精神疾病的躯体治疗下-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,1,一,.,抗抑郁药,antidepressants,1,.,2,抗抑郁药：定义,抗抑郁药是一类治疗各种抑郁状态的药物，但不会提高健康人的情绪。,2,.,3,抗抑郁药：分类,选择性,5-HT,再摄取抑制剂（,SSRI,）,5-HT,和,NE,再摄取抑制剂（,SNRI,）,NE,和,DA,再摄取抑制剂（,NDRI,）,选择性,NE,再摄取抑制剂（,NRI,）,5-HT,阻滞及再摄取抑制剂（,SARI,）,NE,和特异性,5-HT,能抗抑郁药（,NaSSA),褪黑素能抗抑郁药,三环类抗抑郁剂（,TCA,）,单胺氧化酶抑制剂（,MAOI,）,3,.,4,抗抑郁药：作用机制,抑郁是单胺递质（,5-HT,、,NE,和,DA,）缺乏,抗抑郁药的作用机制主要是增强单胺功能,抑制单胺降解,抑制单胺再摄取,阻断自身受体，促进单胺释放,4,.,5,选择性,5-HT,再摄取抑制剂,Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRIs,抗抑郁作用与,TCAs,相当,半衰期长，每日一次给药,没有抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼可用,副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安,5,.,SSRIs,的剂量,中文名,英文名,剂量范围（,mg/d,）,氟西汀,Fluoxetine,20-80,帕罗西汀,Paroxetine,20-50,舍曲林,Sertraline,50-200,氟伏沙明,Fluvoxamine,50-300,西酞普兰,Citalopram,20-60,艾司西酞普兰,escitalopram,10-20,6,6,.,7,抑郁的单胺受体上调假说,抑郁是单胺递质缺乏引起突触前后膜递质受体代偿性上调,(,受体数目增多、敏感性增强,),的结果,抗抑郁药通过下调受体起作用，也解释了临床效应的延迟,7,.,8,抗抑郁药的受体下调作用,(SSRI,的作用机制,),8,.,9,5-HT,缺乏，突触前后受体上调形成抑郁,5-HT,再摄取抑制，首先只增加胞体部位,5-HT,增加的,5-HT,引起胞体,5-HT,1A,自身受体下调,自身受体下调神经冲动抑制解除，轴突末梢,5-HT,释放增加,突触后受体下调，抑郁改善（临床疗效滞后）,抗抑郁药的受体下调作用,(SSRI,的作用机制,),9,.,10,SSRI,治疗的神经解剖基础,SSRI,主要作用于中缝核,(,所有,5-HT,投射的指挥中心,),通过对胞体,5-HT,1A,自身受体的下调作用，增强所有投射部位,5-HT,功能,前额叶皮质投射与抗抑郁作用有关,基底节投射与抗强迫作用有关,海马投射与抗惊恐作用有关,下丘脑投射与抗贪食作用有关,10,.,盐酸氟西汀,（,fluoxetine hydrochloride,）,11,.,适应症：除抑郁症外，还可治疗强迫症、神经性贪食症、惊恐症、经前期烦躁症。,治疗抑郁症，需两周时间方能起效。,氟西汀和奥氮平的复方（,Symbyax,）用于双相障碍的抑郁相。,12,.,氟西汀对于心血管系统的影响小，有助于防止过量服药所引起的心脏毒性，这是相比三环类的又一显著进步。,氟西汀的许多不良反应呈现剂量依赖性。对大多数抑郁症患者来说，在每日,20mg,的推荐剂量下，大多数不良反应的发生率低。,13,.,盐酸帕罗西汀,（,paroxetine hydrochloride,）,14,.,适应症：抑郁症、强迫症、惊恐症、社会焦虑症、广泛性焦虑症、创伤后压力综合征。,目前，帕罗西汀是除抑郁症以外，适应症还包括全部,5,种焦虑症的唯一选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂。