激素在儿科呼吸系统疾病中的合理应用(新).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,糖皮质激素在儿童呼吸系统,疾病中的合理应用,滨州医学院附属医院,儿科 贾秀红,2013.8.6,糖皮质激素的生理作用,调节机体糖代谢：,升高血糖,调节蛋白质代谢,:,促进蛋白质分解代谢 抑制蛋白质合成,脂肪代谢,:,促进脂肪分解、再分布,水和电解质代谢,:,促进钠吸收，钾、钙、磷的排泌,糖皮质激素的药理作用,抗炎作用,免疫抑制作用,抗纤维化,抗毒素及抗休克,刺激骨髓造血功能,中枢兴奋作用,促进胃酸分泌,全身用糖皮质激素常用药物,内源性,可的松,氢化可的松,外源性,泼尼松,泼尼松龙,甲泼尼龙,倍他米松,地塞米松,蛋白结合,盐皮质激素性质,代谢转化速度,糖皮质激素性质,致,血糖升高效应,需肝脏转化,作用部位效应,生物学强度,排泄速度,跨膜能力,糖皮质激素都一样吗？,HO,11,20,O,3,6,19,16,17,OH,C=O,CH,2,OH,21,9,CH,3,CH,3,激素,血浆半衰期,(H),生物半衰期,(H),短效,(8-12H),可的松,氢化可的松,0.5,1.3-2.0,8-12,8-12,中效,(18-36H),强的松,强的松龙,甲强龙,1.0,1.9-3.5,1.3-3.1,18-36,18-36,18-36,长效,(36-54),地塞米松,倍他米松,1.8-3.5,5.0+,36-54,36-54,糖皮质激素的半衰期,(,血浆和生物,),皮质激素,抗炎强度,等效剂量,氢化可的松,1,20,强的松,4,5,强的松龙,4,5,甲强龙,5,4,氟羟强的松龙,5,4,倍他米松,25,0.75,地塞米松,25,0.75,糖皮质激素抗炎作用比较,皮质激素,对,HPA,轴的抑制作用,HPA,轴抑制时间,(,天,),氢化考的松,1,1.25,1.50,强的松,4,1.25,1.50,强的松龙,4,1.25,1.50,甲强龙,5,1.25,1.50,氟羟强的松龙,5,2.25,倍他米松,50,3.25,地塞米松,50,2.75,对,HPA,轴的抑制,皮质激素,和肺部受体的亲和力,氢化考的松,100,强的松,5,强的松龙,220,甲强龙,1190,氟羟强的松龙,190,贝他米松,710,地塞米松,540,Baxter Rousseau-Human ftal lung,肺部受体亲和力,达峰时间,(,分,),肺部检测到时间,(,分,),起效时间,(,小时,),氢化可的松,60,6,强的松,甲强龙,5,20,1,地塞米松,60(,磷酸盐,)180(,醋酸盐,),180,起效时间,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,皮质醇昼夜节律,隔天用美卓乐,用地塞米松,正常,生物,18-36 h,生物,36-54 h,糖皮质激素,盐皮质激素活性,氢化可的松,2,泼尼松,2,泼尼松龙,1,甲强龙,0,氟羟泼尼松龙,0,倍他米松,0,地塞米松,0,糖皮质激素水钠潴留作用,潴钠,高血压,水肿,心衰,排钾,肌无力,代谢性碱中毒,人民卫生出版社,药理学,第五版,P.289,糖皮质激素对糖代谢的影响,糖皮质激素,糖代谢（比值）,氢化可的松,1,泼尼松,3.5,泼尼松龙,4,甲强龙,5,倍他米松,3035,地塞米松,30,地塞米松对,糖代谢的影响,是甲强龙的,6,倍,人民卫生出版社,药理学,第五版,P.289,HO,11,20,O,3,6,19,16,17,OH,C=O,CH,2,OH,21,9,CH,3,CH,3,氢化可的松,HO,11,20,O,3,6,19,16,17,OH,C=O,CH,2,OH,21,9,CH,3,CH,3,强的松龙,强的松,O,11,20,O,3,6,19,16,17,OH,C=O,CH,2,OH,21,9,CH,3,CH,3,F,HO,11,20,O,3,6,19,16,17,OH,C=O,CH,2,OH,21,9,CH,3,CH,3,地塞米松,甲基强的松龙,CH,3,HO,11,20,O,3,6,19,16,17,OH,C=O,CH,2,OH,21,9,CH,3,CH,3,甲强龙分子结构特点及优势,HO,11,20,O,3,6,19,16,17,OH,C=O,CH,2,OH,21,9,CH,3,CH,3,CH,3,F,糖皮质激素活性,盐皮质激素活性,迅速起效,抗炎活性,无需肝脏转化,而直接起效,对,HPA,轴抑制弱,呼吸系统疾病,-,糖皮质激素,药理作用,强,HPA,轴抑制作用,小,肺部受体亲和力,高,肺部检测起效,快,糖皮质激素多环节控制 非特异性气道炎症疾病,激素治疗的禁忌症,绝对,既往病史中或已知有对激素治疗严重过敏反应,全身性霉菌感染,相对,糖尿病,不能控制的高血压,结核,银屑病,精神病史,呼吸系统疾病激素的用药方法,吸入法：,局部浓度高，起效快，全身副作用少。