压疮管理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,压疮管理,用心听,相关理论,概念,原因,预防及护理,“,褥疮”,-,压疮,近年来，,压力性溃疡,简称,压疮,已替代了“褥疮”,(,其拉丁文意思为“躺下”,),，因为它不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织 的缺血缺氧性坏死,称为溃疡较符合病理特征。,压疮（,Pressure Sore),定义：,是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。,在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者,。,。,概 述,压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。在全球范围来看发病率与,15,年前相比没有明显的下降趋势,.,国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量 的指标之一,.,(,压疮,护理质量的指示剂,),国内以前的观点认为,压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为,0,带,入院者不准扩大。,国外护理的观点认为,压疮部分是可以预防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否则有生命危险,.,护理不当确实能,发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。,压疮,发生率,(,国外有关资料统计,),住院老年人，发生率为,10,25,。,急救医院，发生率为,9.2,。,一般医院的发生率为,3,14,。,患病未入院而在家中治疗发生率为,50%,在美国,23.7%,到,39.5%,接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮,.,压疮病人的护理量增加,50%.,压疮,转变率,如果事先做一个,PU,发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人,100%,会发生,PU,。采取措施的病人只有,38.2%,会发生,PU,。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，,PU,发生率可降至,11.5%,。,有学者做了一项调查,:,已发生的,PU,中,95%,是可以预防的，而只有,5%,是,属于不可避免的。,压疮发生的原因,内源性因素,外源性因素,压疮发生的内源性因素,感觉,感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。,营养,血清白蛋白每下降,1g,压疮,的,发,生率,增加,3倍,当,白蛋白值小,于,3.,5,g/L,发生压疮率增加,5倍,当,白蛋白值小,于,2.5,g/L,时压疮,的死亡率,增加,6,倍,组织灌注状态,年龄,体重,体温,精神心理因素,神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。,压疮,-,外源性因素,目前公认的四种因素,压力,剪切力,摩擦力,潮湿,压力导致的病生理改变,毛细血管关闭压（,CCP,）正常为,32mmHg,。,外界压力,当局部组织过度受压时 皮下组织的血管网（超过正常,CCP,时）,组织微循环将被阻断 局部组织缺血 低氧血症 酸中毒,水肿以及坏死,局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。,垂直压力造成皮肤损害的特点,1.,与持续时间、压力强度有关,表皮压强达到,60mmHg,时，皮肤内血流降至正常的,33%,；,承受,69mmHg,的压力持续,2,小时,以上即可发生不可逆损伤。,翻身间隔时间不得大于,2,小时,。,手术病人持续压力超过,4,小时,将不可避免压疮！,2.,机体组织的压力耐受性：皮肤,肌肉组织,压力造成的损害是由,深,至,浅,的；,长时间压迫，,2,天深部肌肉损害已出现，,1,周后才出现肉眼可见的皮肤损害。,局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；,常见压疮高危因素,来自于,15,个压疮发生率和患病率研究项目的报告,要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中,目前临床主要存在下列问题：,对评估不够重视；,没有压疮发生率和患病率的基数值；,新发压疮存在漏报情况；,在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。,如何预防？,全面的,评估,成为预防压疮的,关键,。,长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段,无科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措施也无严格模式。只有在褥疮发病后,根据临床表现进行分期,以判断褥疮的严重程度,再依据分期进行换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动,针对性差。,随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键。,压疮的预防,措施,护理目标,评估,1.,易患人群的评估,2.,危险因素的评估,3.,易患部位的评估,患者无压疮发生,患者及家属获得预防压疮的知识和措施,易患人群的评估,1.,神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；,2.,老年人,.70,岁,3.,肥胖者：加大了承受部位的压力。,4.,身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。,5.,水肿病人：降低了皮肤抵抗力,6.,疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。,7.,石膏固定病人：翻身活动受限。,8.,大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。,9.,发热病人：排汗过多。,10.,使用镇静剂的病人：自身活动减少。,11.,强迫体位严格限制翻身,;,压疮发生危险因素评估表,Norton Scale,：诺顿评估表,Braden Scale,：,Braden,评估表,Waterlow Scale,：,Waterlow,评估表,Anderson Scale,：安德森评估表,Jackson Scale,：杰克逊评估表,Cubbin Scale,：卡宾评估表,Norton,评分表,24,25,分，有风险，,19,23,分,中等风险,14,18,分，较高风险，,9,13,分,很高风险,BRADEN SCALE,感觉,潮湿,活动方式,活动能力,营养,摩擦,/,剪力,1,完全受限,2,极度受限,3,轻度受限,4,没有改变,1,一直浸湿,2,潮湿,3,偶而浸湿,4,很少浸湿,1,卧床,2,轮椅,3,偶而行走,4,经常行走,1,完全不能移动,2,重度受限,3,轻度受限,4,没有改变,1,非常差,2,可能不足,3,充足,4,营养摄入极佳,1,已存在问题,2,潜在问题,3,没有明显问题,15-16=,低危,13-14=,中危 小于等于,12=,高危,当总分小于,16,分时，需在护理计划上记录；小于,12,分时，,90%-100%,可能发生压疮,入院病人压疮危险因素分析流程,用,BRADEN SCALE,进行评分,是,否,新病人入院,低危,15-16,分,高危,12,分,中危,13-14,分,是否压疮高危病人,填写压疮报表,并在护理记录单上记录,存在的问题,活动方式,和活动,能力,感觉,潮湿,营养,摩擦和,剪切力,上报科,护士长,护理部组织,院压疮小组,会诊,压力所致压疮的多发部位,压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。