,15,.,最常见的不良反应为乏力、恶心、感染、嗜睡、出汗、震颤、便秘、口干、嗜睡、失眠和性功能障碍。,本品半衰期短，无活性代谢物，无积聚。但迅速停药可引起睡眠障碍、激惹或焦虑、恶心、出汗、意识模糊等停药症状。,16,.,盐酸舍曲林,（,sertraline hydrochloride,）,辉瑞左洛复,（,Zoloft,）,17,.,适应症,抑郁症,创伤后压力综合征（,PTSD,）,惊恐症,(Panic Disorder),强迫症（,OCD,）,经前期烦躁症（,PMDD,）,18,.,不良反应,可有胃肠道不适，如恶心、厌食、腹泻等。亦可出现头痛、不安、无力、嗜 睡、失眠、头晕或震颤等。,少见不良反应有过敏性皮疹及性功能减退。,大剂量时可能诱发癫痫。,突然停药可有撤药综合症，如失眠、焦虑、恶心、出汗、震颤、眩晕或感觉异 常等。,19,.,氟伏沙明,【,适应症,】,抑郁症及相关症状的治疗。,强迫症的治疗。,20,.,【,用法用量,】,建议起始剂量为每日,50,或,100,毫克，晚上一次服用。逐渐增量直到 有效。常用有效剂量为每天,100,毫克，且 可根据个人反应调节。个别病例可增至 每日,300,毫克。若每日剂量超过,150,毫 克，可分次服用。患者症状缓解后，继 续服用抗抑郁制剂至少,6,个月。,用于预防抑郁症复发的推荐剂量为每日,100,毫克。,21,.,【,不良反应,】,较常见的不良反应是恶心、有时伴呕吐，服药,2,周后通常会消失。,少见的不良反应：,1,、中枢神经系统：嗜睡、眩晕、头痛、失眠、紧张、激动、焦虑、震 颤；,2,、消化系统：便秘、厌食、消化不良、腹 泻、腹部不适、口干、不适；,3,、皮肤：多汗；,4,、其它：无力、心悸、心动过速。,与其它五羟色胺再摄取抑制剂类似，极个别报道有低钠血症（一些患者可能由于抗利尿激 素分泌 异常综合征引起，大部分病例为老年患 者）。,体重增加或减少偶有报道。,22,.,西酞普兰和艾西酞普兰,【,适应症,】,抑郁性精神障碍,23,.,【,用法用量,】,成人每日服用一次。,开始剂量每日,20mg,，如临床需要，可增加至每日,40mg,或最高剂量每日,60mg,。,超过,65,岁的病人，剂量减半，即每日,10-30mg,。,24,.,【,不良反应,】,最常见的副反应有：恶心、出汗增多、流涎减少、头痛和睡眠时间缩短。通常在治疗开始的第一或第二周时比较 明显，随着抑郁状态的改善一般都能逐 渐消失。,在稀有个案中曾观察到癫痫发作。,在已存心搏缓慢病人中，心搏过缓可使治疗更复杂。,25,.,26,5-HT,综合征,病 因：,MAOI,、,TCA,或,SSRI,合用，可致,5-HT,功,能过度亢进，促发,5-HT,综合征,临床表现：肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、,寒颤、流泪和腹泻，可致死亡,处 理：对症和支持治疗为主，可选用心得安等,26,.,27,SSRI,引起的药物相互作用,1.Greenblatt DJ et al,1998 2.,陈彦方,CCMD-3,相关精神障碍的治疗与护理,3.,顾牛范精神医学新进展,0,（0）,（）,（）,CYP3A4,钙通道阻滞剂，华法令，,大环内酯类抗生素，抗组胺药,0,（0）,（）,（）,CYP2E1,茶碱，乙酰氨基酚，乙醇,0,（）,（）,（）,CYP2D6,抗心律失常药，,b,受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类，三环类,0,（0）,/,（/）,/,(,/,),CYP2C19,华法令，甲苯磺丁脲,0,（0）,（）,（）,CYP2C9,甲苯磺丁脲,（0）,（）,（）,CYP1A2,咖啡因，氯氮平，丙咪嗪,西酞普兰,(,去甲代谢物,),氟伏沙明,帕罗西汀,舍曲林,(,去甲舍曲林,),氟西汀,(,去甲氟西汀,),代谢酶,(,常见底物,),0=,少或无抑制,;+=,轻度抑制,;+=,中度抑制,;+=,强抑制,;-=,不详,27,.,28,非,SSRI,的新型抗抑郁药