中国高血压指南看高血压合并冠心病患者的降压治疗策略.ppt

编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Your company slogan,从,2010,版中国高血压指南,看高血压合并冠心病患者的,降压治疗策略,收缩压与心脑血管事件风险,+10 mmHg:1.53(1.48-1.59),Mean usual SBP(mmHgl),110,120,130,140,150,160,170,0.5,1.0,2.0,4.0,8.0,APCSC,数据,:,亚洲,/,中国,+10 mmHg:1.31(1.26-1.35),冠心病,卒中,中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近,20,年变化,(1990 to 2008),2009,中国卫生统计年鉴,(1/100 000),27%,130%,126%,高血压合并心血管疾病带来巨大经济负担,2003,年我国高血压合并冠心病和脑卒中的直接经济负担分别是,62.6,和,128.2,亿元，总计为,190.8,亿元，其中冠心病直接经济负担占,39.9%,高血压导致的冠心病和脑卒中直接经济负担所占比例,脑卒中,冠心病,翟屹等。中华流行病学杂志。,2006,；,27,（,9,）：,744-747,ASCC,研究,:20.1%,医院就诊的高血压患者合并有冠心病,患者比例,%,戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志,2007 35(3):457-460,全国,282,家医院,26655,例原发高血压患者医院登记调查，其中,233,家为二级医院，,49,家为二级医院,脑血管,事件史,临床诊断,冠心病,心力,衰竭史,周围血管病,糖尿病,慢性肾脏病,高血压与冠心病,SNS,兴奋性,RAAS,兴奋性,其他致病因素作用,高血压,左室肥厚,动脉僵硬肥厚,冠脉粥样,斑块形成,DBP,心肌氧需,心肌氧供,高血压患者冠心病危险,高血压患者更易发生心绞痛、,MI,、或其他事件，,MI,后病死率高,SBP,抗高血压治疗的主要获益源自降压本身,2007ESH/ESC,高血压指南,国际大量随机化对照的降压临床试验,Advances in treatment of hypertension.CHINA PRESCRIPTION DRUG.2004:P.32-34,收缩压每降低,1012mmHg,和,/,或舒张压每降低,56mmHg,脑卒中,风险,减少,38,冠心病,风险,减少,16,总的,主要,心血管,事件,减少,20,SBP,下降,5mmHg,心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降,13%,降低血压可降低心血管风险,Verdecchia et al.,J Hypertens,.2010;28:1356-1365.,血压的小幅下降可产生明显益处,DBP,下降,2mmHg,(30,项试验,;n=221,024),心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降,12%,舒张压和冠心病,1.DBP,和冠脉事件呈连续关系,DBP,越低，危险性越低,2.DBP,和“,J”,形曲线,DBP,冠脉灌注压,“,J”,形曲线见于冠心病伴高血压和,LVH,HOT,试验,：,DBP,70 mmHg,心血管事件,(MI,、心血管病死率,),中国高血压防治指南,(2010,年修订版,),2011,年,5,月,15,日在北京发布,全文将刊登于,2011,年,7,月,中华心血管病杂志,2010,年中国高血压防治指南,高血压伴冠心病的降压目标,降压目标水平,冠心病一级预防,140/90mmHg,稳定性心绞痛,130/80mmHg,不稳定性心绞痛,130/80mmHg,非,ST,抬高,MI,130/80mmHg,ST,抬高,MI,130/80mmHg,如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于,60,岁，舒张压应维持在,60 mm Hg,以上。,对于老年高血压且伴脉压差大的患者，降压治疗可导致很低的舒张压（,60 mm Hg,）。