宫颈癌及相关问题研究进展.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,中国人民武装警察部队总医院,妇 产 科 赵春艳,The General Hospital of CPAPF,子宫颈癌及相关问题 研究进展,武警总医院妇产科,流行病学与发病因素,在世界范围内：女性生殖系统恶性肿瘤之首,女性癌症发病率第,2,位,仅次,于乳腺癌,北美及欧洲：发病率甚至低于子宫内膜癌和,卵巢癌,发展中国家：女性癌症发病率第,1,位,中 国：女性癌症发病率第,2,位,武警总医院妇产科,WHO,统计,:,全世界每年新发宫颈癌约,45,万,1999,年,37.1,万,;2000,年,46.8,万,每年,20,万人死于宫颈癌,中国,:,新发病例,13.2,万,约占世界的,1/3,每年,8,万人死于宫颈癌,流行病学与发病因素,武警总医院妇产科,发展中国家普遍高发,以色列、澳大利亚、科威特、爱尔兰等低发,国内高发地区：山西、内蒙、湖北、陕西、,湖南、新疆等地；,低发地区：贵州、云南、青海、广东、,一般农村高于城市，山区高于平原,但近年来由于普查工作的重视，大城市,早期宫颈癌的发病率显著升高,流行病学与发病因素,武警总医院妇产科,早婚、早育、多产,性交过早、性伴侣多、性卫生差、吸烟、避孕药,男性因素：性伴侣多、,STD,、包茎、阴茎癌,HPV,感染,HSV-,感染,其它,STD,感染：,CT,等,遗传因素：癌基因如,c-myc,基因扩增,RASSF1,、,P53,基因失活,错配修复基因突变,流行病学与发病因素,武警总医院妇产科,WHO(1992):HPV,是宫颈癌发病的首要的因素,几乎所有,的宫颈癌病理标本均可检测到,HPV,是目前人类所有癌症中,唯一明确病因,的癌症,世界癌症中心,(2004):,没有,HPV,持续感染,宫颈癌发生的可能性几乎为零,预防,HPV,感染就可以预防宫颈癌,主要病因：,HPV,感染,HPV,病毒颗粒,武警总医院妇产科,但是必须明确：,HPV,感染十分常见，,70-80%,的妇女曾感染过，,90%,的妇女通过自身免疫而转阴,宫颈癌只是,HPV,感染非常少见的结局,二者之间的相关强度甚至低于,HBV,与肝癌,病因,:HPV,感染,病因,:HPV,感染,武警总医院妇产科,HPV,：含,8000,个碱基对的,DNA,病毒,具有高度的宿主和组织特异性,人类是其唯一宿主,严格的嗜上皮特点,:,皮肤和黏膜,目前已确定的,HPV,亚型,120,余种,高危型：,16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,低危型,:6,11,30,40,42,43,44,高危型,HPV E6/E7,蛋白是宫颈癌的转化蛋白,病因,:HPV,感染,HPV,病毒颗粒,武警总医院妇产科,多数为一过性感染，经过平均,8,个月机体产生免疫后清除,少数持续感染,8-24,个月发展为,CIN,，,8-12-30,年后发生宫颈癌,其它因素协同作用,:,吸烟、免疫低下、妊娠、其它病毒感染,HPV,感染后在上皮细胞内多呈游离状态,整合到,DNA,可诱导细胞转化致癌,关于,HPV,感染,HPV,感染的自然史,HPV,感染,生殖器疣,持续性感染,一过性感染,低危型,HPV,高危型,HPV,消退,治疗,消退,子宫颈癌,浸润,CIN I,、,LSIL,CIN II/III,、,HSIL,筛查开始时间：性生活开始后,3,年，不晚于,21,岁,终止时间：,70,岁,筛查间隔：,传统细胞涂片,1,次,/,年，,TCT 2,次,/,年。,30,岁以后，连续,3,次正常，可,1,次,/2,3,年。,HPV DNA,检测开始于,30,岁，间隔,3,年。,宫颈癌的筛查,美国（,2004,年,NCCN,发布）,筛查开始时间,在经济发达地区,：,25,30,岁,在经济欠发达地区：,35,40,岁,高危人群适当提前,筛查终止时间,65,岁,筛查间隔：,1,次,/,年，连续,2,次正常，可延长至,3,年。连续,2,次,HPV,（）,可延长间隔,5,8,年。,筛查方案,最佳方案：,TCT,、,HPV,检测；,一般方案：巴氏涂片、,HPV,检测；,基本方案：肉眼观察，,3,5,的醋酸染色或,4,5,碘液染,色。