糖尿病的诊治新观念.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病的诊治,概述,糖尿病是一组以,慢性血,(,葡萄,),糖水平增高,为特征的代谢疾病群。除了碳水化合物外，还有蛋白质、脂肪代谢异常。,久病可引起,多系统损害,，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性损害，引起功能缺陷和衰竭。,糖尿病已成为第三大非传染性疾病。,糖尿病的发展仍然迅猛，已成为重要的公共健康问题,IDF DIABETES ATLAS(Seventh edition),2015,年,IDF,糖尿病地图：全球发病率仍然迅猛,糖尿病患病人数居前,10,位的国家,/,地区,流行病学,2012,年全球,3.7,亿，,2030,年,5.52,亿,糖尿病人数最多的国家依次为中国、印度、美国。,2007,2008,年,14,省市调查提示糖尿病患病率,9.7%(9240,万,),，,IGT 15.5%(1.48,亿,),。,2013,年,9,月，糖尿病患病率,11.6,（,1.139,亿），糖调节受损,50.1,（,4.93,亿）,中国糖尿病患者的特点,中国糖尿病患者：城市农村,糖耐量异常：农村城市,以餐后血糖增高为主,胰岛功能受损为主，病情较重,肥胖者较少，肥胖程度较轻,？,体脂在不同种族中存在明显差异,临床表现,代谢紊乱症状群,“,三多一少,”,：,多尿、多饮、多食、消瘦,还有乏力、皮肤瘙痒、视力改变,并发症和伴发病,反应性低血糖,8,很多病人由于以下疾病就诊时才发现糖尿病：,高血压、冠心病、间歇性跛行,皮肤瘙痒,反复感染，伤口不易愈合,不明原因的双眼视力减退,中风,蛋白尿,男性性功能减退,9,糖尿病的慢性并发症与合并症,大血管并发症,糖尿病心血管疾病,糖尿病周围血管疾病,糖尿病脑血管疾病,微血管并发症,糖尿病眼部并发症,糖尿病肾脏病变,糖尿病神经病变,10,糖尿病的危害,糖尿病,终末期肾病的首要病因,心血管疾病死亡率增加,2-4,倍,成年人失明的首要原因,非外伤性截肢的首要原因,11,发抖,出虚汗,心跳加快,头晕想睡,焦虑不安,饥饿,情绪不稳,头疼,四肢无力,视觉模糊,糖尿病急性并发症,-,低血糖,低血糖持续时间,6,小时且症状严重者可导致不可逆转的中枢神经系统损害,12,糖尿病急性并发症,-,酮症酸中毒,由于胰岛素严重不足，引起代谢紊乱、酸碱平衡失调；,导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱等，并伴有代谢性酸中毒，严重者可导致昏迷。,13,糖尿病急性并发症,-,糖尿病非酮症高渗性昏迷,多见于,2,型糖尿病患者；,伴有严重失水及显著高血糖，常伴有神经系统功能损害症状；,严重者可发生昏迷，多无酮症或仅有较轻微酮症。,实验室检查,尿糖测定,尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索,肾糖阈,血葡萄糖（血糖）测定,诊断糖尿病的主要依据,葡萄糖耐量试验：,OGTT,实验室检查,OGTT,是指以,75,克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服,(,如用,1,分子结晶水葡萄糖，则为,82.5,克,),试验过程中不喝任何饮料、不吸烟、不做剧烈运动，无需卧床,从口服第一口糖水时计时，于服糖后,1,小时、,2,小时取血（用于诊断可仅取空腹及,2,小时血）,实验室检查,试验前,3,日每日碳水化合物摄入量不少于,150,克,试验前停用影响,OGTT,的药物如避孕药、利尿剂、,-,肾上腺能阻滞剂、苯妥因钠、烟酸,3,7,天，服用糖皮质激素者不作,OGTT,实验室检查,糖化血红蛋白,A1,（,GHbA1,）测定,GHbA1c,反映采血前,8,12,周,血糖总水平,缺陷？