,5-HT,和,NE,再摄取抑制剂,/SNRIs,：文拉法辛、度洛西汀,NE,和,DA,再摄取抑制剂,/NDRIs,：安非他酮,选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂,/NRIs,：瑞波西汀,5-HT,阻滞和再摄取抑制剂,/SARIs,：曲唑酮,2,肾上腺素受体阻滞剂或,/NaSSA,：米安色林、米氮平,褪黑素能抗抑郁药：阿戈美拉汀,28,.,29,非,SSRI,的新型抗抑郁药的剂量,中文名,英文名,剂量,（,mg/d,）,文拉法辛,度洛西汀,Venlafaxine,duloxetine,75-300,60-120,安非他酮,bupropion,150-450,瑞波西汀,reboxetine,8-12,曲唑酮,trazodone,50-300,米安色林,米氮平,mianserin,mirtazapine,30-90,15-45,阿戈美拉汀,agomelatine,25-50,29,.,万拉法新,【,适应症,】,抑郁症。,【,用法用量,】,口服 开始剂量为一次,25mg,，一日,2,3,次，数周后逐渐增至一日,75mg,225mg,，分,2,3,次口服。最高量为一日,350mg,。可与食物同时服用，或遵医嘱。,30,.,【,不良反应,】,可有胃肠道不适如恶心、厌食、腹泻等。亦可出现头痛、不安、无力、嗜睡、失眠、头晕或震颤等。,少见不良反应有过敏性皮疹及性功能减退。,可引起血压升高，且与剂量呈正相关。,大剂量时可诱发癫痫。,突然停药可见撤药综合症如失眠、焦虑、恶心、出汗、震颤、眩晕或感觉异常等。,31,.,度洛西汀,【,适应症,】,抑郁症,广泛性焦虑症,糖尿病外周神经病性疼痛和中枢性疼痛,女应激性尿失禁症治疗。,32,.,常见的不良反应,恶心、口干、便秘、食欲下降、疲乏、嗜睡、出汗增多,33,.,安非他酮,【,适应症,】,双相抑郁、迟滞性抑郁、睡眠过多、假性痴呆,对,5-HT,能药物无效或不能耐受者,ADHD,戒烟、兴奋剂的戒断和渴求,34,.,常见的不良反应,坐立不安、失眠、头痛、恶心、出汗。,35,.,瑞波西汀,【,适应症,】,抑郁症,【,不良反应,】,失眠、口干、便秘、多汗、头痛、,眩晕；,心率加快、心悸、血管扩张、直立性低血压；,视物模糊；,厌食或食欲不振、恶心；,排尿困难,勃起障碍,36,.,曲唑酮,【,适应症,】,抑郁症,伴随抑郁症状的焦虑症,药物依赖者戒断后的情绪障碍。,37,.,【,用法用量,】,成人常用剂量：建议初始剂量为,50-100mg/,日,(,分次服用,),，然后每三至四天剂量可增加,50mg/,日。门诊病人一般,200mg/,日,(,分次服用,),为宜，住院病人较 严重者剂量可较大。最高用量不超过,400mg/,日,(,分次服用,),38,.,【,不良反应,】,常见不良反应为嗜睡、疲乏、头晕、头疼、失眠、紧张和震颤等；以及 视物模糊、口干、便秘。,少见体位性低血压和心动过速、恶心、呕吐和腹部不适。,极少数病人出现肌肉骨骼疼痛和多梦。,39,.,米安色林和米 氮 平,【,适应症,】,抑郁症,40,.,【,不良反应,】,常见的副反应有：食欲增加、体重增加、打瞌睡、镇静。,少见的有：（体位性）低血压、躁狂症、惊厥发作、震颤、肌痉挛、浮肿、体重增加、急性骨髓抑制、血清转氨酶水平增加及药疹。,41,.,阿戈美拉汀,是首个褪黑素受体激动剂，也是,5-,羟色胺,2C(S-HTx),受体拮抗剂。,【,适应症,】,治疗成人抑郁症。,抗焦虑、调整睡眠节律及调节生物钟作用。,【,不良反应,】,常见的有常见头疼、头晕、嗜睡、失眠、偏头痛；恶心、腹泻、便秘、上腹部疼痛；多汗；背痛；视觉疲劳等。,42,.,阿戈美拉汀,【,用法用量,】,推荐剂量为,25mg,，每日,1,次，睡前口服。,如果治疗,2,周后症状没有改善，可增加剂量至,50mg,每日,1,次，即每次,2,片,25mg,，睡前服用。