,2010,年中国高血压防治指南,高血压伴冠心病降压选用的药物,优先考虑选用的药物,冠心病一级预防,各种降压药或其合用,稳定性心绞痛,阻滞剂,、,二氢吡啶类,CCB,、,ACEI,或,ARB,、,噻嗪类利尿剂,不稳定性心绞痛,或非,ST,抬高,MI,阻滞剂,、,非二氢吡啶类,CCB,、,ACEI,或,ARB,、利尿剂,ST,抬高,MI,阻滞剂,、,ACEI,或,ARB,冠心病高危人群,ACEI,或,ARB,或,CCB,或,噻嗪类利尿剂,稳定性冠心病降压治疗,RAS,阻滞剂与,DHP-CCB,比较,同时,扩张动、静脉,抗,心绞痛作用,抑制,反射性交感激活,抗,动脉粥样硬化作用,改善,胰岛素敏感性,与,他汀类有协同作用,左心室,功能减退,心绞痛,和心肌,缺血,糖尿病,血压,较高,R,ASI,DHP-CCB,作用,特点,优势,人群,2010,年中国高血压防治指南,ARB,的地位,大量较大规模的临床试验研究，结果显示，,ARB,可降低有心血管病史（冠心病，脑卒中，外周动脉病）的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险,中国高血压防治指南。,2010,年,2005,年指南,2010,年版指南,ARB,类,药物,适应症,2,型糖尿病肾病,蛋白尿,糖尿病微量白蛋白尿,左室肥厚,ACEI,所致咳嗽,糖尿病肾病,蛋白尿,/,微量白蛋白尿,冠心病,心力衰竭,左心室肥厚,心房颤动预防,ACEI,引起的咳嗽,代谢综合征,2010,版中国高血压防治指南推荐,第一次肯定了,ARB,冠心病的适应证,2010,年版中国高血压防治指南推荐,ARB,用于高血压伴冠心病的治疗,高血压伴冠心病患者的治疗：,伴稳定性心绞痛的高血压,可应用的药物还有,ARB(ONTARGET),伴,ST,段抬高心肌梗死的高血压，早期,ARB,等可显著降低心血管事件的发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。,中国高血压防治指南。,2010,年,ARB,治疗各阶段冠心病患者,得到国际指南的认可,2007AHA,缺血性心脏病高血压治疗指南,根据冠心病的不同阶段进行推荐,Rosendorff C,et al.Circulation.2007;115(21):2761-88.,冠心病不同阶段,首选药物,高冠心病危险,#,ACEI,，,ARB,，,CCB,，噻嗪类利尿剂或联合,稳定性心绞痛,阻断剂,+,ACEI,或,ARB,不稳定心绞痛,/,非,ST,段抬高型心梗,阻断剂（如患者血流动力学稳定）,+,ACEI,或,ARB*,ST,段抬高型心梗,阻断剂（如患者血流动力学稳定）,+,ACEI,或,ARB*,缺血性心衰,ACEI,或,ARB,+,阻滞剂,+,醛固酮拮抗剂,+,利尿剂,#,糖尿病、慢性肾病等；,*,如既往心梗，高血压持续存在，左室功能障碍或心衰，或糖尿病,AHA,：美国心脏协会,ARB,获得“冠心病”适应症的循证证据,ACEI,：冠心病,(,心梗后,)/,心衰,ARB,：冠心病,(,心梗后,)/,心衰,HOPE,AIRE,TRACE,EUROPA,ACCOMPLISH,ONTARGET,VALIANT,V,al-HeFT,CHARM,LIFE,循证证据的积累，使,ARB,得到更广泛的推荐,血管紧张素,II,的双重作用,-,血压/血管功能,Vasoconstriction,血管收缩,Modification of SNS,增高交感活性,Renal Salt and Water Retention,肾脏钠、水的潴留,Vascular Structure and Function,Modification of Disease Progression,影响血管的结构与功能，导致靶器官损害促进疾病进展,Blood Pressure,血压,Atherogenesis,动脉粥样硬化形成,LVH,左室肥厚,Glomerular Sclerosis,肾小球硬化,血管紧张素,II,在心血管疾病,发生发展中的作用,血管紧张素,II,在,心血管疾病事件链,中的作用,Unger T.,Am J Cardiol 2002;89(suppl):3A10A,adapted from Dzau,Braunwald,Am Heart J 1991;121:12441263,猝死,终末期心脏病,死亡,心力衰竭,心室扩大,结构重塑,心律失常和心肌丧失,心肌梗死,冠脉血栓形成,冠心病,动脉粥样硬化,危险因素,高血压,LDL-C,糖尿病等,血管紧张素,II,RAS,激活,Ang II BK-NO,HOPE,研究,:,雷米普利的心血管保护作用,雷米普利,n=4645;,安慰剂,n=4652,MI,卒中,心血管死亡,心血管死亡,MI,卒中,22%,P0.001,26%,P0.001,20%,P0.001,32%,P0.001,%,相比安慰剂雷米普利治疗危险性降低,%,Yusuf S.,et al,.N Engl J Med 2000;342:145153,-,冠心病,脑血管病,外周动脉疾病,糖尿病伴靶器官损害,既往的,ARB,心血管保护研究的局限,VALUE,2,高血压,+,额外危险因素,对于心肌梗死：缬沙坦,阿替洛尔,高血压,CHARM,4,心力衰竭,坎地沙坦,=,标准治疗,(CHARM,增加部分,:,坎地沙坦,+ACEI,标准治疗,),ELITE