间质性肺疾病合并肺结核.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,间质性肺疾病合并活动性肺结核患者,临床及影像特点分析,天津市海河医院,天津市呼吸病研究所,关艳敏,主要内容,ILD,合并活动性肺结核简介,1,2,结果分析、讨论、结论,3,典型病例回顾,4,患者选例,间质性肺疾病及活动性肺结核简介,1,间质性肺疾病（,interstitial lung disease,，,ILD,）是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病,2,活动性肺结核为结核分枝杆菌活动累及肺部时出现的渗出、增生、变质性病变,临床表现,3,胸部影像学,可出现典型结核病影像如结核好发部位新发片絮影伴空洞形成，同时多,出现非典型的结核病表现，,如,肺实变影,及,胸膜下结节影,，,易误诊、漏诊,2,ILD,并发肺结核时,临床症状,突然,加重,，出现发热、咳嗽、呼吸困难，与继发细菌感染不易鉴别,1,进行性加重的呼吸困难、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症及影像学的双肺弥漫性病变,入选标准,患者选例,排除标准,长期抽烟者（吸烟指数,400,）；,患慢性支气管炎、支气管哮喘、,COPD,、肺心病、肺癌、支气管扩张、糖尿病者,患冠心病合并,严重,心功能不全者；,严重肝、肾功能损害者；,有结核病史者,2007,年,2,月,-2013,年,12,月,于我科住院治疗诊断为,ILD,合并活动性肺结核,注：,活动性肺结核确诊条件为痰抗酸杆菌染色涂片及（或）培养阳性，同时具有结核中毒症状，胸部,HRCT,或薄层,CT,提示肺部新发病灶,患者基本情况,治疗和转归,临床表现,痰细菌学,胸部影像,血气分析,选例分析,患者基本情况,1,符合标准入选患者共计,21,例，男,13,例，女,8,例，年龄,48-78,岁，平均年龄（,65.3,5.2,）岁。,2,患者基础病,ILD,分类：,IPF,、免疫系统疾病相关性,ILD,、药物相关性,ILD,、尘肺。,临床表现,1,发热，低热,2,例（,9.5%,），中度热,6,例,（,28.6%,），高热,13,例（,61.9%,）,2,21,例患者均咳嗽，干咳,9,例（,42.8%,），咳嗽有痰,12,例（,57.2%,）,3,21,例患者均表现为活动后气短，其中,14,例患者于入院前,1-3,周呼吸困难突然加重,4,入选患者均有不同程度乏力，食欲下降及消瘦,5,21,例患者肺部查体闻及爆裂音。,痰细菌学,1,21,例患者于住院期间查痰抗酸染色均发现抗酸杆菌,2,5,例（,23.8%,）患者痰普通菌培养阳性，其中铜绿假单胞菌,2,例，肺炎克雷白菌,2,例，大肠埃希氏菌,1,例,血气分析,1,5,例患者动脉血气分析示低氧血症，血氧分压为,66.4,士,2.0mmHg,，血二氧化碳分压,30.3,士,1.9mmHg,2,16,例患者动脉血气分析提示型呼吸衰竭，血氧分压为,49.8,士,4.4mmHg,，血二氧化碳分压,29.1,士,3.5mmHg,。,胸部影像,1,21,例患者既往胸部,CT,提示双肺呈不同程度网状、条索及蜂窝影，符合,ILD,表现,2,诊断合并活动性肺结核时复查胸部,CT,提示在原有病变基础上出现新发病变，,7,例胸膜下结节影（见图,1,），,9,例胸膜下实变影（见图,2,），,13,例多发斑片影及磨玻璃影，病变部位以两肺下叶为著（,16,例，比例为,76.2%,）,胸部,CT,治疗和转归,1,21,例患者均予强化抗痨治疗，方案为,INH,、,RFP,、,PZA,、,EMB,联合治疗,2,6,例患者诊断继发肺感染，根据痰培养结果予抗生素治疗,3,14,例患者因呼吸困难明显予静脉甲强龙治疗，其中,3,例予高频通气辅助治疗,4,住院时间,12-27,天，平均,17.8,天，,6,例患者因呼吸衰竭持续恶化死亡，,7,例患者出院时体温正常，仍呼吸困难、日常活动受限，,8,例患者出院时体温正常，呼吸困难缓解，基本恢复至患结核病前状态,讨论（一）,间质性肺疾病（,ILD,）与活动性肺结核均为呼吸系统疾病，两者各有其特点。