,血浆胰岛素（,Ins,）和,C,肽测定,意义：评价胰岛,B,细胞功能,胰岛素和,C-P,释放试验,胰岛抗体检查：,GAD,65,、,IAA,、,ICA,HbA1c,越高，基础高血糖对总体血糖贡献度越大,Monnier,及,Riddle,的研究均显示：基础高血糖对总体血糖贡献度随,HbA1c,增高而增大，提示大多数经,OAD,治疗而血糖控制不佳的,2,型糖尿病患者应优先控制基础高血糖,Monnier L,et al.Diabetes care,2003,26:881-885,Riddle,M,et al.Diabetes Care 2011,34(12):,2508-2514,HbA1c,（,%,）,HbA1c,（,%,）,Monnier L,研究,Riddle M,研究,基础高血糖对整体血糖贡献更大,Peter R,et al.Diabetes Metab.2013,39(4):337-342,与餐后高血糖相比，基础高血糖对,HbA1c,的贡献更大，其贡献度可高达,82.2%,对,52,例未接受治疗的,2,型糖尿病患者的血糖进行监测，并分析基础高血糖、餐后高血糖对,HbA1c,的贡献情况,HbA1c9.0%,HbA1c5.6mmol/l,时,人体,细胞数量,明显减少,Butler PC,et al.Diabetes Care 2006,29:717-718.,300,250,200,180,160,140,120,100,80,60,0,2,4,6,8,12,细胞,体积百分比,（,%,）,空腹血糖（,mg/dL,）,肥胖的非糖尿病者,IFG,明确糖尿病者,目的：研究人体,细胞数量与,FBG,关系。,方法：对,57,名生前有血糖记录的肥胖者（,31,名非糖尿病，,19,名,IFG,，,7,名未用降糖药的,糖尿病,）进行尸检，取胰腺组织行胰岛素免疫组化。,以,细胞体积代表,细胞量。,细胞量和,FBG,关系用非线性回归分析。,中国的研究：,FPG5.6 mmol/l,时，,胰岛素分泌减少，,细胞功能下降,Pang Can,et al.,Chin Med J,2008,121:2119-2123.,旨在阐明糖尿病发生过程中,FPG,水平与胰岛素反应变化的相关性,入选,1192,名上海门诊患者和社区居民，包括血糖正常者和糖尿病患者,分别以早期胰岛素分泌指数，胰岛素曲线下面积，稳态模型评估来评价早相胰岛素分泌，总胰岛素分泌和胰岛素抵抗；以多元回归分析评价胰岛功能变化,治疗,早期、长期、综合、个体化治疗,5,个要点：,糖尿病教育,饮食控制,运动疗法,血糖监测,药物治疗,2012 ADA-EASD,联合声明发布,经过几年的规划，讨论和审查，美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会共同撰写了治疗,2,型糖尿病的联合立场声明,该联合声明于,2012,年,4,月,19,日在,“,Diabetes Care,”,及,“,EASD,s journal,Diabetologia,“,上同时发布,Inzucchi SE,et al.Diabetologia.2012 Apr 20.,2012,年,ADA-EASD,最新立场声明：药物选择要综合考虑五大因素,Inzucchi SE,et al.Diabetologia.2012 Apr 20.,药物选择考虑顺序：,疗效,(HbA1c),低血糖,体重,不良反应,花费,联合声明强调以患者为中心的个体化治疗,Inzucchi SE,et al.Diabetologia.2012 Apr 20.,患者,重视对糖尿病患者的教育，重点在于饮食控制和强调运动和控制体重,提倡根据患者具体的症状，并发症，体重，种族特征和生活习惯制定,个体化,的降糖方案,2013,国际四大糖尿病管理指南相继更新：强调,T2DM,患者需综合管理,美国糖尿病协会,（,ADA,）：,2013,糖尿病诊疗指南,美国临床内分泌医师协会,(AACE),：,2013,糖尿病综合管理方案共识,欧洲心血管协会和糖尿病研究协会：,2013,糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南,加拿大糖尿病学会：,加拿大糖尿病防治临床实践指南,Diabetes Care.2013,Jan;36,Suppl 