双重预防体系建设相关表格.docx

表1 风险点登记台账
（记录受控号）单位： NO:
序号
风险点名称
可能导致的
主要事故类型
区域位置
所属单位
备注

填表人： 审核人： 审核日期： 年 月 日
（此表是初步划分风险点时的记录表格。可能导致的事故类型参照GB6441《企业职工伤亡事故分类标准》填写）
表2 作业活动清单
（记录受控号）单位： NO:
序号
作业活动名称
作业活动内容
岗位/地点
实施单位
活动频率
备注

填表人： 审核人： 审核日期： 年 月 日
（活动频率填写：频繁进行、特定时间进行、定期进行）
表3 设备设施清单
（记录受控号）单位： NO:
序号
设备名称
类别
编号/所在位置
所属单位
是否是特种设备
备注

填表人： 审核人： 审核日期： 年 月 日
填表说明：
1.设备十大类别：锅炉、塔类、反应器类、储罐及容器类、冷换设备类、通用机械类、动力类、化工机械类、起重运输类、其他设备类。
2.参照设备设施台账，按照十大类归类，按照单元或装置进行划分，同一单元或装置内介质、型号形同设备设施可合并，并在备注栏内写明数量。
3.厂房、管廊、手持电动工具、办公楼等可以放在表的最后列出。
表4 作业活动风险分级控制清单
作业名称
作业步骤
危险源或
潜在事件
风险等级
主要后果
管控措施
责任单位
责任人
备注
编号
类型
名称
序号
名称
1
作业活动

1

2

3

4

填表说明：管控措施指按一定程序确定的所有管控措施，包括“现有安全控制措施”和“建议改进措施”内容必须详细和具体
表5 设备设施风险风机控制清单
设备名称
检查项目（危险源）
标准
风险等级
不符标准情况及后果
管控措施
责任单位
责任人
备注
编号
类型
名称
序号
名称
1
设备设施

1

2

3

4

填表说明：管控措施指按一定程序确定的所有管控措施，包括“现有安全控制措施”和“建议改进措施”内容必须详细和具体