,宫颈癌的筛查,宫颈病变防治和筛查,革命性变化,宫颈阴道细胞,涂片技术,TCT,（液基薄片技术）,CCT(,计算机辅助断层扫描,),TBS,分类,1988,年出台,1991,年修改,2001,年重新修正,2002,年,JAMA,刊出,HPV,检测自动化,HPV DNA,检测或杂交捕获（,HC,）,！,亟待需要建立宫颈癌的筛查制度和方法,关于细胞学检查,TBS,分类,意义不明的不典型,鳞状细胞（,ASCUS,）,不典型鳞状细胞,（,ASC,）,不除外上皮内高度病变的,不典型鳞状细胞（,ASC-H,）,鳞状上皮癌（,SCC,）,低度鳞状上皮内病变（,LSIL,）,鳞状细胞,4,级,高度鳞状上皮内病变（,HSIL,）,关于细胞学检查,TBS,分类,腺癌,不典型腺细胞,（,AGC,）,颈管原位癌（,AIS,）,倾向于肿瘤的不典型腺细胞,（,AGC-F,n,）,腺细胞,4,级,关于阴道镜检查,组织学诊断是宫颈病变诊断的金标准,阴道镜,可以直接描述,可做,Reid,评分,3-5,分：,CIN2,3-4,分：,CIN1,2,分：正常,6-8,分：,CIN3,宫颈组织活检,宫颈活检方法,多点活检,(PB),LEEP,冷刀锥切,(CKC),准确性,武警总医院妇产科,武警总医院妇产科,CIN,3-8yr,CIN,（,CIS,）,10-15yr,早浸,10-15yr,浸润癌,逆转,1/3,少数逆转,持续,1/3,CIN,发生、发展与转归,武警总医院妇产科,CIN,：局部物理治疗为主,CIN,（,CIS,）：宫颈锥切、全子宫切除,注意：活检取材的局限性,治疗后要密切随诊,CIN,（包括,CIS,）治疗,武警总医院妇产科,明显年轻化：生育前及绝经前比例增加,19551964,：,56.278.45,岁,3.42%,（,35,）,19952004,：,43.818.90,岁,24.91%,（,35,）,临床早期（,-,期）比例升高,非鳞癌的比例升高,合并,STD,比例高,宫颈癌发病的新趋势,武警总医院妇产科,年轻宫颈癌,(35),特点：,临床晚期比例升高,组织分化差,淋巴结转移率高,非鳞癌的比例升高,病情进展快,预后差,武警总医院妇产科,手术、放疗、化疗以及多种方式联合的综合治疗。,宫颈癌的治疗,宫颈癌的临床实践指南,NCCN 2009,版解读,NCCN,的组成,21,家美国顶尖肿瘤中心的学术联盟。,NCI,指定的综合癌症中心（,NCI designated Comprehensive Cancer Center,，,NCI CCC,）和,NCI,指定的癌症中心（,NCI designated Cancer Center,）是在,NCI,指导下进行工作、代表美国癌症研究和治疗最尖端水平的癌症中心。,NCCN,是由这些中心中最著名的一批（目前,21,家）组成的学术联盟。,宗旨：为医生和患者提供,当前最佳,的治疗建议，改善和提高对肿瘤患者的治疗水平。,NCCN,建立了“制订和定期更新,NCCN,指南,宣传推广指南,建立数据库收集临床反馈,根据反馈针对性推动临床应用指南”的体系，来推动临床肿瘤诊治水平的规范和提高。,与,FIGO,指南等一起，成为中国妇瘤医生临床工作的好帮手,推动中国妇瘤临床诊治的规范化，造福妇瘤患者,推动国际先进诊疗技术和理念，与中国国情及中国专家的技术、经验相结合,NCCN,中国版指南的目标,临床分期（,CERV-1,）,病史和体检,全血细胞计数，血小板检查,宫颈活检，病理检查,如有指征，行锥切活检,胸片，,PET,扫描，,CT/MRI,（,IB1,期者可选择性做）,肝,/,肾功能检查,选择性检查项目（,IB2,期）：,麻醉下检查,膀胱镜,/,直肠镜检查,IA1,期,IA2,期,IB1,期,IIA,期（,4 cm,）,部分巨块型：,IB2,期，,IIA,期,IIB,期,IIIA,IIIB,期,IVA,期,单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌,见初始治疗（,CERV-2,）,见初始治疗（,CERV-2,）,见初始治疗（,CERV-4,）,见初始治疗（,CERV-7,）,检查,临床分期,IB2,期,IIA,期（,4 