II,6,心力衰竭,氯沙坦,=,卡托普利,心力衰竭,/,新近心肌梗死,VALIANT,3,新近心肌梗死,缬沙坦,=,卡托普利,Val-HeFT,5,心力衰竭,缬沙坦,=,标准治疗,I-PRESERVE,7,心力衰竭,厄贝沙坦,=,标准治疗,既往的,ARB,研究中，没有与,HOPE,研究类似，在广泛心血管高危患者中进行的研究,Dahlf B,et al.,Lancet,2002;359:9951003,Julius S,et al.,Lancet.2004;363:2022-31,Pfeffer MA,et al.,N Engl J Med 2003;349:1893-906,Pfeffer MA,et al.,Lancet,2003 362:75966,Cohn JN,et al.,N Engl J Med 2003;345;1667-75,Pitt B,et al.,Lancet,2000;355:158287,Massie BM,et al.,N Engl J Med 2008 4;359:2456-67,心血管高危患者,N Engl J Med 2008,358;15,对于心血管疾病或高危糖尿病不伴有心衰的病人，,ACEI,已经证实了可以减少发病率和死亡率，,但,ARBs,对这部分病人的作用不明确,在,ONTARGET,研究之前，,ARB,在冠心病治疗中的地位并不明确,ONTARGET:,研究设计,*,联合目前的最佳标准治疗,批准用于治疗高血压的最大剂量,Because of an extraordinary effort by investigators in 40 countries,it was possible to complete recruitment for the ONTARGET,study in May 2003,seven months ahead of the scheduled timeline.,The ONTARGET,trial currently recruited 25,621 patients.,ONTARGET,TRANSCEND,随机分组,(n=5,926),n=8,542,美卡素80mg/d +,安慰剂,n=8,576,雷米普利,10mg/d+,安慰剂,n=2,972,安慰剂*,n=2,954,美卡素 80mg/d*,随机分组,(n=25,620),6,周时随访,每,6,个月随访，共,5.5,年,6,周时随访,每,6,个月随访，共,5.5,年,5.5,年,筛选,n=8,502,美卡素80mg/d+,雷米普利,10mg/d,The ONTARGET Investigators.,N Engl J Med,2008;358:154759,The TRANSCEND Investigators.,Lancet,2008;372:1174-83,ONTARGET:,主要基线特征,Ramipril,Telmisartan,Combination,N,8576,8542,8502,Age,66.4,66.4,66.5,%females,27.2,26.3,26.5,%CAD,74.4,74.5,74.7,%Stroke/TIA,21.0,20.6,20.9,%Diabetes,36.7,38.0,37.9,%HTN,BP,69.0,141.8/82.1,68.6,141.7/82.1,68.5,141.9/82.1,Statins,61.0,62.0,61.8,Antiplatelet,80.5,81.1,81.1,-blocker,56.5,56.9,57.4,ONTARGET,研究,:,目的,ACE=,血管紧张素转化酶,;CV=,心血管,;RAS=,肾素血管紧张素系统,;TRANSCEND=ACE,不耐受的心血管疾病患者中,美卡素的随机评估研究,Teo K,et al.Am Heart J 2004;148:5261;The ONTARGET Investigators.N Engl J Med 2008;358:15471559,在心血管高危患者（,TRANSCEND:ACEI,不耐受）中,比较美卡素和雷米普利的疗效,评价美卡素对心血管高危患者心血管事件的影响,在高危心血管疾病风险患者中，评价联合治疗或双重,RAS,阻断有无额外效用,对于不能耐受,ACEI,的患者，评价,ARB,美卡素心血管保护作用,PRISMA I&II,研究,:,美卡素,vs,雷米普利,2,4,10,14,12,6,8,16,18,20,22,24,给药后时间（小时）,对于,24,小时、清晨、日间和夜间平均血压，美卡素,80 mg,相比雷米普利,10 mg，p0.001,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,自基线的变化,（,mmHg,）,美卡素,80 mg,雷米普利,10 mg,Williams et al.,Hypertension,2004;44;576.,Neutel JM,et al.J Clin Hypertens 2003;5(1):58-63,.,5,项大型临床研究数据荟萃分析结果显示，替米沙坦,80mg,与氨氯地平,5mg,同样有效控制,24,小时动态血压，替米沙坦组,24,小时血压自基线的平均降低幅度优于氨氯地平组。