,43,.,三环类抗抑郁药,（,tricyclic antidepressants,TCAs,）,三环类（,TCAs,）是最经典的抗抑郁药，其中丙米嗪,(imipramine),是最早应用于临床的抗抑郁药。,化学结构均有三环，并具有一叔胺或仲胺侧链。,44,.,45,三环抗抑郁剂,Tricyclic Antidepressants,TCAs,45,.,46,TCAs,：禁忌证,禁用,粒细胞缺乏症,严重肝损害,青光眼,前列腺肥大,妊娠头三个月,慎用,癫痫患者,老年人,心肌梗塞后,46,.,47,TCAs,：,副作用,(1),抗胆碱能作用,口干,便秘,视物模糊,排尿困难,青光眼加重,意识模糊,-,肾上腺受体阻滞作用,嗜睡（还有H,1,阻断),体位性低血压,性功能障碍,47,.,48,TCAs,：,副作用,(2),心血管副作用,心动过速,低血压,心脏传导阻滞,心律失常,其他,癫痫发作,过敏反应,48,.,49,TCAs,：急性中毒与急救,临床表现：昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，还,可有高热、低血压、肠麻痹、呼吸抑制,和心脏骤停，死亡率高,处 理：试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用,每,0.5,1,小时重复给药,1,2 mg,。及时洗胃、,输液，积极处理抗心律不齐、控制癫痫,发作,49,.,50,TCAs,：,药物的相互作用,(1),药代动力学相互作用,卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥因、苯巴比妥,诱导代谢酶降低,TCAs,血浓度,西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲状腺素、雌激素、奎宁、,受体阻滞剂,抑制,TCAs,代谢增加血浓度,50,.,51,TCAs,：,药物的相互作用,(2),药效动力学相互作用,拮抗呱乙啶,、,可乐定抗高血压作用,加重酒精,、,安眠药等的中枢神经抑制,与拟交感药合用导致高血压、癫痫发作,增强抗胆碱能药,、,抗精神病药的抗胆碱副作用,促进,MAOI,的中枢神经毒性作用,51,.,52,单胺氧化酶抑制剂,Monoamine Oxidase Inhibitors,MAOIs,不作首选，主要用于三环类及其他治疗无效者，不宜睡前给药,阻断单胺氧化酶对生物胺的灭活，增加内源性单胺，如,5-HT,、,NE,可逆性单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺，药物和食物禁忌少，用法,300mg600mg/,日，分,3,次服用,52,.,53,抗抑郁药：药物选择,副作用：主要考虑镇静和抗胆碱副作用,毒性作用：怀疑有蓄意过量者,药物相互作用：其他疾病药物治疗时,53,.,54,抗抑郁药：对病人的解释,抗抑郁疗效,2 4,周才出现；而副作用出现较早，不过随治疗时间延长减轻消失,解释常见的副作用，如嗜睡或不安,服药期间不要饮酒,老年病人应注意体位性低血压,治疗头几周要求病人每周复诊，便于发现,、,讨论副作用，评估抑郁程度，鼓励继续服药,54,.,55,抗抑郁药：用药方法,SSRIs,一般每日,1,片晨服，必要时加至每日,2,片。,TCAs,应逐渐加量，一般,25mg,每日,3,次开 始，,3 7,天后增至每日,150 300mg,，晚服为主；,通常,2 4,周见效，此量继续巩固,6,个月,维持量通常低于有效剂量，一般维持,6,个月或更长；减停药应缓慢逐步进行,55,.,56,5-HT,综合征,病 因：,MAOI,、,TCA,或,SSRI,合用，可致,5-HT,功,能过度亢进，促发,5-HT,综合征,临床表现：肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、,寒颤、流泪和腹泻，可致死亡,处 理：对症和支持治疗为主，可选用心得安等,56,.,57,心境稳定剂,Mood stabilizers,57,.,58,心境稳定剂：定义,又称抗躁狂药，,是治疗躁狂以及预防双相障碍的,躁狂或抑郁发作，且不会诱发躁狂或抑郁发作,的一类药物。