cm,）,见初始治疗（,CERV-2,）,临床分期（,CERV-1,）,病史和体检,全血细胞计数，血小板检查,宫颈活检，病理检查,如有指征，行锥切活检,胸片，,PET,扫描，,CT/MRI,（,IB1,期者可选择性做）,肝,/,肾功能检查,选择性检查项目（,IB2,期）：,麻醉下检查,膀胱镜,/,直肠镜检查,IA1,期,IA2,期,IB1,期,IIA,期（,4 cm,）,部分巨块型：,IB2,期，,IIA,期,IIB,期,IIIA,IIIB,期,IVA,期,单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌,见初始治疗（,CERV-2,）,见初始治疗（,CERV-2,）,见初始治疗（,CERV-4,）,见初始治疗（,CERV-7,）,检查,临床分期,IB2,期,IIA,期（,4 cm,）,见初始治疗（,CERV-2,）,微小浸润癌须锥切活检诊断,初始治疗,1,（,CERV-2,）,IA1,期,IA2,期,IB1,期和,IIA,期,(4 cm),IB2,期和,IIA,期,(,4 cm),（,见,CERV-4,）,筋膜外子宫切除术,或,如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察,或,如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术（,2B,类）,根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术,腹主动脉旁淋巴结取样 或,近距离放疗盆腔放疗（,A,点剂量：,7580 Gy,）,或,根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术,腹主动脉旁淋巴结取样,根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（,1,类）,或,盆腔放疗近距离放疗（,A,点剂量：,8085 Gy,）,或病灶,2 cm,（,IB1,期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术,腹主动脉旁淋巴结取样,根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术,腹主动脉旁淋巴结取样,（,2B,类）或,盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（,A,点剂量：,85 Gy,）（,1,类）,或,盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（,A,点剂量：,7580 Gy,）辅助性子宫全切术（,3,类）,见监测,（,CERV-8,）,见手术发现（,CERV-3,）,见手术发现（,CERV-3,）,见手术发现,（,CERV-3,）,见手术发现,（,CERV-3,）,见监测,（,CERV-8,）,见监测,（,CERV-8,）,见监测,（,CERV-8,）,临床分期,初始治疗,初始治疗,1,（,CERV-2,）,IA1,期,IA2,期,IB1,期和,IIA,期,(4 cm),IB2,期和,IIA,期,(,4 cm),（,见,CERV-4,）,筋膜外子宫切除术,或,如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察,或,如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术（,2B,类）,根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术,腹主动脉旁淋巴结取样 或,近距离放疗盆腔放疗（,A,点剂量：,7580 Gy,）,或,根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术,腹主动脉旁淋巴结取样,根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（,1,类）,或,盆腔放疗近距离放疗（,A,点剂量：,8085 