,ILD,患者临床以进行性加重的呼吸困难为主要表现，病变进展最终发展为弥漫性肺纤维化及蜂窝肺，因病种不同，进展速度不一,1,2,3,活动性肺结核患者临床症状以午后低热、咳嗽咳痰、乏力盗汗为主，胸部影像学示病变多位于双肺上叶尖后段，新老性质病变并存，抗痨治疗有效,ILD,患者易继发感染，包括活动性肺结核，相关文献报道，,ILD,患者中活动性肺结核患病率高于普通人群,4,倍，应用糖皮质激素可能为其原因之一，或激素治疗可加重结核病进展,讨论（二）,ILD,合并活动性肺结核，其临床及影像均有新特点,1,2,3,4,发热以高热为主，约,60%,患者出现高热，无明显规律，抗痨治疗效果差，此点不同于结核病人的午后低热,呼吸困难突然加重，加速了其基础病,ILD,的进程，应用糖皮质激素效果差，血气分析表现为持续不能纠正的呼吸衰竭，死亡率高,细菌培养提示该类患者可同时继发细菌感染，促使疾病进展,IPF,患者临床症状相对较重，,6,例死亡患者均为,IPF,合并肺结核患者，其基础肺部病变为形成蜂窝肺,讨论（二）,ILD,患者合并肺结核病情重原因分析,1,2,3,ILD,患者肺部血运循环差，抗痨药物肺部浓度受限，难以发挥最大作用,部分患者应用激素治疗，加重结核病进展,活动性肺结核患者血清中代表肺纤维化程度的指标升高，可促使肺纤维化进程加速，加速肺氧合功能下降,讨论（三）,胸部影像学特点,1,2,基础胸部,CT,表现为肺小叶间隔增厚、胸膜下弧线影及胸腔积液，以细网状影、磨玻璃影及多发蜂窝影明显,当,ILD,合并活动性肺结核时，结核病的影像表现不典型，缺乏多发树芽征及小叶中心病灶，取而代之为双下肺胸膜下实变及结节影（,76.2%,），易误诊为肺炎、肺癌,讨论（三）,ILD,患者合并肺结核影像新特点原因分析,1,2,3,肺纤维化导致结核菌播散受限，不易形成树芽征,ILD,患者机体抵抗力低下，结核病变以干酪坏死为主，可形成实变结节影,ILD,患者基础病以双下肺胸膜下明显，该部位肺泡损伤严重，易于结核菌粘附，故为其好发部位,结论,当,ILD,患者合并活动性肺结核时其临床症状明显加重，易发生呼吸衰竭,胸部,CT,多表现为胸膜下新发结节及实变影，易误诊为肺炎或肺癌，延误诊治,当,ILD,患者出现临床症状及胸部影像学改变时，应积极筛查结核病，做到早诊断、早治疗，改善其预后,1,2,3,典型病例回顾,1,1,2,化验：血沉,38mm/h,；白细胞,11.42,10,9,/L,，血气分析：,PH 7.437,，氧分压,60.1 mmHg,，二氧化碳,42.6 mmHg,；痰结核菌涂片及培养均阳性；痰普通菌培养：阴沟肠杆菌,3,胸部影像学：双肺间质病变伴新发斑片空洞影,4,因间断咳嗽咳痰伴喘息加重,3,月就诊，查体：手关节变形，呈爪形手，双肺底可及爆裂音,张某，男性，,61,岁，汉族，家族史无特殊，既往类风湿关节炎,20,余年，肺纤维化,10,余年，长期激素治疗,典型病例回顾,2,1,2,化验：血沉,50mm/h,；白细胞,16.04*10,9,/L,；血气分析：,PH 7.399,氧分压,58.7 mmHg,二氧化碳,35.9 mmHg,；痰结核菌涂片及培养均阳性,3,胸部影像学：双肺间质病变，新发斑片结节影,4,因间断咳嗽咳痰痰中带血，活动后气促就诊，查体：双肺底可及爆裂音,沈某，男性，,66,岁，既往诊断肺间质纤维化,12,年（未分型），间断中药治疗,Thanks everyone,