,58,.,59,心境稳定剂：常用药物,锂盐，如碳酸锂,(lithium carbonate),抗癫痫药丙戊酸,、,卡马西平、拉莫三嗪等,抗精神病药,苯二氮类药物劳拉西泮、氯硝西泮,59,.,60,碳酸锂：体内过程,易吸收，脑脊液达峰需,24,小时，一周达稳态,不与血浆蛋白结合，可进入胎盘,95%,经肾排泄，半衰期,24,小时左右,在肾脏与钠竞争再吸收,60,.,61,锂盐：作用机制,通过抑制肌醇单磷酸酶和糖原合成酶激酶，影响脑内主要神经递质系统，如谷氨酸全面减少、,-,氨基丁酸水平恢复正常、去甲肾上腺素和,5-,羟色胺功能提高,锂还拮抗,5-HT,1A,和,5-HT,1B,自身受体，增强,5-,羟色胺释放,锂可使控制昼夜节律的下丘脑振子再同步，从而改善睡眠觉醒节律的紊乱,61,.,62,锂盐：用法,制 剂：碳酸锂每片,250 mg,用 法：治疗量每日,750,2000 mg,维持量每日,500,750 mg,分次饭后服，缓慢加量,多饮淡盐水,62,.,63,锂盐：血锂浓度监测,早期每周,1,次，以后半月或,1,月,1,次,血锂浓度,治疗浓度,0.6,1.2 mmol/L,维持浓度,0.4,0.8 mmol/L,中毒浓度,1.4 mmol/L,63,.,64,锂盐：不良反应,早 期 表 现：可出现恶心、呕吐、腹痛、稀便、,腹泻、厌食、头昏、困倦、乏力、,手轻颤、烦渴、多尿,锂中毒先兆：持续烦渴,反复呕吐、腹泻，手粗,动，轻度意识障 碍及其他严重副,反应,其 他 表 现：还可出现浮肿、体重增加、甲状腺,肿大、血压下降、心电图异常,64,.,65,锂盐：锂中毒,轻度中毒表现：嗜睡、极度乏力、精神迟钝、粗大,震颤、肌肉痉挛、共济失调、意识,模糊、严重恶心、呕吐及各种心律,紊乱,重度中毒表现：意识障碍加深出现昏迷，以及肌张,力增高、腱反射亢进、阵发性痉挛,或持续癫痫发作，危及生命,65,.,66,锂盐：锂中毒的处理,立即停药,大量静点生理盐水，血液透析,安定肌注控制癫痫，预防感染等,无特殊解毒药，关键在预防,66,.,67,锂盐：药物相互作用,加强酒精,、,镇静安眠药,、,抗精神病药等中枢抑制剂的抑制作用,因细胞内失钾增强狄戈辛毒性,利尿剂增加排钠而诱发锂中毒,保泰松,、,消炎痛减少排尿而升高血锂,67,.,68,锂盐：禁忌证,禁用,急慢性肾炎,肾功能不全,严重心血管疾病,重症肌无力,妊娠头三月,缺钠或低盐饮食,慎用,帕金森氏病,癫痫,糖尿病,甲状腺功能低下,牛皮癣,老年性白内障,68,.,69,丙戊酸盐：,valproate,对躁狂症疗效与锂盐相当，对混合型、快速循环型以及锂盐治疗无效者可能疗效更好,肝脏和胰腺疾病者慎用，孕妇禁用,初始剂量,400600mg/,日，分,23,次服用，剂量范围,8001800mg/,日，治疗浓度应达,50100mg/L,常见副作用为胃肠刺激症状以及镇静、共济失调、震颤等，转氨酶升高较多见,69,.,70,卡马西平：,carbamazepine,对锂盐治疗无效或不能耐受锂盐副作用以及快速循环发作患者效果较好,青光眼、前列腺肥大、糖尿病、酒依赖者慎用，白细胞或血小板减少、肝功能异常及孕妇禁用,初始剂量,400mg/,日，分,2,次口服，剂量范围,400 1600mg/,日，治疗浓度,4,12mg/L,副作用为视物模糊、口干、便秘，眩晕或共济失调，皮疹甚至剥脱性皮炎，偶见白细胞和血小板减少及肝损害,70,.,拉莫三嗪：,lamotrigine,对双相抑郁比对躁狂更有效，并能增强锂盐疗效,对精神分裂症的难治性阳性症状亦有增效作用,缓慢加量，前,2,周,25 mg/,日，之后,2,周,50 mg/,日，再增加到,75,100 mg/,日，单药治疗的目标剂量为,200mg/,日，与丙戊酸盐合用时的目标剂量为,100mg/,日，分,1,2,次服用,副作用为眩晕、头痛、复视、恶心和共济失调,药疹在,5%,10%,的拉莫三嗪治疗患者中出现,71,71,.,72,四,.,抗焦虑药,Anxiolytics,72,.,73,抗焦虑药：定义,主要用于消除紧张、焦虑和恐惧不安的药物，适用于治疗各种焦虑状态。