Gy,）,或,病灶,2 cm,（,IB1,期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样,根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（,2B,类）,或,盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（,A,点剂量：,85 Gy,）（,1,类）,或,盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（,A,点剂量：,7580 Gy,）辅助性子宫全切术（,3,类）,见监测,（,CERV-8,）,见手术发现（,CERV-3,）,见手术发现（,CERV-3,）,见手术发现,（,CERV-3,）,见手术发现,（,CERV-3,）,见监测,（,CERV-8,）,见监测,（,CERV-8,）,见监测,（,CERV-8,）,临床分期,初始治疗,采用,HDR,腔内放疗，,A,点剂量,50 Gy(5,球,5,腔,),初始治疗,1,（,CERV-2,）,IA1,期,IA2,期,IB1,期和,IIA,期,(4 cm),IB2,期和,IIA,期,(,4 cm),（,见,CERV-4,）,筋膜外子宫切除术,或,如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察,或,如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术（,2B,类）,根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术,腹主动脉旁淋巴结取样 或,近距离放疗盆腔放疗（,A,点剂量：,7580 Gy,）,或,根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术,腹主动脉旁淋巴结取样,根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（,1,类）,或,盆腔放疗近距离放疗（,A,点剂量：,8085 Gy,）,或病灶,2 cm,（,IB1,期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样,根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（,2B,类）或,盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（,A,点剂量：,85 Gy,）（,1,类）,或,盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（,A,点剂量：,7580 Gy,）辅助性子宫全切术（,3,类）,见监测,（,CERV-8,）,见手术发现（,CERV-3,）,见手术发现（,CERV-3,）,见手术发现,（,CERV-3,）,见手术发现,（,CERV-3,）,见监测,（,CERV-8,）,见监测,（,CERV-8,）,见监测,（,CERV-8,）,临床分期,初始治疗,如锥切切缘阳性，则重复锥切，或筋膜外子宫切除。,初始治疗,1,（,CERV-2,）,IA1,期,IA2,期,IB1,期和,IIA,期,(4 cm),IB2,期和,IIA,期,(,4 cm),（,见,CERV-4,）,筋膜外子宫切除术,或,如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察,或,如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术（,2B,类）,根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术,腹主动脉旁淋巴结取样 或,近距离放疗盆腔放疗（,A,点剂量：,7580 