发性糖尿病。,1.,糖尿病,26,2,高钾血症,3,纠正细胞内缺钾：,极化液（,GIK,）：静脉滴注,葡萄糖、胰岛素、氯化钾,用于防治心肌梗死时的心律失常,27,1.,低血糖,原因：,胰岛素过量、未按时进餐或运动过多所致。,表现：,交感神经兴奋症状,（,饥饿感,出汗,心跳加快,震颤,),；严重可致昏迷,惊厥,休克,甚至严重脑损伤及死亡。,防治：,轻者：口服糖水或摄食,重者：,iv50,葡萄糖注射液,20,40ml,【,不良反应,】,注意：老年人,“,无警觉性低血糖昏迷,”,最常见,避免合用：乙醇、,受体阻断药,28,注射部位可出现红肿、硬结、皮下脂肪萎缩,长期注射胰岛素，必须有计划地更换注射部位；改用高纯度胰岛素也可减少该反应,3.,注射局部反应,2.,过敏反应,牛胰岛素多见，换药,29,4.,胰岛素抵抗性（耐受性）,IR,30,1,）急性耐受性,原因：,并发感染,、,创伤、手术或其它应激状态时，,生长激素、肾上腺素、胰高血糖素及糖皮质激素,防治：,清除诱因，并加大胰岛素用量,2,）慢性耐受性,：无并发症糖尿病,200U/,日,原因：,（,1,）体内生成了胰岛素抗体；,（,2,）体内拮抗胰岛素的物质增多；,（,3,）胰岛素受体数目和亲和力减少等。,防治：,换用高纯度制剂或人胰岛素，并适当调整剂量,31,1.,给药方法：,部位：,腹部：,优先选择的部位,大腿外侧,前臂外侧,臀部：,中、长效胰岛素,每个注射点应间隔,25mm,左右，,2,周内不使用同一注射点。,【,用药注意事项,】,皮下,肌注,32,2.,宣教：,教会患者每日做家庭血糖、尿糖监护。一般每次饭前及睡前常规测定血糖、尿糖、酮体。,制剂的使用、贮存方法。,注意饮食的自我控制。,随身携带糖类食品，防治各种因素（进食减少、呕吐、腹泻、过度饮酒、超常运动、终止妊娠）引起的低血糖。,注意增强抵抗力，防止感染。,33,第二节 口服降糖药,1.,磺酰脲类,2.,双胍类,3.,胰岛素增敏剂,4.,-,葡萄糖苷酶抑制剂,5.,促胰岛素分泌药,6.,醛糖还原酶抑制剂,34,第一代：甲苯磺丁脲（,tolbutamide,，,D-860,，甲糖宁）,氯磺丙脲,（,chlorpropamide,，,P-607,）,第二代：格列本脲（,glibenclamide,，优降糖）,格列喹酮（,gliqridone,，糖适平）,格列吡嗪（,glipizide,，美吡达）,格列波脲（,glibormuride,，克糖利）,格列美脲（,glimepiride,）,格列齐特（,gliclazide,，达美康,),一、磺酰脲类,常用药物,35,【,体内过程,】,36,1.,降血糖,对正常人和胰岛功能尚存（,30%,正常,B,细胞）的糖尿病人有降血糖作用,对,1,型糖尿病及胰岛功能完全丧失的病人无效。,【,药理作用,】,37,刺激胰岛素分泌,促进糖原生成,肝脏,血糖控制,增加葡萄糖摄取,肌肉,胰腺,刺激胰岛,细胞分泌胰岛素,38,2.,抗利尿,氯磺丙脲,促进抗利尿激素分泌,抗利尿作用,用于尿崩症。,3,对凝血功能的影响,格列齐特,减弱血小板黏附力；刺激纤溶酶原合成、恢复纤溶活力,预防和减轻微血管并发症,39,2.,尿崩症,氯磺丙脲,+,氢氯噻嗪,胰岛功能尚存（,30%,）的轻、中度,2,型糖尿病,对胰岛素产生耐受性的病人,1.,糖尿病,【,临床应用,】,40,本类药物比较安全，不良反应发生率约,4%,。,1.,胃肠道反应：常见,2.,低血糖反应：少见但严重,老年患者不宜用,氯磺丙脲、格列本脲,（持久性低血糖）。须反复注射葡萄糖解救。,3.,过敏反应,4.,黄疸、肝功能损害,【,不良反应,】,41,不刺激,细胞，不增加胰岛素分泌,减少葡萄糖在肠道的吸收,促进组织对葡萄糖的摄取和利用,改善胰岛素与其受体的结合，增强胰岛素的作用,抑制胰高血糖素的释放,降血脂,二、双胍类,【,常用药物,】,【,药理作用,】,【,临床应用,】,【,不良反应,】,乳酸性酸血症：,苯乙双胍，发生率高，猝死率达,50%,，西方国家已停用,二甲双胍，发生率低，作用弱,苯乙双胍（降糖灵）,二甲双胍（降糖片）,用于轻、中度,2,型糖尿病，特别是,肥胖型糖尿病,病人的首选。,42,三、胰岛素增敏药,43,常用药物,罗格列酮（,rosiglitazone,）,吡格列酮（,pioglitazone,）,作用机制,通过竞争性激活过氧化物酶增殖受体,（,PPAR,）调节,Insulin,反应性基因的转录。,促进胰岛素作用下的葡萄糖摄取。