1:S11-66.doi:10.2337/dc13-S011,European Heart Journal(2013)34,30353087,AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm.Endocr Pract.2013;19:327-36,血糖控制目标,FPG,6mmol/L,餐后血糖,8mmol/L,HbA1c,6.5%,或,7.0%,不再强调,“,一旦,HbA1c 7%,即需要修订治疗方案,”,认为,HbA1c7%,达标治疗可能和以患者为中心的个,体化治疗目标不一致,合理饮食的目的,保持合理体重，控制血糖，避免肥胖和营养不良,维持胆固醇和甘油三酯处于健康水平,预防糖尿病急、慢性并发症,培养健康的饮食习惯和生活方式,三大营养素,碳水化合物,蛋白质,脂肪,碳水化合物,是人体主要的能量来源,为脑组织、骨骼肌和心肌活动提供能量,占全天总热量的,50%-60%,主要来源为米饭、面包、馒头、面条、玉米等主食，此外薯类、豆类等食物也含较多碳水化合物,蛋 白 质,是维持生命和组成机体结构的重要物质基础,占全天总热量的,15%-20%,蛋白质为必不可少的营养成分，但是如果摄入过多也会导致血糖升高、脂肪增多，和加重肾脏负担,主要来源为瘦肉、鱼虾、蛋白、乳制品、豆类等食物,脂肪,脂肪是维持机体正常功能所必需的，但是过多摄入对人体有害，尤其是饱和脂肪酸和胆固醇，应该限制摄入量,占全日总热量的,25%-30%,胆固醇应控制每日,300,毫克以下，一个蛋黄含胆固醇,200,毫克，已经能基本满足每日所需,主要来源为动物脂肪、烹调用油、坚果等食物,适量摄入膳食纤维,膳食纤维是不能被人体吸收的多糖类物质，即富含植物性纤维成分的食物，但是不产生热量。,膳食纤维的功效主要有降血糖、降血脂、保持大便畅通并减少饥饿感，膳食纤维可以延迟和抑制糖分的吸收，有利于血糖控制，减少口服降糖药和胰岛素的剂量。,膳食纤维主要从粗粮、蔬菜及菌藻类中摄取，糖尿病患者应每天吃蔬菜并保证一餐粗粮摄入，每日需摄入纤维素,20-35,克。,过多摄入膳食纤维可能影响肠胃功能，引起消化不良，因此应该适度食用。,限制脂肪摄入,看得见的脂肪：炒菜用油脂、动物油、动物外皮,看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋，以及坚果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱、油炸食品、色拉酱等,富含蛋白质的食物如肉类、奶制品、蛋类等同时也含有大量脂肪，应适量摄入,适合食用的油脂,菜油、玉米油、葵花籽油、豆油、橄榄油、芝麻油、色拉油,不适合食用的油脂,动物油、猪皮、鸡皮、鸭皮、奶油,减少甜食的摄入,主食类食品占每日总能量的,50%-55%,碳水化合物分为简单糖和复合糖。,简单糖包括单糖和双糖，食入后吸收较快，使血糖升高明显，简单糖常见于蛋糕、饼干、饮料、巧克力、冰淇淋等甜食中，简单糖可以产生能量但不含其他营养物质。,复合糖主要指米饭、面粉、土豆等食物，其中的淀粉不会使血糖急剧增加，并且体积大，饱腹感强，应做为身体能量的主要来源。,豆制品,豆制品包括：豆浆、豆腐脑、豆腐、豆腐干、豆腐乳等；,豆制品营养价值较高，但是不能替代米、面等主食；,过量食用豆制品会引起血糖升高，消化不良，胃病者不适用；,肾脏疾病者应少吃或不吃豆制品，蛋白质来源应以优质动物蛋白质为主。,如何吃水果,血糖控制良好时可以适量食用水果；,应将水果的热量计入每日总热量之内；,吃水果最好在两餐之间做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖发生；,含糖量相对较低的水果：西瓜、苹果、梨、桔子、弥猴桃等；,含糖量相对较高的水果：香蕉、红枣、荔枝、柿子等；,食用水果时应配合血糖监测。