,口服法：,对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。,静脉滴注法：,能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人和一些疾病的短期治疗。,20,炎症过程,粘液腺增生,上皮脱落,粘液栓,基底膜增厚,中性粒细胞嗜酸性细胞浸润,平滑肌肥大及收缩,水肿,21,正常细支气管,阻塞细支气管,粘液,血管,粘液分泌增加,发炎而肿胀,正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面,哮喘,-,糖皮质激素治疗作用机制,支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病,：,干扰花生四烯酸代谢,减少白三烯和前列腺素的合成,抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化,抑制细胞因子的合成,减少微血管渗漏,增加细胞膜上,2,受体的合成,正常人,哮喘,糖皮质激素,结,构,细,胞,。,。,。,。,。,炎,症,细,胞,嗜酸性细胞,-淋巴细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体,细胞因子介质,渗漏,受体,腺体分泌,数量,（凋亡）,细胞因子,数量,细胞因子,数量,GC：,最有效的抗变态反应炎症药物,糖皮质激素治疗哮喘,急性发作期,临床缓解期,慢性持续期,吸入型糖皮质激素,吸入长效,2,激动剂,抗白三烯类药物,口服,长效,2,激动剂,色甘酸钠,全身激素减量疗法,抗,IgE,抗体治疗,速效吸入型,2,受体激动剂,短效口服,2,受体激动剂,抗胆碱能药物,全身性糖皮质激素,急性发作期,吸入激素,：,雾化溶液：布地奈德雾化液,气雾剂：丙酸氟替卡松气雾剂,干粉吸入剂：布地奈德干粉吸入剂,吸入速效,2,受体激动剂,糖皮质激素治疗哮喘,哮喘急性发作期,全身应用糖皮质激素是治疗儿童,重症哮喘发作的一线药物,早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后,34 h,即可显示明显的疗效,口服泼尼松,l2 mg,(kg,d),重症患儿可静脉注射琥珀酸氢化可的松,510 mg,(kg,次,),，或甲泼尼龙,12 mg,(kg,次,),，根据病情可间隔,48 h,重复使用,静脉滴注氨茶碱,肾上腺素,机械通气等,选择糖皮质激素的种类和剂型,考虑因素,:,抗炎疗效,起效、达峰时间,不良反应,药物半衰期、维持时间,医疗费用,糖皮质激素治疗如何选择,甲泼尼龙（甲强龙,）,氢化可的松,GINA,推荐的全身性糖皮质激素,甲强龙治疗支气管哮喘特点,达峰快，,5,分钟即达血浆峰值浓度,起效迅速，,1,小时即可发挥疗效,盐皮质激素作用弱,HPA,抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响,快速缓解支气管痉挛，提高通气能力,减少哮喘的复发率、住院率、节约治疗费用,糖皮质激素治疗哮喘,地塞米松,0.30.5mg/kg,布地奈德雾化吸入治疗，,0.51mg/,次,强的松,1mg/kg/,次，,46,小时一次,紧急状态静滴,甲,基强的松,龙,，剂量为,0.52mg/kg,d,糖皮质激素治疗急性喉炎,毛细支气管炎,婴幼儿常见下呼吸道感染,主要病原,RSV,症状：咳嗽、喘息,病理改变：,75300,m,毛细支气管，上皮细胞坏死、炎性水肿、分泌物增加，分泌物、坏生物、纤维素阻塞气道，支气管周围淋巴细胞浸润,毛细支气管炎,治疗：,一般治疗、对症治疗,保持气道通畅,激素治疗,布地奈德雾化吸入,静点氢化可的松：,46mg/kg/,次,静点甲强龙：,2mg/kg/,次,肺炎支原体肺炎,目前认为肺炎支原体感染除了它对机体细胞直接产生损害外，部分是由于过度的免疫反应,GC,通过特异的受体机制，发挥抗炎和免疫抑制作用，减少它们在炎症部位的聚集和功能。,有研究显示小剂量,GC,短程应用于支原体肺炎可使大部分患儿体温在,24,小时降至正常，临床症状和肺部影象在几天内改善。,另一项研究总结大剂量甲基强的松龙冲击治疗抗生素无反应的支原体肺炎疗效确切。