Gy,）,或,根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术,腹主动脉旁淋巴结取样,根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（,1,类）,或,盆腔放疗近距离放疗（,A,点剂量：,8085 Gy,）,或病灶,2 cm,（,IB1,期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样,根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（,2B,类）或,盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（,A,点剂量：,85 Gy,）（,1,类）,或,盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（,A,点剂量：,7580 Gy,）辅助性子宫全切术（,3,类）,见监测,（,CERV-8,）,见手术发现（,CERV-3,）,见手术发现（,CERV-3,）,见手术发现,（,CERV-3,）,见手术发现,（,CERV-3,）,见监测,（,CERV-8,）,见监测,（,CERV-8,）,见监测,（,CERV-8,）,临床分期,初始治疗,小于,45,岁患者可保留双侧卵巢，如考虑术后需盆腔放疗，则行卵巢侧方移位，并作标记。,初始治疗,1,（,CERV-2,）,IA1,期,IA2,期,IB1,期和,IIA,期,(4 cm),IB2,期和,IIA,期,(,4 cm),（,见,CERV-4,）,筋膜外子宫切除术,或,如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察,或,如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术（,2B,类）,根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术,腹主动脉旁淋巴结取样 或,近距离放疗盆腔放疗（,A,点剂量：,7580 Gy,）,或,根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术,腹主动脉旁淋巴结取样,根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（,1,类）,或,盆腔放疗近距离放疗（,A,点剂量：,8085 Gy,）,或病灶,2 cm,（,IB1,期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样,根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（,2B,类）或,盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（,A,点剂量：,85 Gy,）（,1,类）,或,盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（,A,点剂量：,7580 Gy,）辅助性子宫全切术（,3,类）,见监测,（,CERV-8,）,见手术发现（,CERV-3,）,见手术发现（,CERV-3,）,见手术发现,（,CERV-3,）,见手术发现,（,CERV-3,）,见监测,（,CERV-8,）,见监测,（,CERV-8,）,见监测,（,CERV-8,）,临床分期,初始治疗,先静脉或介入化疗,1-2,疗程，或腔内放疗,A,点,15Gy,，再根治性子宫切除,+,盆腔,+,腹主动脉旁淋巴结切除术,1B2-2A,期宫颈癌术前多种新辅助治疗,III,期临床（,CC-0601),（多中心、随机、开放式）,辅助治疗,1,（,CERV-3,）,手术发现,辅助治疗,淋巴结阴性,盆腔淋巴结阳性,或,手术切缘阳性,或,宫旁组织阳性,手术分期发现腹主动脉旁淋巴结阳性,观察,或,盆腔放疗（如果合并高危因素如原发肿瘤大、间质浸润深、和,/,或淋巴脉管间隙受侵）（,1,类）,顺铂为主的同步化疗（化疗为,2B,类）,盆腔放疗含顺铂的同步化疗（,1,类）,阴道近距离