,73,.,74,抗焦虑药：分类,苯二氮卓类,benzodiazepines,BZ,丁螺环酮,buspirone,-,肾上腺能阻滞剂，如普萘洛尔,(,心得安,),组胺能阻滞剂，如异丙嗪,小剂量吩噻嗪类和部分新型抗精神病药,抗抑郁药,74,.,75,BZ,：药理作用,抗焦虑作用,镇静催眠作用,中枢骨骼肌松弛作用,抗惊厥作用,75,.,76,BZ,：作用机制,BZ,受体,-GABA,受体,-,氯离子通道复合物,抑制上行激活系统,抑制下行激活系统,阻止电冲动扩布,76,.,77,BZ,与受体的作用,77,.,78,BZ,：适应证,各型神经症,各种失眠,各类伴焦虑,、,紧张,、,恐惧,、,失眠的精神病的辅助治疗,激越性抑郁,、,轻性抑郁的辅助治疗,各种躯体疾病伴随出现的焦虑,、,紧张,、,失眠,、,植物神经系统紊乱等症状,78,.,79,BZ,：禁忌证,禁用,严重心血管疾病,肾病,药物过敏,药瘾,妊娠前,3,月,青光眼,重症肌无力,酒精及中枢抑制剂合用,慎用,老年人,儿童,分娩前及分娩中,79,.,80,BZ,：药物选择,焦虑严重、持续，或伴失眠：地西泮、罗拉西泮,失眠为主：艾司唑仑、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮,焦虑伴植物神经症状者：奥沙西泮,焦虑伴抑郁者：阿普唑仑,80,.,81,BZ,：常用药物,81,.,82,BZ,：副作用和毒性作用,毒性较小，安全可靠,主要副作用为过度镇静，服药期间不宜 开车或高空作业,长期应用可产生依赖,少数病人可影响记忆，不严重,、,可逆,过量中毒少见死亡，一般,1 2,天可恢复,可致畸胎,82,.,83,BZ,：戒断反应,长期应用可产生药物依赖，突然停药可致戒断症状,:,失眠、激越、抑郁,原有症状反跳,对刺激过敏,震颤、肌肉抽动,癫痫（罕见）,83,.,84,BZ,：合理应用,避免,BZ,类合用，可交替使用,靶症状明确，应足量治疗,不易产生耐受性，疗效不佳可加量,不宜长期应用，可产生依赖性,长期使用后的停药要慎重,84,.,85,丁螺环酮和坦度罗酮,buspirone&tandospirone,为非苯二氮卓类抗焦虑药，系,5-HT,1A,激动剂,不具有镇静,、,肌肉松弛作用，不影响患者日常工作和生活，未见药物依赖,主要适用于慢性焦虑，剂量：,丁螺环酮,15-45mg/,日，坦度螺酮,30-60mg/,日,可有头痛,、,头晕,、,失眠,、,兴奋等副作用,严重心肝肾功能不全禁用,85,.,物理治疗,随着科学技术的进步，近年来，精神科物理治疗发展迅速，除了电抽搐疗法,(ECT),以外，一些新的物理治疗方法尤其是脑刺激疗法如迷走神经刺激、重复性经颅磁刺激等得到了迅速的发展，并被初步用于精神障碍的临床治疗。下面重点介绍近年来精神科物理治疗的一些进展。,1938,年 电抽搐治疗,(ECT),1985,年 经颅磁刺激治疗（,rTMS,）,1987,年 深部脑刺激治疗,(DBS),1988,年 迷走神经刺激术,(VNS),86,.,物理治疗发展史,发热疗法（,Wagner-Jouregg,，1917）：,贾雷格利用注射结核菌素来诱导患者发热，受试的患者并不都是麻痹性痴呆，还包括其他一些精神病，结果“时常显现出疗效”。,获得,1927,年诺贝尔医学奖。,87,.,胰岛素休克疗法：,M.SAKEL,（,19,30）给病人注射一定量胰岛素，使血内葡萄糖含量显著降低，产生短暂昏迷状态，以达治疗目的。,88,.,抽搐疗法：,1934,年匈牙利医师,Meduna,根据,Sch,与,EP,很少并存于同一个病人的错误认识和自发性抽搐后精神症状可暂时缓解的临床观察，提出药物抽搐疗法（樟脑，戊四氮）。