,血糖控制良好者饮酒的注意事项,空腹血糖,9%,或空腹血糖,11.1mmol/L,的新诊断,2,型糖尿病患者可使用短期胰岛素强化治疗,出现严重血糖代谢紊乱、简单胰岛素治疗不能有效控制血糖的,2,型糖尿病患者应进行胰岛素强化治疗,胰岛素及其类似物,强化治疗,1,、,CSII,（持续皮下胰岛素输注）,2,、,“,3+1,”,方案,3,、预混人胰岛素类似物，每日三次,CSII,（持续皮下胰岛素输注）,0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00,0.7R,1.3R,1.0R,0.9R,1.1R,0.8R,0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00,六段法的理论来源,胰岛素泵给药特点,胰岛素的输注与胰岛素的需求相配和,根据胰岛素的需求设置多段基础率,持续皮下胰岛素输注（,CSII,）是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式,通过餐前大剂量功能随时补充胰岛素,胰 岛 素 泵 用 量 计 算 方 法,用泵前总量,用泵总量,基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,80%,50%,5,0%,1/24,20%,15%,15%,青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量,，,60%,用于餐前量，,40%,用于基础率。,六段法,“,3+1,”,方案（餐时胰岛素,+,基础胰岛素）,“,3+1,”,方案,Time,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,Breakfast,Lunch,Dinner,短效,短效,短效,中、长效,75,50,25,0,Plasma,Insulin,(,U/mL),“,3+1,”,方案,三餐前 睡前,门冬胰岛素,甘精胰岛素,赖脯胰岛素,+,地特胰岛素,赖谷胰岛素,符合生理需要的胰岛素治疗方案,-,基础胰岛素疗法,McCall AL.In:Leahy JL,Cefalu WT,eds.Insulin Therapy.New York,NY:Marcel Dekker,Inc;2002:193-222.,Bolli GB et al.Diabetologia.1999;42:1151-1167.,胰岛素水平,(mU/L),胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌,基础餐时胰岛素,时间,(h),餐时,餐时,餐时,基础胰岛素需求,餐时胰岛素需求,0,10,20,30,40,50,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,诺和锐,：模拟生理性胰岛素分泌模式,0,10,20,30,40,50,60,70,0600,0900,1200,1500,1800,2100,2400,0300,0600,胰岛素,(mU/L),正常人胰岛素,皮下注射门冬胰岛素,+NPH,进餐,晚餐,NPH,早餐,午餐,时间,Polonsky,et al.J Clin Invest 1988;81(2):442-8,Lindholm A,et al.Clin Pharmacokinet 2001;49(9):641-649,“,3+1,”,方案,三餐前,RI,+,睡前,NPH,生理胰岛素作用模式,中性胰岛素,时间,(h),0,0,6,12,18,24,0.5,1.5,2.5,1.0,2.0,Klein et al.Diab Obes Metab 2007;9:2909,Heise et al.Diabetes 2004;53:161420,甘精胰岛素、诺和平,、,NPH,药效学,作用曲线,诺和平,甘精胰岛素,0.4 U/kg,0.3 IU/kg,NPH,胰岛素,2,型糖尿病,葡萄糖输注率,(mg/kg/min),注射中效,(NPH),代替夜晚基础胰岛素分泌的差异,胰岛素及其类似物,临床常用胰岛素方案,1,、预混人胰岛素或人胰岛素类似物,用量：,0.2U/Kg,d QN,或,0.4,0.6U/Kg,d