放疗,胸部,CT/PET,扫描,无远处转移,有远处转移,如有指征，对可疑转移部位考虑活检,阴性,阳性,见监测（,CERV-8,）,腹主动脉旁淋巴结放疗含顺铂的同步化疗盆腔放疗,近距离放疗,全身治疗,/,个体化放疗,辅助治疗,1,（,CERV-3,）,手术发现,辅助治疗,淋巴结阴性,盆腔淋巴结阳性,或,手术切缘阳性,或,宫旁组织阳性,手术分期发现腹主动脉旁淋巴结阳性,观察,或,盆腔放疗（如果合并高危因素如原发肿瘤大、间质浸润深、和,/,或淋巴脉管间隙受侵）（,1,类）,顺铂为主的同步化疗（化疗为,2B,类）,盆腔放疗含顺铂的同步化疗（,1,类）,阴道近距离放疗,胸部,CT/PET,扫描,无远处转移,有远处转移,如有指征，对可疑转移部位考虑活检,阴性,阳性,见监测（,CERV-8,）,腹主动脉旁淋巴结放疗含顺铂的同步化疗盆腔放疗,近距离放疗,全身治疗,/,个体化放疗,全盆腔小野外照射（出现下列三项危险因素中任何一项）或标准盆腔野外照射（具有下列三项中,2,项或以上者）,:,骨盆中平面剂量,45Gy,。,肿瘤较大,(4cm),脉管侵犯,宫颈肌层浸润,1/2,辅助治疗,1,（,CERV-3,）,手术发现,辅助治疗,淋巴结阴性,盆腔淋巴结阳性,或,手术切缘阳性,或,宫旁组织阳性,手术分期发现腹主动脉旁淋巴结阳性,观察,或,盆腔放疗（如果合并高危因素如原发肿瘤大、间质浸润深、和,/,或淋巴脉管间隙受侵）（,1,类）,顺铂为主的同步化疗（化疗为,2B,类）,盆腔放疗含顺铂的同步化疗（,1,类）,阴道近距离放疗,胸部,CT/PET,扫描,无远处转移,有远处转移,如有指征，对可疑转移部位考虑活检,阴性,阳性,见监测（,CERV-8,）,腹主动脉旁淋巴结放疗含顺铂的同步化疗盆腔放疗,近距离放疗,全身治疗,/,个体化放疗,全盆腔标准野外照射（出现下列三项危险因素中任何一项）：骨盆中平面剂量,45 50,Gy,，同步静脉化疗,(,顺铂,30 mg/M2/W),：,淋巴结转移,宫旁浸润,切缘阳性（宫旁）,阴道放疗：,阴道切缘阳性者，补充阴道粘膜下,0.5 cm,处,45 Gy,腔内放疗,(7.5 Gy/,次，共,6,次,),辅助治疗,1,（,CERV-3,）,手术发现,辅助治疗,淋巴结阴性,盆腔淋巴结阳性,或,手术切缘阳性,或,宫旁组织阳性,手术分期发现腹主动脉旁淋巴结阳性,观察,或,盆腔放疗（如果合并高危因素如原发肿瘤大、间质浸润深、和,/,或淋巴脉管间隙受侵）（,1,类）,顺铂为主的同步化疗（化疗为,2B,类）,盆腔放疗含顺铂的同步化疗（,1,类）,阴道近距离放疗,胸部,CT/PET,扫描,无远处转移,有远处转移,如有指征，对可疑转移部位考虑活检,阴性,阳性,见监测（,CERV-8,）,腹主动脉旁淋巴结放疗含顺铂的同步化疗盆腔放疗,近距离放疗,全身治疗,/,个体化放疗,延伸野照射：,髂总淋巴结转移、,2,个或以上盆腔淋巴结转移、或较大的盆腔淋巴结转移：,上界,L1,上缘，可用适形野照射，剂量,45-50Gy,。,部分巨块型,IB2,期,IIA,期,（,4 cm,）,IIB,期，,IIIA,期,IIIB,期，,IVA,期,手术分期：,腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（,2B,类）,或,仅影像学检查,阴性,阳性,淋巴结阴性,淋巴结阳性,盆腔放疗含顺铂的同步化疗（,1,类）,近距离放疗,见淋巴结状况,（,CERV-5,）,盆腔放疗含顺铂的同步化疗（,1,类）,近距离放疗,如果有临床指征行细针穿刺活检,见影像检查结果,（,CERV-6,）,初始治疗,2,（,CERV-4,）,临床分期,初始治疗,手术分期发现盆腔淋巴结阳性,/,腹主动脉旁淋巴结阴性,手术分期发现腹主动脉旁淋巴结阳性,根据临床需要行进一步影像学评估,盆腔放疗含顺铂的同步化疗（,1,类）,近距离放疗,盆腔放疗腹主动脉旁淋巴结放疗含顺铂的同步化疗近距离放疗,全身治疗,/,个体化放疗,无远处转移,有远处转移,如有指征，对可疑部位考虑活检,阴性,阳性,部分巨块型,IB2,期，,IIA,期（,4 