医疗巡查医疗审核.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第,*,页,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第,*,页,医疗巡查,社会保险部,0,.,一、巡查的目的和意义,二、巡查形式,三、巡查依据,五、巡查实务,目录,六、巡查案例,四、巡查重点,1,.,巡查的目的和意义,2,.,一、巡查的目的和意义,二、巡查形式,三、巡查依据,五、巡查实务,目录,六、巡查案例,四、巡查重点,3,.,巡查形式,4,.,一、巡查的目的和意义,二、巡查形式,三、巡查依据,五、巡查实务,目录,六、巡查案例,四、巡查重点,5,.,巡查依据,6,.,一、巡查的目的和意义,二、巡查形式,三、巡查依据,五、巡查实务,目录,六、巡查案例,四、巡查重点,7,.,医疗机构（收费巡查要点）,8,.,医疗机构（用药巡查要点）,9,.,医疗机构（检查巡查要点）,10,.,医疗机构（治疗巡查要点）,11,.,医疗机构（住院巡查要点）,12,.,医疗机构（其他情况）,13,.,参保人员巡查重点,14,.,一、巡查的目的和意义,二、巡查形式,三、巡查依据,五、巡查实务,目录,六、巡查案例,四、巡查重点,15,.,巡查流程,16,.,分析、制定巡查计划,按图索骥，找到目标,工作证件,管理表格,巡查流程,17,.,确定目标,乡镇医院,市区医院,挂床,违规住院,制定计划,走访频次,走访日程规划,上月走访结果,医院规模,当月巡查主题,巡查计划的制定,18,.,巡查工具,19,.,巡查操作,20,.,巡查操作（住院前期）,21,.,巡查操作（住院中期）,22,.,巡查操作（住院后期）,23,.,巡查操作要点（,1,）,六对照,24,.,巡查操作要点（,2,）,四核实,25,.,外伤案件核查要点,1、对当事人提供的病历记录出现：“工作时不慎受伤”等字样，重点调查工伤的可能性；或出现：“骑车不慎摔伤”，则重点排查是否存在第三方赔偿的可能。,4、实地走访，观察当事人受伤部位是否与病案记录中疾病诊断一致。,5、通过对事发地点的勘察，推断现场是否与外伤情况说明描述一致。,3、结合当事人的工作性质，查看受伤时间是否为工作日内，联系单位确认是否工作期间或上下班时间受伤。,2、对当事人提供的外伤病人情况说明中受伤原因及经过描述较为简单、有异议的案件，通过询问110、120是否有报警出勤记录，重点排查。,26,.,医疗巡查与风险管控,27,.,一、巡查的目的和意义,二、巡查形式,三、巡查依据,五、巡查实务,目录,六、巡查案例,四、巡查重点,28,.,“空挂床”巡查案例（,1,）,XX,卫生院,“空床”,现象,发现问题,核实上报,医保查处,病区走访时出现,51,名病人不在床，护士回复：“病人病情不重，家住在附近，应该回家了”；询问过程中发现护士言辞含糊，表达不清；病历资料不全、且大部分人无病历记录，少数有病历记录的皆为头晕，疾病诊断不明确；巡查工作人员发现各种异常，当场记录并交由医保部门负责人签章确认。,通过社保系统详细查看此51名病人的住院治疗情况，发现基本为,住院配药、体检搭车住院,等情形；随即将走访记录交由社保中心稽查部门，并汇报详细走访经过及异常现象。,社保稽查部门接到联合办上报的案件后，高度重视，随后由联合办工作人员配合展开全面调查。经查实：此51名不在院病人属于小病大治，空挂住院，违规套取医保基金；最终社保中心对该院,处罚金额35.7万元,，,追回医保基金17.9万元,。,29,.,XX,卫生院,“挂床”,现象,发生经过,病区走访时出现,8名,病患不在院现象，进入病房发现现场灰尘堆积较厚、时值夏季但病床上尚铺放冬季较为厚实的被褥，且无任何私人物品，基本判定为无住人迹象。经询问护士长得知：”这些病人病情较轻、家离的较近，因医院条件差不愿住院就回家去了“。经查住院病历：多为高血压、糖尿病，且住院时间较长。按前期工作经验基本可断定为,“挂床住院”,，,当场拍摄视频资料以供取证并详细记录现场情况交由该院医保部门负责人签章确认。,通过社保系统详细查看此8名病人的住院治疗情况，发现基本为,住院配药或可直接走门诊途径,；随即将走访记录及相关视频资料交由社保中心稽查部门，汇报详细走访经过及异常现象。,社保稽查部门接到联合办上报的案件后，高度重视，随后由联合办工作人员配合展开全面调查。