骨关节化脓性感染全解.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,骨关节化脓性感染,化脓性骨髓炎（,suppurative osteomyelitis,）,概 述,定义,：骨组织的化脓性感染，涉及骨膜、松质骨、密质骨和骨髓。,感染途径,（,1,）血源性（,血源性骨髓炎,）；（,2,）直接蔓延（,外来性骨髓炎,）；（,3,）创伤后，如开放性骨折合并感染，骨科手术后感染，称,创伤后骨髓炎。,一、急性血源性骨髓炎,病因,1,）,致病菌,：,溶血性金黄色葡萄球菌最常见，,乙型链球菌第二，其他的细菌有嗜血属流感杆菌、大肠杆菌、产气夹膜杆菌、肺炎球菌、白色葡萄球菌等。,2,）原发灶,（,皮肤、黏膜感染，如疖、痈、扁桃腺炎、中耳炎等）血源性播散,3,）好发于儿童长骨干骺端,该处血流缓慢，细菌容易在此停滞；,儿童骺板附近的终末动脉与毛细血管迂曲呈襻状，血流丰富、缓慢；,该处位于关节附近，易受外伤，可能成为诱因。,病 理,病理特点,：骨质破坏与死骨形成，后期有新骨形成，即骨性包壳。,干骺端菌栓,阻塞小血管,骨坏死,充血、渗出、白细胞浸润,脓肿,形成并逐渐扩大,骨髓腔内压增高,脓液经哈佛管达骨膜下,骨膜下脓肿,穿破骨膜,深部脓肿,窦道；,脓液可进入关节，儿童骺板有屏障作用，成人骺板融合，但小儿股骨头骺板在关节内，可直接穿透干骺端进入关节内，形成,化脓性关节炎。,死骨形成,皮质骨的营养,：外,1/3,骨膜下血管网；内,2/3,骨髓内滋养血管分支,死骨的命运,：小片死骨可被肉芽组织吸收或被吞噬细胞清除，经窦道排除；大块死骨难以吸收或排除，长期存留体内，与死腔、窦道、包壳、炎性肉芽组织一起成为慢性骨髓炎的病理基础。,包壳的形成,诊断要点,临床表现：,1,）,好发年龄：儿童；好发部位：胫骨上端、股骨远端最常见，其次为肱骨、髂骨；,2,）起病急，有寒战、高热，,39,0,以上；,3,）,患处剧痛，不愿活动肢体，但当脓肿突破骨膜形成软组织脓肿，疼痛反而减轻；,4,）干骺端深压痛；,5,）早期肿胀不明显，数天后局部出现水肿，说明形成骨膜下脓肿；,6,）可发生病理性骨折。,急性骨髓炎的自然病程可以维持,3-4,周，脓肿穿破骨膜，疼痛缓解，体温渐下降，脓肿穿破皮肤形成窦道，转入慢性阶段,辅助检查,1,）白细胞计数增高，多在,10,10,9,/L,以上，中性粒细胞可占,90%,以上；,2,）血培养可呈阳性结果，并非每次均阳性；,3,）分层穿刺：穿刺液做细菌培养及药敏试验；,ORTHOPEDICS,4,）,X,线检查：,14,天内常无异常，之后可出现干骺端骨膜反应、骨质稀疏,散在的虫蚀样破坏、皮质骨变薄,死骨形成（密度增高、与周围骨组织游离、无骨小梁结构）；,5,）,CT,检查：可提前发现骨膜下脓肿；,6,）核素骨显影：发病后,48,小时可有阳性结果：干骺端核素浓集，但不能定性。,急性化脓性骨髓炎早期,X,线检查无异常,核素骨显影 层状骨膜反应,治 疗,早诊断、早治疗，使病变在急性期治愈，防止其转变成慢性骨髓炎。,抗生素应用,：早期、联合、大剂量，根据细菌培养及药物敏感试验调整药物。发病,5,天内应用抗生素多可控制炎症。其结果有,4,种：,1,）,X,线片改变之前全身局部症状消失,最好结果；,2,）,X,线片改变之后全身局部症状消失,骨脓肿已被控制，有可能被吸收。前,2,种情况不需手术，但抗生素须连续应用至少,3,周；,3,）全身症状消退，但局部症状加重,抗生素不能消灭脓肿，须手术引流；,4,）全身及局部症状均不能消退,说明：,致病菌耐药；,有骨脓肿形成；,产生迁徙性脓肿。手术引流。,手术治疗,1,）目的,：,引流脓液，减少毒血症症状；,阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。,手术宜早，抗生素治疗,48-72,小时仍不能控制局部症状时即应手术。,2,）手术方法,：钻孔引流或开窗引流。伤口闭合方法：,闭式灌洗引流，,3,周，或体温下降，连续,3,次细菌培养阴性后拔管。,单纯闭式引流。