,需要胰岛素存在,44,1.,降低高血糖,：,改善胰岛素抵抗，,增加肌肉和脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用，明显降低空腹和餐后血糖。,2.,改善脂肪代谢紊乱,3.,防治血管并发症：抑制,PL,聚集、炎症反应、内皮增生,4.,改善,B,细胞功能,【,药理作用,】,45,【,临床应用,】,2,型糖尿病，胰岛素抵抗,【,不良反应,】,安全性及耐受性良好。低血糖发生率低。,46,四、,-,葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖,(Acarbose,，拜糖平,),1.,机制：竞争性抑制小肠中,-,葡萄糖苷酶，减慢淀粉、蔗糖等碳水化合物水解产生葡萄糖，延缓葡萄糖吸收。,明显降低餐后血糖。,2.,用途：用于轻、中度,2,型糖尿病餐后高血糖。,3.,不刺激胰岛素分泌，,不导致低血糖,。,主要不良反应：,胃肠道反应,。注意：,18,岁以下的病人禁用。,47,五、促胰岛素分泌药，又叫餐时血糖调节剂（格列奈类）,瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）,作用机制：,与磺酰脲类相似，模拟,生理,胰岛素分泌,临床应用：,2,型糖尿病,餐前,0,30,分钟（,15,分钟）内服用,不良反应：,低血糖、视觉异常、胃肠道反应、,过敏性皮疹、瘙痒和荨麻疹等,肝脏转氨酶增高：较轻、一过性,48,【,口服降糖药用药注意事项,】,服药时间,磺酰脲类：餐前半小时,双胍类：餐前,-,糖苷酶抑制剂：饭前即服或与第一口主食一起咀嚼服用,胰岛素增敏药：不限,49,选择口服降糖药物的一般原则,对肥胖的,2,型病人，首选药物为双胍类、,葡萄糖苷酶抑制剂或（胰岛素增敏剂）噻唑烷二酮,消瘦则用磺脲类或胰岛素,50,全球口服降血糖药概况一览表,51,药品名称,甲磺丁脲,氯磺丙脲醋磺己脲妥拉磺脲格列波脲格列本脲格列吡嗪格列齐特格列喹酮格列美脲,-,纳格列奈瑞格列奈,-,二甲双胍,苯乙双胍,-,阿卡波糖,米格列醇,乙格列酯,伏格列波糖,-,曲格列酮,罗格列酮,恩格列酮,吡格列酮,商品名,甲糖宁,特泌胰,迨美洛,妥兰纳斯,克糖利、克糖尿,优降糖、达安疗,美吡达、,瑞易宁,达美康、来克胰,糖适平,亚莫利,、力贻萍,唐力,帕瑞丁、,诺和龙,格华止,、迪化糖锭,降糖灵,拜糖萍,-,-,倍欣,瑞泽林,文迪雅,-,艾汀、瑞彤,研发与上市公司,德国,Bayer,公司,菲律宾,Pfizer,公司,美国,Lilly,公司,美国,Upiohn,公司,瑞士,Roche,公司,德国,Boehringer,公司,意大利,Farmitalia,公司,法国,Servier,公司,德国,Thomae,公司,德国,Hoechst Marion,德国,Novartis,公司,德国,Novo Nordisk,公司,澳大利亚,Alphaphar,公司,芬兰,Huhtamaki,公司,德国,Bayer,公司,法国,Sanofi,公司,德国,Boehringer,公司,日本,Takeda,制药公司,美国,ParkeDavis,公司,英国,Smithkline Beecham,日本,Sankyo,制药株式会社,日本,Takeda,制药株式会社,上市时间,1956.7,1960.3,1963.6,1965.12,1969.2,1970.6,1972.6,1970.8,1976.6,1995.9,1997.5,1998.4,1985.7,1985.10,1984,.,7,1997,.,10,1998,.,4,1999,.,9,1997,.,3,1999,.,9,1999,.,9,1999.10,上市国家,德国,美国,美国,美国,瑞士,德国,德国,法国,德国,瑞典,德国,美国,澳大利亚,芬兰,德国,德国,美国,日本,美国,美国,美国,日本,-,52,小 结,53,患者，女，,65,岁，因,1,型糖尿病于每日三餐前皮下注射胰岛素，某日注射药物,1h,后感觉心慌，出汗。,请问：,1.,原因是什么？,2.,如何治疗？,课堂讨论,54,：,1,型糖尿病患者,：血钾偏高患者,：,2,型糖尿病患者合并感染的糖尿病患者,：非酮症高渗性昏迷患者,：胰岛素抵抗,：空腹血糖正常餐后血糖升高,：肥胖的,2,型糖尿病,55,：患者一，胰岛素使用过程中突感饥饿，大汗淋漓,：患者二，胰岛素使用过程中出现皮肤红疹，随之血压下降，休克,：患者三，长期使用胰岛素后，感效果下降,：患者四，长期使用胰岛素后，局部皮肤萎缩,