,89,.,电抽搐治疗：,1938,年，意大利的神经病学家,Cerletti,和,Bini,在动物实验中偶然发现，短暂的电刺激可立即诱发自发性抽搐。于是他们试用电刺激在人体来替代药物抽搐法，结果获得成功。这种新的抽搐方法被称为电休克治疗（Electroshock Therapy），后因“休克”一词不确切，改为现名的电抽搐治疗或电痉挛治疗。,90,.,经颅磁刺激,-TMS,1985,年，英国,Barker,首先用,TMS,引出运动诱发电位,MEP,1992,年，美国,Cadwell,研制出,重复经颅磁刺激器,1987,年，,英国,MAGSTIM,开始生产,TMS,91,.,迷走神经刺激疗术,(Vagus Nerve Stlmulation,，,VNS),1988,年,Zabara,及其同事进行了人体第,1,例,VNS,埋植和治疗，随后,VNS,临床前、临床研究及其作用机制研究得到飞速发展。至今全球范围超过,50 000,患者接受,VNS,治疗，且疗效确切。,1998,年,VNS,被美国,FDA,批准研究性试用于,TRD,的治疗，在积累了大量的研究数据后，,2005,年,7,月美国,FDA,正式批准,VNS,用于,l8,岁以上的慢性抑郁症或,TRD.,92,.,深部脑电刺激(DBS)治疗,1987年，Benabid开始脑深部电刺激(DBS)治疗帕金森病获得成功.,1997年FDA正式批准DBS应用于临床。,DBS已经成为传统的立体定向外科中常用的毁损手术的替代方法。由于它具有可逆性和可调性的特点，大大降低了手术的致残率。现在DBS已经拓展到癫痫、肌张力障碍和丛集性疼痛等其他适应症；近年还用于治疗强迫症、抽动秽语综合征和抑郁症等精神障疾病。,93,.,电抽搐治疗,概念,以短暂适量的电流刺激大脑，引起患者意识丧失和全身性抽搐发作，达到控制精神病症状的一种治疗方法。,94,.,适应证,重性抑郁，有严重自伤、自杀企图及行为者，以及明显自责自罪者；,极度兴奋冲动伤人 者；,拒食、违拗和紧张性木僵者；,精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。,95,.,禁忌证,脑器质性疾病：颅内高压；,骨关节疾病，尤其新近发生者；,出血或不稳定的动脉瘤畸形；,有视网膜脱落潜在危险的疾病，如青光眼；,严重的呼吸系统疾病，严重的肝、肾疾病，先天性酶缺乏者；,严重心血管疾病；,利血平治疗者；,急性全身感染、发热；,老年人、儿童及孕妇,MECT,较,ECT,少，如老年及孕妇可应用。,96,.,治疗方法,治疗前准备,详细体格检查，尤其是神经系统检查，必要的实验室检查和物理检查：常规、生化、,ECG,、,EEG,、,X-Ray,；,与家属交流并签订知情同意书；,治疗前,8h,禁食、,4h,禁水；,准备好各种急救药品和器械；,治疗前测生命体征：,T,、,BP,、,P,、,R,使用阿托品,0.5-1mg,；,排空大小便、取出活动义牙、解开衣带领扣。,97,.,ECT,是没有使用肌,松剂和麻醉剂,进行治疗，目,前极少使用,是在通电流之前,，使用一定量的,麻醉药物和肌,松剂，在患者意,识完全丧失及肌,肉松弛后，进行,通电治疗,传统,ECT,改良性,ECT,98,.,传统电抽搐治疗方法,99,.,ECT,操作规程（一）,做好心理疏导，消除病人紧张情绪，争取病人更好合作。,患者仰卧于床，中段胸椎下面置入软垫（沙袋），协助人员至少两人立于左右侧，适度控制重要关节（如肘、膝、肩）活动范围。,用毛巾或牙垫置于上下臼齿间，适度托住下颌关节。,将涂有导电胶的电极紧贴患者两颞侧或右侧顶颞部。,100,.,ECT,操作规程（二）,交流电,ECT,机，电压在,70-120,伏特之间，通电时间为,0.1-0.6,秒脉冲式,ECT,机，电流,80-120,毫安，通电时间,2-3,秒；醒脉通,ECT,机，可根据患者年龄来选择治疗量。通电后，当病人出现强直抽动时至少有,2,名医技人员当场保护，以防止脱臼、骨折及其他意外。