Bid,2,、基础胰岛素,+OAD,用量,0.2U/Kg,d,预混人胰岛素或人胰岛素类似物,优泌林,70/30,（精蛋白锌重组人胰岛素）,诺和灵,30R,、,50R,（精蛋白生物合成人胰岛素）,甘舒霖,30R,（重组混合人胰岛素）,优泌乐,25,（精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液,25,）,诺和锐,30,（门冬胰岛素,30,）,预混人胰岛素类似物,预混人胰岛素,午餐,夜间,两种预混胰岛素的药代动力学特点,两种预混胰岛素的药代动力学特点,McSorley PT,et al.Clin Ther 2002;24(4):530-9,动物胰岛素混合制剂,万苏霖,30R,早,RI+PZI,（,2:1,）,晚,RI+PZI,（,2:1,）,早,RI+NPH,（,1:2,）,晚,RI+NPH,（,1:2,）,胰岛素及其类似物,胰岛素的副作用：,1,、过敏,2,、水肿,3,、体重增加,4,、皮下硬结、脂肪萎缩,新型降糖药物,肠促胰岛素：,GLP-1,及,GIP,是肠道分泌的激素，可调节胰岛素对摄食的反应,进食后由小肠内分泌细胞分泌,帮助机体在进食碳水化合物后产生适当的餐后胰岛素反应,肠促胰岛素产生的促进胰岛素分泌的效应约占餐后胰岛素分泌总量的,60,左右,快速灭活限制了,GLP-1,的临床治疗价值,快速灭活,(DPP-4),清除半衰期短,(,1-,2 min),GLP-1,必须持续给药,(,静脉注射,),临床应用受限制应用,Drucker DJ,et al.,Diabetes Care.,2003;26:2929-2940.,新型降糖药物,胰升血糖素样多肽,1,（,GLP-1,）受体激动剂,1,、刺激胰岛素分泌,2,、抑制胰升血糖素，减少肝糖原输出,3,、延缓胃内容物排空,4,、改善外周组织对胰岛素的敏感性,5,、抑制食欲和摄食,6,、促进,细胞增殖，减少凋亡,GLP-1,全新独特作用机制，全面调节血糖,促进饱感,降低食欲,细胞,:,增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌,肝脏,:,胰高糖素水平下降,减少肝糖输出,细胞,:,减少餐后胰高糖素分泌,胃,:,帮助调节胃排空,进食促进,GLP-1,分泌,降低,细胞负荷,增加,细胞反应,Flint A,et al.,J Clin Invest,.1998;101:515-520;,Larsson H,et al.,Acta Physiol Scand,.1997;160:413-422;,Nauck MA,et al.,Diabetologia,.1996;39:1546-1553;,Drucker DJ.,Diabetes.,1998;47:159-169.,进食促进,GLP-1,分泌,GLP-1,降血糖具有葡萄糖浓度依赖性的特点,Nauck,et al.,Diabetologi,a,1993;36:7414,均数,(,标准差,);n=10;*,p,0.05;2,型糖尿病患者,(n=10),时间,(,分钟,),时间,(,分钟,),时间,(,分钟,),人体自身,GLP-1,输注,输注,输注,血糖,(mmol/L),血糖,(mg/mL),胰岛素,(pmol/L),胰高糖素,(pmol/L),安慰剂,新型降糖药物,优势：,抑制食欲、减轻体重,葡萄糖依赖性促胰岛素及抑制胰高血糖素分泌，极少出现低血糖,艾塞那肽（百泌达）,Bid,利拉鲁肽（诺和力）,Qd,Albiglutide,Qw,2013 AACE,：进一步推荐,GLP-1 RA,作为仅次于二甲双胍的首要选择,AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm.Endocr