,感染,(,如：腺病毒）,器官移植,吸入或摄入有毒物质,自身免疫性疾病和血管炎,宿主因素或环境因素,以上因素导致了细支气管上皮细胞和上皮下结构的损伤和炎症，及非正常修复是致病原因,闭塞性细支气管炎,病因,临床表现,咳嗽、喘息、呼吸困难,肺内闻及广泛喘鸣音、湿罗音,肺功能：小气道阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍，舒张试验多为阴性,闭塞性细支气管炎,病理改变,小气道炎性细胞、肉芽组织和,/,或纤维组织阻塞和闭塞,狭窄性细支气管炎和增殖性细支气管炎,闭塞性细支气管炎,抗炎治疗：糖皮质激素、小剂量红霉素,早期治疗可能能够阻断疾病的进程,激素应用的剂量、疗程和形式存在争议,闭塞性细支气管炎,甲基强的松龙静点,:,对喘息严重者，急性期静点，,1-2mg/kg.,次，,1-4,次,/d,，症状控制改口服,30mg/(kg.d),（最大量,1g/,次）,连用,3d,每月一次,连用,3-6,月,口服甲强龙或泼尼松,12 mg/,（,kg,d,），足量,13,月逐渐减量，总疗程,1,年,联合应用泼尼松口服和激素吸入治疗，疗程,160,月不等,预后不良,糖皮质激素治疗,闭塞性细支气管炎,特发性肺含铁血黄素沉着症（,IPH,）,一种严重的甚至可能危及生命的疾病,肺泡出血,反复发作的咳嗽、咯血、气促和贫血,发病机制不清楚,特发性肺含铁血黄素沉着症,（,IPH,）,急性出血期,卧床休息、吸氧等对症治疗,免疫抑制剂联合激素,强的松龙,2mg/kg/,天,治疗效果不佳时，甲基强的松龙冲击（,30mg/kg/,天，连续,3,天），或者环磷酰胺（,23mg/kg/,天）,硬式支气管镜去除呼吸道的血凝块、机械通气治疗、体外膜肺,特发性肺含铁血黄素沉着症,（,IPH,）,长期维持,口服强的松,1.52 mg/kg/d,，,36,月，部分可 能延长至,12,年,吸入激素（布地奈德）,特发性肺含铁血黄素沉着症,（,IPH,）,Wegener,肉芽肿激素治疗,首选环磷酰胺,激素辅助治疗：,诱导期：,泼尼松,1mg/kg/d,，,4-6,周，病情缓解后减量并以小剂量维持治疗，需要,6-12,月；,病情重者甲泼尼龙冲击，改泼尼松,1mg/kg/d,，根据病情逐渐减量至维持剂量。,维持期：疗程,1-2,年。,是以上下呼吸道坏死性肉芽肿性血管炎,肾小球肾炎和其他器官的血管炎为主要特征的全身系统性疾病,外源性过敏性肺泡炎,(,过敏性肺炎,),过敏原暴露,干咳伴呼吸困难、发热、乏力，肺内爆裂音、肺功能异常,影像学：弥漫性网状或结节影,首先脱离或避免抗原接触,糖皮质激素适应证：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者,泼尼松,1-2 mg/d,或甲泼尼龙冲击，,1-2,周后或病情改善后逐渐减量，总疗程,4-6,周。,过敏性,支气管肺曲菌病,(,ABPA),烟曲霉过敏而引起的免疫性肺疾病,低热、喘息、气道高反应性、咯血或咯痰,曲霉菌皮试阳性，血清总,IgE,增高，烟曲霉特异性,IgE,和,IgG,抗体增高,过敏性,支气管肺曲菌病,(,ABPA),糖皮质激素：,泼尼松,0.5mg/kg/d,，,12,周，改为隔日一次，,68,周，以后每,2,周减,510mg,，直至停药；,泼尼松龙,0.75 mg/kg/d,，,6,周，改为,0.5mg/kg/d,，,6,周，以后每,6,周减,5mg,，持续至少,612,月；,静脉注射甲泼尼龙治疗重症,ABPA,抗真菌,(,曲菌,),药物,粟粒型肺结核及结核性多发性浆膜炎,适应证：,粟粒型肺结核；结核性脑膜炎,;,结核性浆膜炎,(,心包炎、胸膜炎,),患者伴有较重结核中毒者或大量浆膜腔积液,.,原则：,需在抗结核治疗前提下使用激素,在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用,剂量,：激素应小剂量及短疗程,使用泼尼松,12mg/kg.d,，或甲基强的松龙,12mg/kg.,次，每日,1-2,次，视病情好转情况，适当减量和停用。,儿童应用糖皮质激素注意事项,儿童免疫功能未发育完善，激素有免疫抑制的作用，小于,3,岁的婴幼儿是否应用或如何应用需权衡利弊；,儿童计划免疫频繁，免疫抑制作用可以影响抗体产生，有可能使减毒活疫苗发生感染；,全身用药、长期使用激素可抑制儿童生长发育；,尽量采用短效或中效制剂，尽量避免使用长效制剂；,口服中效制剂隔日疗法可减轻对,HPA,轴的抑制作用；,对感染（包括结核感染）者，监测感染指标及病灶，同时使用有效抗生素，病毒感染患者慎用。,儿童应用糖皮质激素注意事项,免疫抑制作用，患者更易感染，或掩盖感染；,长期应用须密切观察不良反应，定期监测血压、体重、血糖、电解质、便潜血；,长期使用应补充钙和维生素,D,，预防骨质疏松和骨折发生；,忌当退热药物使用，发热原因不明时，应用激素可干扰热型，影响诊断。,谢谢！,