,5,项临床研究荟萃分析证实：替米沙坦强效降压，优于氨氯地平,替米沙坦,vs,氨氯地平,复合心血管风险,=,心血管死亡率,非致死性心肌梗死,非致死性卒中,充血性心力衰竭入院,降低复合心血管风险,ONTARGET,研究：美卡素,80mg,与雷米普利,10mg,具有相当的心血管保护作用,The ONTARGET Investigators.,N Engl J Med,2008;358:154759,累积风险比,随访年份,美卡素,雷米普利,对于主要心血管事件，美卡素与雷米普利具有同样的保护作用,*,复合心血管终点,=,心血管死亡率,非致死性心肌梗死,因充血性心力衰竭入院,非致死性卒中,HOPE,研究的主要终点,(,心血管病因导致的死亡,心肌梗死,卒中,),The ONTARGET Investigators.,N Engl J Med,2008;358:154759,心血管死亡,心肌梗死,卒中,充血性心力衰竭入院,复合,心血管终点*,次要复合,心血管终点,发生率,(%),美卡素,(80 mg)+,雷米普利,(10 mg),雷米普利,(10 mg),美卡素,(80 mg),ONTARGET,中,HOPE,终点,:,美卡素,=13.9%,雷米普利,=14.1%,美卡素,+,雷米普利,=14.1%,HOPE,主要终点事件,:,雷米普利,=14.0%,安慰剂,=17.8%,ONTARGET,研究纳入,75%,（超过,2,万人）的冠心病患者,PTCA,：经皮冠状动脉成形术；,CABG,：冠状动脉搭桥术,Teo K,et al.Am Heart J.2004 Jul;148(1):52-61,患者比例（,%,）,心血管死亡,心梗,卒中,复合心血管终点,ONTARGET,研究显示：,美卡素,80mg,与雷米普利对于减少心血管高危患者心血管复合风险同样有效,Yusuf S,et al.N Engl J Med.2008 Apr 10;358(15):1547-59,*,心血管死亡、非致死性心梗、因充血性心衰住院、非致死性卒中,HOPE,研究主要重点（因心血管原因,+,心梗,+,卒中导致死亡）,ONTARGET,研究显示：,美卡素,80mg,显著降低心血管,高危患者,终点事件,*,发生风险达,21%,次要复合,心血管终点,因充血性,心衰住院,发生率,(%),ONTARGET,研究亚组分析显示：美卡素降低左室重量的疗效与雷米普利相当,与基线相比左室重量的变化（,g,）,美卡素（,n=100,）雷米普利（,n=90,）,Cowan BR,et al.Am J Cardiol.2009 Dec 1;104(11):1484-9,ONTARGET,研究对于心血管疾病治疗的意义,ONTARGET,研究证实：美卡素是目前唯一被大规模临床研究证明，对心血管高危患者具有确证全面心血管保护作用的,ARB,ONTARGET,研究证实：美卡素可预防,1/5,的严重心血管事件或心血管原因导致的死亡,Yusuf S,et al.N Engl J Med.2008 Apr 10;358(15):1547-59,美卡素：全面心血管保护新适应症,基于,ONTARGET,研究结果，,2009,年,11,月，欧盟药品评审局（,EMEA,）正式批准美卡素,（替米沙坦）新适应症,美卡素可用于降低以下患者的心血管疾病发病率：,动脉粥样硬化性心血管疾病（冠心病、卒中、外周动脉疾病史）,2,型糖尿病伴靶器官损害,中国：美卡素全面心血管保护新适应症,截止,2009,年,12,月，美国（,FDA,）、加拿大、阿根廷、墨西哥、巴拉圭、玻利维亚、智利、菲律宾、泰国和乌拉圭等国也相继批准美卡素相似适应症,ONTARGET,研究在中国入组了,1600,名患者，占全球总入组病人数约,5%,基于,ONTARGET,研究中国人群数据，美卡素全面心血管保护的新适应症在中国,SFDA,的申请也在进行当中,数据来源：根据中国,SFDA,批准的说明书适应症,Product,产品,氯沙坦,厄贝沙坦,奥美沙坦,缬沙坦,坎地沙坦,MICARDIS,美卡素,原发性高血压,伴高血压的,2,型糖尿病,预防心血管疾病,2,型糖尿病伴靶器官损害,动脉粥样硬化性心血管疾病，如,-,冠心病,-,外周动脉疾病,-,卒中,=,降压外适应证。预期在,2011,年,Q3,获批,=,高血压患者。已经被批准的,不同,ARB,在中国适应证比较,谢谢,