Pract.2013;19:327-36,新型降糖药物,二肽基肽酶,-,（,DPP-,）抑制剂,机制：,GLP-1,在体内,DPP-,可被降解，,DPP-,抑制剂可延长其作用时间,磷酸西格列汀（捷诺维），,利格列汀（欧唐宁）、沙格列汀（安立泽）,维格列汀、阿格列汀,单独使用不增加低血糖风险、不增加体重,2,型糖尿病高血糖治疗路径,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013,年版,).458,基础胰岛素,+,餐时胰岛素,或,每日,3,次预混胰岛素类似物,生活方式干预,生活方式干预,如血糖控制不达标,(HbA1c,7.0%),，则进入下一步治疗,主要治疗路径,备选治疗路径,一线药物治疗,二线药物治疗,三线药物治疗,四线药物治疗,二甲双胍,胰岛素促分泌剂或,-,糖苷酶抑制剂,胰岛素促分泌剂,或,-,糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类药物或,DPP-4,抑制剂,基础胰岛素,或,每日,1-2,次预混胰岛素,GLP-1,受体激剂,基础胰岛素,或,每日,1-2,次预混胰岛素,胰岛素促分泌剂或,-,糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类药物或,DPP-4,抑制剂,注：HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酸；GLP-1：胰高血糖素样肽-1,糖尿病的标准治疗,制定综合控制目标,检测指标,目标值,血糖*,(mmol/L),空腹,4.47.0,非空腹,10.0,HbA1c*(%),7.0,血压,(mmHg),1.0,女性,1.3,甘油三酯,(mmol/L),1.7,LDL-C*(mmol/L),未合并冠心病,2.6,合并冠心病,1.8,BMI*(kg/m,2,),24.0,主动有氧活动（分钟,/,周）,150.0,*,指毛细血管血糖；*,HbA1c,：糖化血红蛋白；,HDL-C,：高密度脂蛋白胆固醇；,LDL-C,：低密度脂蛋白胆固醇；,BMI,：体质指数,中国,2,型糖尿病防治指南,(2013,年版,).457,考虑低血糖风险，个体化设定血糖控制目标,中华医学会内分泌学分会,.,中国成人,2,型糖尿病,HbA1c,目标的专家共识,.,中国医学前沿杂志电子版）,2011,3(4):73-77,HbA1c,目标值,适用人群,6.0%,新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应者；勿需降糖药物干预者；合并妊娠者；妊娠期新发生的糖尿病患者,6.5%,65,岁，无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠者,7.0%,65,岁，口服降糖药不能达标合用或改用胰岛素治疗者；,65,岁，无低血糖风险，脏器功能良好、预期生存期,15,年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠者,7.5%,已有心血管疾病（,CVD,）或,CVD,极高危者,8.0%,65,岁，预期生存期,515,年者,9.0%,65,岁或恶性肿瘤预期生存期,5,年，低血糖高危人群；执行治疗方案困难者，如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差者,中国成人,2,型糖尿病,HbA1c,目标值建议,2013,版中国,T2DM,防治指南：,代谢综合征的诊断标准强调了腹型肥胖的重要性,老版指南,具备以下的,3,项或者更多：,超重和,(,或,),肥胖,:,BMI 25kg/m,2,高血糖,高血压,血脂紊乱,新版指南,具备以下的,3,项或者更多：,腹型肥胖：,腰围男性,90cm,，女性,85cm,高血糖,高血压,空腹,TG,升高,空腹,HDL-C,降低,2013,版中国,2,型糖尿病防治指南（征求意见稿）,1,型糖尿病治疗原则,LADA,型糖尿病,双,C,治疗：,CSII,和,CGM,3+1,强化治疗,妊娠糖尿病（,GDM,）,定义,：妊娠过程中初次发现的任何 程度的糖耐量异常 产后,6,周需复查,OGTT,重新确定诊断,动物胰岛素、人胰岛素、,门冬胰岛素（门冬胰岛素,30,）,地特胰岛素,口服药：格列苯脲、二甲双胍、拜糖平,THANK YOU,