,压疮的常见部位为：坐骨（,24%,）、骶尾骨（,23%,）、跟（,11%,）、外踝（,7%,）、髂前上棘（,4%,）,仰卧位,枕部,肩胛部,肘部,骶尾部,足跟部,侧卧位,耳部,肩峰,肋部,髋部,内外踝部,膝关节的,内外侧,俯卧位,肩峰,足趾,膝,部,面颊和,耳 廓,乳房,（女性）,生殖器,（男性）,坐位,襄樊职业技术学院医学院,预防措施,定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮,最重要措施,-,减压,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,促进局部血液循环,增进营养的摄入,减 压,解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。,使用特殊的保护器具支持身体,摆放合适的体位,经常更换体位,避免局部组织长期受压,定时翻身,保护骨隆突处,气垫,.,软垫、海绵垫,水褥垫等保护设备,.,活动式减压床垫的应用,压疮器械的有效性,任何一种防治压疮器械的有效性性均以压疮易发部位温度、湿度为主要评价指标。,减轻压力以气垫最好,水垫次之,凝胶和海绵垫最差,正确使用石膏、夹板及绷带固定,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,保持皮肤清洁干燥,保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换,不可使用破损的便盆,，以防擦伤皮肤,为患者安排合适的卧位，防止身体下滑,促进局部血液循环,全背按摩,严禁按摩已发生的,压疮！,襄樊职业技术学院医学院,增进营养,压疮的预防,措施,护理目标,评估,1.,易患人群的评估,2.,危险因素的评估,3.,易患部位的评估,患者无压疮发生,患者及家属获得预防压疮的知识和措施,重视对病人及家属的教育,内容：,-PU,的危险因素,-PU,发生的危险性及危害性，,-,皮肤评估,-,选择合适的支持面,-,制订个人,PU,预防方案,-,翻身摆设病人的体位,.,在无陪病房,对高危及极高危病人应告知其家属,必要时请家属签字,.,告知签字,.,预防压疮新理念,预防压疮新理念,翻身,-,减压,90,0,30,0,注意,预防压力的误区,对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,分隔式气圈,预防剪切力的困惑,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间,？！,（,30,，,30,）,荞麦垫,海绵垫,自制水垫,预防压力的误区,Maklebust(1991),AHCPR(1994),：,局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为,各级压疮的处理措施,。,不要按摩发红的部位或发红的周边部位。,1,.,频繁、,过度清洁,皮肤,预防摩擦力的误区,2,.,酒精,等消毒剂擦拭皮肤,3,.,独自,搬动危重患者,避免使用碱性清洁剂,康惠尔水胶体敷料溃疡贴,/,透明贴,摩擦力的预防,翻身床,正确的翻身手法,预防潮湿的误区,使用烤灯,等使皮肤干燥,组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。,不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处,压疮的管理,为了科学实施压疮的护理管理,设计压疮监控记录单,，建立,临床三级监控网络,，,全程跟踪质量,实施入院,评估,常规化、难免压疮发生患者,报告制度化,、管理小组,预防指导具体化,及,管理指标客观化,等“四化”措施，进一步加强预防压疮的几个重要环节管理，有效地预防患者住院期间压疮的发生,.,美国卫生保健和研究组织预防褥疮指导原则：,1,使用压疮危险评估工具（诺顿评分等），确定危险因素，采取充分预防措施,2,有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤,1,）有压疮风险病人每天常规皮肤检查,2,）避免频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮肤自然 屏蔽，避免皮肤过于干燥,3,）防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍,4,）通过正常的放置和改变体位技术，将由于摩擦力和剪切力引起的皮肤损伤降低到最小。此外还可通过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤,5,）避免拿捏按摩骨隆突部位,3,经常翻身，改换体位，鼓励患者活动,4,使用减压用具或用品，以及定位装置（枕头、海绵块等），降低压力、摩擦力、剪切力对组织的损伤,有了压疮怎办,?,评估,局部,全身,压疮的治疗原则,减压,全身支持治疗,(,潜在性疾病的治疗和营养状况的改善,),局部处理,各级压疮的局部处理方法,五十、压疮的预防及护理,6.,压疮护理：,(1),淤血红润期：,防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用,透明贴,或者,减压贴,保护。,(2),炎症浸润期：,水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）,覆盖；有水泡者，先覆盖,透明贴,再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。,(3),溃疡期：,有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。,I,度压疮,-,压红,特点,：,身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。,使用水胶体敷料（溃疡贴,/,透明贴）,促进血运，改善压红和淤血,II,度压疮,-,水疱,特点,：,进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。,处理方案：,保护皮肤，避免感染。,除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）；,大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴,/,透明贴）。,III-IV,度压疮的治疗方案,干痂,：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴,/,透明贴,),黑色坏死组织,/,黄色腐肉,：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料,肉芽生长期,：溃疡糊泡沫敷料,窦道（潜行）,：,1,）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料,2,）渗出液少者,:,溃疡糊泡沫敷料,感染伤口,：银离子泡沫敷料,谢谢大家,一分耕耘,一分收获,用心去做每一件事,