,伤口不缝，,5-10,天后延迟缝合。,勿用探针探及髓腔，亦勿用刮匙刮入髓腔,全身辅助治疗,：降温、补液、少量多次输血等,局部辅助治疗,：制动（皮牵引、石膏托），其作用有：,止痛；,防止关节挛缩畸形；,防止病理性骨折。,慢性血源性骨髓炎,急性变慢性原因,（,1,）急性感染期未能彻底控制，反复发作演变而来；（,2,）低毒性细菌感染。,病理,：死骨、窦道、死腔、脓液、包壳，皮肤鳞状上皮癌，淀粉样变，多种细菌混合感染（金葡菌混合,A,型或非,A,型链球菌、绿脓杆菌、变性杆菌、大肠杆菌）。,临床表现,：,静止阶段无症状,肢体增粗、变形,皮肤菲薄色暗，慢性溃疡,反复急性发作：红、肿、热、痛，体温升高,窦道反复开放、流脓、死骨,肌肉挛缩、关节畸形,皮肤癌变,儿童骨骼生长发育异常,偶有病理骨折,放射学改变：,骨骼增粗、变形，表面粗糙不平，骨质破坏、密度不均，有死腔、死骨，骨膜反应,死骨的,X,线表现,：,孤立的骨片，无骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙,治疗,：以手术治疗为主，原则：清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，即病灶清除术。,手术指征,：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者。,手术禁忌证,1,）慢性化脓性骨髓炎急性发作期不作病灶清除术，宜切开引流；,2,）大块死骨形成而包壳形成不充分。可视为相对禁忌证。,手术方法,：解决,3,个问题,清除病灶；,消灭死腔；,闭合伤口。,1,）病灶清除：开窗、刮除，切除病骨（不重要部位），截肢等。,2,）消灭死腔：,碟形手术；,肌瓣填塞；,闭式灌洗；,庆大霉素株链。,3,）闭合伤口：一期缝合或二期缝合（,Orr,疗法），根据局部软组织及皮肤条件。,局限性骨脓肿,(Brodies abscess),常发生在长骨的干骺端,胫骨、股骨、肱骨好发,细菌毒力不大，病人抵抗力较强,脓肿内容：,早期,脓液或炎性液体,中期,炎性肉芽组织,后期,感染性瘢痕组织,Brodies,脓肿,治疗,发作时应用抗生素,反复发作者手术：发作间歇期,彻底刮除病变组织,+,植骨（混合抗生素），一期缝合刀口,化脓性关节炎,定义,：化脓性关节炎为关节内化脓性感染，多见于儿童，好发于髋、膝关节。,病因,：金葡菌最常见，,85%,，其次为白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌。,感染途径,（,1,）血源性传播；（,2,）直接蔓延；（,3,）开放性损伤继发感染；（,4,）医源性。,病理,：三个阶段,1.,浆液性渗出期,:,大量白细胞，软骨没破坏，可逆性,2.,浆液纤维素性渗出期,:,含多量纤维蛋白,-,关节软骨损害,遗留关节粘连与功能障碍,.,3.,脓性渗出期,:,炎症侵犯软骨下骨，滑膜、关节软骨破坏,关节粘连、纤维性甚至骨性强直，不可逆,遗留严重关节功能障碍,.,临床表现及诊断,1.,起病急,寒战、高热，,39,0,以上；,2.,关节疼痛、功能障碍；,3.,关节红、肿、热、痛；关节常处于半屈曲位；深部关节红、肿、热不明显，常处于屈曲、外展、外旋位。,4.,化验：白细胞计数增高可达,10,10,9,/L,，中性白细胞增多；血沉增快；关节液可呈浆液性（清的）、纤维蛋白性（混的）、或脓性（黄白色）；镜检可见大量脓细胞，涂片可见细菌；寒战期血培养可检出病原菌。,5.X,线表现：早期软组织肿胀、骨质疏松,-,关节间隙变窄,-,软骨下骨破坏表面粗糙有虫蚀样破坏。,鉴别诊断,1,.,关节结核,;,2.,风湿性关节炎,;,3.,类风湿性关节炎,;,4.,创伤性关节炎,;,5.,痛风,.,治疗,早期大剂量抗生素应用,;,关节内注射抗生素,;,关节腔灌洗,;,关节切开引流（较深的大关节）,CPM,石膏托固定,3,周后锻炼,.,畸形矫正,:,关节强直,(,非功能位,),病理性脱位,.,人工关节置换须慎重,因感染率高,.,