护理医疗安全不良事件.ppt

*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014年护理不良事件分析,心血管病科一病区 王秀玉,1,.,1,2014年护理不良事件整体分析,2,代表性护理不良事件具体分析,3,护理不良事件防范及持续改进措施,重点,内容,2,.,2014年心血管病科一病区护理不良事件汇总整体分析,01,3,.,1月-5月汇总分析,2014年,1月-12月,护理不良事件,汇总分析,4,.,2014年,1月-12月,护理不良事件,汇总分析,5,.,2,014年心血管病科一病区上报护理不良事件：7起,6,.,2014年与2013年护理不良事件数量季度对比,1,经,对比分析显示：15月为护理不良事件多发期,7,.,2014年与2013年护理不良事件当事人工作年限对比,对比显示：2014年工作3年以下护士为护理不良事件高发人群,8,.,人员结构,学历构成,发生时间,护师：,1,人，,护士：,4,人，,其中新护士1人，帮工护士1人，,1名护士发生两起不良事件1人。,轮转,生：1人。,中专护士：3人,大专护士：2人,本科护士：1人,白班：6例,晚班：1例,2014年心血管病科一病区发生护理不良事件的人员结构和时间,9,.,2014年心血管病科一病区发生护理不良事件的人员构成及时间,10,.,2014年心血管病科一病区发生护理不良事件根因分析,11,.,2014年心血管病科一病区代表性护理不良事件具体分析,0,2,12,.,给药剂量错误1起,给药错误,给药时间错误1起,给药身份识别错误2起,给药品名错误1起,2014年护理不良事件发生最多类别：5起给药错误,13,.,01,给药剂量错误,经过,：2014年1月15日下午17:40护士由于对医嘱没有严格执行三查七对和对特殊治疗药物剂量的不熟悉，将26床韩劳智，男，49岁，医嘱低分子肝素钠注射液0.6毫升，错误执行成1.2毫升，事后发现告知医生，经观察未发生不良反应。,02,给药身份识别,错误,经过:,2014年3月17日中午14：00主班护士在处理临时医嘱时误将42床刘志芳的芪蓉润肠口服液手工转抄成10床车守言，导致责任护士按转抄医嘱执行单发药给10床车守言并已服用，无不良反应发生。,03,给药身份识别错,经过,：患者7床,刘,素蓉住院号1412560,心衰,于2014-05-11临时医嘱口服药西乐葆,当班护士发给了3床郭凤仙,次日上午7床患者询问,经查把7床刘素蓉的西乐葆发给了3床郭凤仙,已口服两片,未造成不良反应,。,04,给药时间错误,经过,：27床患者代翠霞，住院,号,1412174,长期医嘱低分子肝素钠Q12H皮下注射，夜班护士6点执行，未给白班护士交班注射时间，白班护士按常规时间上午11:00又执行一次，造成间隔时间不够，告知医生，经观察患者无不良反应。,05,给药品名错误,经过：,2014年7月31日12:40轮转护士在执行35床患者石具才的临时医嘱波立维4片顿服时错将拜新同4片给患者口服，半小时后带教老师发现所给药品错误，立即报告医生，及时采取补救措施，加强观察，监测血压，患者未出现严重不良反应。,2014年给药错误护理不良事件发生经过,14,.,2014年给药错误不良事件发生的主要因素,15,.,如何,安全给药：,1、,正确的病人,：在给药之前，护士应当采取措施确认药物给与正确的病人。,2、,正确的药物,：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的药物。,3、,正确的剂量,：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的剂量。,4、,正确的途径,：在给药之前，护士应当采取措施确认经由正确的途径给药。,5、,正确的时间,：护士应当采取措施按照医嘱及时给药。,6、,正确的记录,：在给药之后，护士应当,正确观察,采取措施做出准确的给药记录。,16,.,护理不良事件防范及持续改进措施,0,3,17,.,护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，确保患者生命安全的需要。,护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高低的准绳。,实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持续改进永恒的主题。,护理不良事件防范的重要性,18,.,护理不良事件的防范措施,Growth,Start,Jump,1,2,3,提高对高危患者的观察能力,加强安全教育，提高护理风险防范意识,提高护理人员的业务素质和技术水平,19,.,护理不良事件的防范措施,Growth,Start,Jump,4,5,6,建立不良事件主动上报激励机制,根据工作量合理配置护理人力资源,实施人性化的护理管理,20,.,一、加强安全教育，提高护理风险防范意识,提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径,.,树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。,21,.,二、护理不良事件的相关防范措施,提高护理人员的业务素质和技术水平：,1,、主动学习与工作有关的法律法规，加强工作责任心,2,、严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程,3,、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质,4,、强调新技术、新设备的全员操作培训、考核,5,、定期组织理论、操作考试，以老带新,6,、难度大、风险高的操作由资深护士完成,22,.,二、护理不良事件的相关防范措施,提高对高危患者的观察能力：,高度关注,：危重、手术、新入院、老年、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难）潜在医疗纠纷的患者,重点观察,：患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率,23,.,护理工作量受多种因素影响，根据科室工作量及疾病的季节性合 理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各能级层次 护理人员比例，做到老、中、青搭配。,一 、,依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的 护理力量，进行弹性排班，确保护理安全。,二、,三、根据工作量合理调配护理人力资源,24,.,加强高危护理人群的管理,高危护理人群,指：实习护士、轮转护士及新入科护士等。,管理目的：强化法律意识，提高抗风险意识和能力,管理方法：实行导师制，一对一带教,学生带教,:,实习前入科教育,、,限定工作范围,放手不放眼,、,随时总结提示,加强高危时段的管理,高危时段,指：夜班、中班、周末、节假日等,管理方法：弹性排班、相关制度的制定、护士长值班,加强高危患者的管理,高危患者,指：急危重症患者、大手术患者、,疑难病患者、预后不良患者、新入院患者、采用新技术治疗的患者,管理方法：诚性沟通、执行“五查”制度,四、加强重点管理,加强高危环节的管理,高危环节,指：交接班、治疗抢救、医护合作,管理方法：细化流程、实行病区间的无缝,隙,交接,25,.,五、建立不良事件自愿上报激励机制,转变观念 改变手段 健全机制 鼓励报告,建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体,系统中的安全隐患，加强患者安全管理。,26,.,善于主动学习和借鉴他人经验,别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。,自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。,自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。,27,.,谢谢！,28,.,