经查实：此8名中5名人员证实为小病大治、空挂住院，违规套取医保基金；最终社保中心对该院,处罚金额14万元,，并通知5名违规人员医疗费用,自费结算,，医保不予支付。,“空挂床”巡查案例（,2,）,发现问题,核实上报,医保查处,30,.,网络监控案例,该病人住院,24,天，吸氧,546,小时，相当于每日,23,小时吸氧（包括入院当天和出院当天），明细不符合客观可能性。,在院期间使用,50ML,一次性注射器,164,支，该使用量较大，需要查看病历。,该病人住院,24,天，沐舒坦使用量为,322,。该药量超出临床规范使用量,31,.,外伤调查案例,人员信息：,参保居民 杨,X,荣，男，67岁 桃源镇,XX,村村民，腓骨开放性骨折，花费医疗费用11万左右。,调查经过：,联系其所在村委，由村协理员陪同前往当事人家中了解受伤经过，因其外伤情况说明描述：“在家外场搬动机器时压伤左腿”，故而巡查组工作人员要求查看是被何种机器所压，因其言辞含糊、表述不清；工作人员当场向其解释医保、工伤相关政策，在详细了解政策及事件的严重性后，当事人向我们自述：本人在当地一家制桶厂工作时左小腿不慎被机器严重夹伤，医药费约11万都已经由工厂老板赔偿，当事人认为既然买了医保就可以报销医药费。工作人员当场告知其涉及工伤，不属于医保报销范畴，该病患在详细了解政策后表示配合。,32,.,入院诊断与病史不符案例,人员信息：,陈,XX,，男性，,41,岁，医保系统信息显示：诊断为“脑疟疾”，入住,XX,医院脑外科。,巡查经过：,床前走访时发现该患者有脑外伤及手术诊疗情况。询问其原因，患者支支唔唔，不能其详。经查阅病历显示，该患者于凌晨一时由,120,急诊送院，有脑部外伤，原因不详。诊断中未显示有脑疟疾的体征指标。,按照可疑案件开展调查，经,120,和,110,取证，证实该患者为酗酒后车祸，不符合基本医保及大病保险的报销范围。,巡查反馈：,将此巡查结果及时反馈医保中心，医保部门对此参保病人予以暂停医保卡支付，并对该医院相关部门作出通报。,33,.,医疗审核,社会保险部,34,.,一、审核的意义和原则,二、审核方式,三、审核依据,五、审核实务,目录,六、审核案例,四、审核内容,35,.,审核的意义和原则,36,.,一、审核的意义和原则,二、审核方式,三、审核依据,五、审核实务,目录,六、审核案例,四、审核内容,37,.,审核方式,38,.,一、审核的意义和原则,二、审核方式,三、审核依据,五、审核实务,目录,六、审核案例,四、审核内容,39,.,审核依据,40,.,一、审核的意义和原则,二、审核方式,三、审核依据,五、审核实务,目录,六、审核案例,四、审核内容,41,.,审核要点,42,.,个人信息审核,43,.,资料审核（,1,）,44,.,资料审核（,2,）,方法一,方法二,方法三,45,.,常见医保除外责任审核,46,.,药品审核（,1,）,47,.,审核是否有医保限额、限量规定的诊疗项目，超过限制以上部分将不予以支付。,五,核查临床血液制品的使用是否严格执行医保、卫生部规定使用条件和标准。,六,是否存在无指征检查、重复检查、过度检查、过度治疗等。如无病情需要长期进行心电监护、无创性血压监测、血氧饱和度监测、吸氧、血糖测定等。,七,根据住院天数核对床位费、住院诊查费、护理费收取是否一致，是否按照物价管理规定收取。,八,药品审核（,2,）,48,.,材料审核,49,.,诊疗审核（,1,）,50,.,诊疗审核（,2,）,审核是否有医保限额、限量规定的诊疗项目，超过限制以上部分将不予以支付。,六,核查临床血液制品的使用是否严格执行医保、卫生部规定使用条件和标准。,七,是否存在无指征检查、重复检查、过度检查、过度治疗等。如无病情需要长期进行心电监护、无创性血压监测、血氧饱和度监测、吸氧、血糖测定等。,八,根据住院天数核对床位费、住院诊查费、护理费收取是否一致，是否按照物价管理规定收取。,九,十,门诊特殊病种审核。审核诊疗项目是否有虚假收费、高标准收费。,51,.,收费审核,52,.,一、审核的意义和原则,二、审核方式,三、审核依据,五、审核实务,目录,六、审核案例,四、审核内容,53,.,审核流程（系统审核）,54,.,审核流程（柜面审核）,55,.,审核操作要点,56,.,常见医疗审核违规举例（,1,）,类型,违规描述,合理出入院,1,、降低入院标准，导致实际住院时空挂床率高。,合理用药,1,、对结果正常的检查重复做；打包检查，特别是血生化，一项不正常的情况下全部予以复查。,2,、临床用药中辅助用量的比重超过直接治疗性用药。