cm,）；,IIB,，,IIIA,IIIB,，,IVA,期,淋巴结状况,初始治疗,3,（,CERV-5,）,初始治疗,CT,、,MRI,和,/,或,PET,发现阳性淋巴结；,如果临床有指征行细针穿刺活检,盆腔淋巴结阳性；,腹主动脉旁淋巴结阴性,盆腔淋巴结阳性；,腹主动脉旁淋巴结阳性,远处转移；,有临床指征则同时行活检证实,盆腔放疗近距离放疗含顺铂的同步化疗（,1,类）,腹主动脉旁淋巴结放疗,f,或,腹膜后淋巴结切除术,考虑腹膜后淋巴结切除术,腹主动脉旁,阴性,腹主动脉旁,阳性,盆腔放疗近距离放疗含顺铂的化疗（,1,类）,延伸野放疗近距离放疗含顺铂的化疗,延伸野放疗含顺铂的化疗近距离放疗,全身治疗,/,个体化放疗,见监测,(CERV-8),部分巨块型,IB2,期，,IIA,期（,4 cm,）,IIB,，,IIIA,IIIB,，,IVA,期,影像检查结果,初始治疗,初始治疗,4,（,CERV-6,）,单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌,IA1,期,IA1,期有淋巴脉管间隙浸润,或,IA2,期,病理检查,无淋巴脉管间隙浸润,见监测,(CERV-8,病史和体检,全血细胞计数，血小板检查,胸片，,PET,扫描，,CT/MRI,（,IB1,期者可选择性做）,肝功能,/,肾功能检查,选择性检查项目（,IB2,期）：,麻醉下检查,膀胱镜,/,直肠镜检查,切缘阴性；,影像学检查阴性,切缘阳性残留病灶大，或影像学检查阳性,盆腔放疗近距离放疗,含顺铂的化疗,或,完全宫旁组织切除盆腔淋巴结切除,腹主动脉旁淋巴结取样,影像学检查淋巴结阴性,影像学检查淋巴结阳性,淋巴结阴性,淋巴结阳性,或,手术切缘阳性或,宫旁组织阳性,观察,或,如原发肿瘤大、间质浸润深、和,/,或淋巴脉管间隙受侵，行盆腔放疗,f,阴道近距离放疗,盆腔放疗（如腹主动脉旁淋巴结阳性则给予腹主动脉旁淋巴结放疗）含顺铂的同步化疗,个体化近距离放疗（如果阴道切缘阳性）,肉眼可见的增大淋巴结可考虑手术减瘤,单纯子宫切除术后,意外发现的宫颈浸润癌,初始治疗,阴道残端切除,监测（,CERV-8,）,定期询问病史和体检,宫颈细胞学检查第,1,年每,3,个月随诊,1,次，第,2,年每,4,个月随诊,1,次，随后,3,年每,6,个月随诊,1,次，然后每年随诊,1,次,每年,1,次胸片（,2B,类）,每,6,个月,1,次全血细胞计数、尿素氮、肌酐检查（选择性）,有临床指征时行,CT/PET,扫描,建议放疗后使用阴道扩张器,疾病持续或复发,盆腔,/,腹腔,/,胸部,CT/PET,扫描,部分病例可行手术探查,见复发的治疗,盆腔复发,(CERV-9),见复发的治疗,盆腔外或腹主动脉旁复发,(CERV-10),监测,检查,SCCA,Ca125,盆腔复发（,CERV-9,）,盆腔复发,无放疗史或既往放疗部位之外的复发,放疗后复发,确定性盆腔放疗铂类为主的化疗,近距离放疗,中心性复发,非中心性复发,盆腔廓清术,术中放疗（,IORT,）,严格挑选的、病灶小（,2 cm,）的患者,或,盆腔廓清术或肿瘤切除并对切缘邻近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗,或,针对肿瘤局部的放疗,化疗,或,铂类为主的化疗,或,最佳支持治疗（,见,NCCN,姑息治疗指南,）,或,入组临床试验,根治性子宫切除术,或,近距离放疗,再复发,铂类为主的化疗,或,最好的支持治疗（,见,NCCN,姑息治疗指南,）,或,入组临床试验,再复发,复发的治疗,盆腔外或腹主动脉旁复发（,CERV-10,）,盆腔外或腹主动脉旁复发,多灶或无法切除,单个病灶,化疗,或,最佳支持治疗（,见,NCCN,姑息治疗指南,）,切除,术中放疗,或,针对肿瘤局部的放疗同步化疗,或,化疗,放疗（选择性）,或,辅助化疗（选择性）,或,最佳支持治疗,（见,NCCN,姑息治疗指南,）,复发的治疗,复发或转移性宫颈癌的化疗方案,一线联合方案,1,顺铂,/,紫杉醇（,1,类）,顺铂,/,托泊替康（,1,类）,顺铂,/,吉西他滨（,2B,类）,卡铂,/,紫杉醇,可供选择的一线单药方案,顺铂,卡铂,紫杉醇,托泊替康（,2B,类）,二线方案（下列均为,2B,类）,多西他赛,异环磷酰胺,长春瑞滨,伊立替康,表柔比星,丝裂霉素,5-,氟尿嘧啶,谢 谢,谢谢！,