,3,、滥用活血化淤类或其它中成药，如大株红景天、生脉等。,4,、滥用医保限制类用药：如醒脑静、骨肽、前列地尔等。（目前已大幅缩小了医保限制用药范围，需根据各地情况稽核）。,5,、超权限使用限制类抗生素，如万古霉素、泰能等。,6,、超医院级别使用医保限制用药，如某些限三级医院使用的药物。,7,、饮食正常，或相关指标无异常的情况下使用甚至联用电解质（如转化糖电解质）、维生素（如脂溶性、水溶性维生素）或其他肠外营养液。,8,、血糖正常的患者以木糖醇、果糖替代葡萄糖输液。,9,、预防性用药过多：如奥美拉唑等。,10,、与病情无关的出院带药；出院带针剂；出院带药超过,30,天（根据各地政策）。,合理检查,1,、入院常规检查中，无特殊原因的情况下，以胸部,CT,替代胸片。,2,、无高危因素的情况，将癌症指标、糖类抗原或其它特异性专科检查等作为常规检查。,57,.,常见医疗审核违规举例（,2,）,类型,违规描述,合理治疗,1,、滥用物理治疗，同种功效的物理治疗多次联用。,2,、滥用物理治疗，特别是某些效果相同或相近的物理治疗重复使用。,合理收费,1,、病程录或医嘱无体现的用药、治疗等；超住院天数或医嘱的各类收费。,2,、低收费的物价项目套用高物价收费，特别是某些检查化验项目。,3,、一些重复收费项目：比如心电监测收费的同时收取动态血压监测；麻醉中监测已收大项同时收小项目，椎管内麻醉收费同时收椎管内置管费等。,4,、常规血压测量，收取动态血压监测费；检查指脉氧以次收费（应为持续性的按小时计费）。,5,、手术费分解收费：如阑尾切除术，加收腹腔探查术。,6,：不按物价收费；如住院输液加收应自第四瓶起加收，某些医院自第二瓶起即加收；非传染病患者违规收一次性止血带费用等；非介入或腔内,B,超收取耦合剂费。,7,、医嘱不明确的收费，如医嘱为吸氧,prn,，并无明确的护理或吸氧记录，收费随意。,8,、中药方剂打包收费，无具体清单。,9,、一些乱收费项目：如日常消毒计为“紫外线治疗”；会阴擦洗计为“妇科特殊治疗”。,10,、丙类项目按甲类计费，如卡式血型为丙类，某些医院在维护时对应甲类项目。,11,、彩超、,CT,等项目将部位分解计费。,12,、手术收费项目与手术记录不一致，出现未做项目或与过程不相符项目。,58,.,医疗审核与风险管控,59,.,一、审核的意义和原则,二、审核方式,三、审核依据,五、审核实务,目录,六、审核案例,四、审核内容,60,.,超标准收费,我司联合办公人员在进行系统审核时，发现某医院在针对病人红外治疗时，不管病情复杂程度及创口大小均多次使用“大型红外治疗”（收费为,40,元,/,次），遂至该院病区了解，该病区只有普通红外治疗仪（收费为,20,元,/,次），护士答复也是利用该治疗仪为患者治疗，此为超标准收费。,61,.,不合理用药（,1,）,白花蛇舌草,8,元,/,支*,26509,支,=212072,元,参保病人陈某，在上海某民营医院异地就诊，入、出院诊断为左下颌腺样囊性癌双肺转移，住院天数,88,天，其中白花蛇舌草使用,26509,支，累计费用,212072,元。,经查此药说明书显示：,白花蛇舌草功能主治：清热解毒，利湿消肿。用于湿热蕴毒所致的呼吸道感染，扁桃体炎，肺炎，胆囊炎，阑尾炎，痈疖脓肿及手术后感染，亦可用于癌症辅助治疗。,规格：每支装,2ml,。,用法用量：肌内注射，一次,2,4ml,，一日,2,次。,62,.,参保人住院时白花蛇舌草使用方法为静脉滴注和口服，与说明书用法不一致。静脉注射时剂量为,30ml,、,40ml,，一天三次，远大于说明书载明的用量。,不合理用药（,2,）,63,.,丙类项目更改为甲类收费,参保病人吴某，,4.5,岁儿童，因急性肠系膜淋巴结炎在某中医院住院，共发生医疗费用,3397.8,元，其中中药费,825.04,元，全部为为医保范围用药，中草药中药品以补益类的太子参、党参、山药等为主且药品剂量较大。,考虑当地,居民在冬季有膏方进补的习惯，且中医院也会在冬季举办膏方节。,经调查核实，住院病历资料医嘱中发现膏方记载，其他材料中均未提及。与被保险人核实，确认住院期间开膏方服用，故予以扣除。,64,.,资料造假,假发票,根据转外人员提供的异地医院发票，审核人员发现发票编号代码有问题。,医院财务存根联,65,.,资料造假,篡改病历,异地外伤案件，通过协调发现“现病史”有篡改痕迹。,66,.,谢谢！,67,.,68,.,谢谢您的观看！,69,.,