,101,.,ECT,操作规程（三）,抽搐发作与年龄、性别、用药和既往接受,ECT,有关；,患者一般经历强直阵挛肌肉松弛典型表现，通电后若未引起抽搐发作，如一般情况稳定，,2,分钟内可再次通电，但连续通电不宜超过,3,次。抽搐（阵挛期）后，可将头偏向一侧，由两侧辅助人员行人工呼吸直至自主呼吸恢复。,治疗后顺势移动患者至舒适位，送入监护室专人护理观察至少,30,分钟，必要时可作保护性约束，防止意识模糊下出现冲动或跌倒，病人生命体征平稳后送回病房。,102,.,改良电抽搐治疗方法,103,.,MECT,操作规程（一）,心理疏导：消除病人紧张情绪，争取病人更好合作。,术前准备工作：治疗前做好各项准备工作，包括各种急救设备，麻醉药品以及患者的皮肤清洁等。,放置多参数监护系统,安放,EEG,、,MECT,治疗电极（双颞部）。,建立静脉通道。,104,.,MECT,操作规程（二）,开机：接通电源，根据能量百分比设定治疗量，然后测试电阻（必须在,100-3000,欧姆之间）,100,欧姆提示短路，,3000,欧姆可能线路接触不良，应仔细检查。,使用抗胆碱药物：常规静脉注射阿托品,1mg,。,使用麻醉药物：快速静注,2.5,硫喷妥钠（或异丙酚,100-150,毫克）,9-14,毫升（,5,毫克公斤），静注速度为前,6,毫克约为,3,毫升分，以后为,2,毫升分，直到睫毛反射迟钝或消失，病人呼之不应，推之不动为止。,105,.,MECT,操作规程（三）,给氧：用加压通气给予,100,纯氧，频率为,20-30T/M,，持续到自主呼吸恢复。,注射肌松剂：使用氯化琥珀酰胆碱快速静注，初始剂量为,0.6,毫克公斤（绝大多数成人为,35-50,毫克），注射后,1,分钟可见眼面、口角到胸腹四肢的肌束抽动，然后全身肌肉松驰，腱反射消失，自主呼吸停止，此时为通电最好时间。,106,.,MECT,操作规程（四）,插入口腔保护器。,治疗：在获得麻醉师同意后，按治疗键。,发作停止后取出口腔保护器，放置口咽通气道，继续给氧到病人恢复自主呼吸。施术者做好当次治疗记录。,MECT,术后病人需在监护室内观察,30,分钟后，生命体征无异常方可送回病房。,107,.,电抽搐治疗,疗程和频度,每个疗程,6,12,次；,每周,2,3,次,隔日,1,次。,在必要的情况下，可以每周,1,次以延长治疗时段,108,.,不良反应及处理,头痛、恶心、呕吐、焦虑、记忆缺损、全身肌肉疼痛无需特殊处理；,严重者可出现：关节脱位和骨折，应立即处理；,死亡较为罕见（约,1-2/10,万人次），与潜在的躯体疾病有关。,109,.,重复经颅磁刺激,经颅磁刺激（,TMS,）技术是一种利用时变磁场作用于大脑皮层产生感应电流来改变皮层神经细胞的动作电位，从而影响脑内代谢和神经活动的磁刺激技术。,110,.,1832,年,Faraday,发现电磁现象,通电环形线圈的磁场,变化磁场中的环形线圈感应电流,111,.,1848,年,Du Bois,刊出,关于动物电的研究,阐述了电流和神经细胞活动之间的联系，为人们用电磁技术研究和干预大脑功能提供了可能。,112,.,1900,年,Pollacsek,用电磁装置治疗神经官能症,113,.,经颅磁刺激,-TMS,1985,年，英国,Barker,首先用,TMS,引出运动诱发电位,MEP,1992,年，美国,Cadwell,研制出,重复经颅磁刺激器,1987,年，,英国,MAGSTIM,开始生产,TMS,114,.,中国的第一台,TMS,115,.,重复经颅磁刺激（,rTMS,）,适应证,抑郁症,精神分裂症 幻听症状,其他：焦虑症、创伤后应激障碍、强迫症,疗效与治疗参数（频率、部位、强度、刺激数目等）有关,116,.,TMS,治疗参数,刺激频率：高频,TMS(10-20Hz),能增强皮层兴奋性,低频,TMS(1Hz),则减弱皮层兴奋性,刺激强度：高强度可使皮层兴奋性增强,刺激持续时间长：可使皮层兴奋性增强,疗程：每周,5,次，每个疗程,2-4,周，每次治疗时间,30,分钟左右。,117,.,刺激强度,运动阈值,(motor thresholds,MT),运动阈值是指在连续刺激过程中至少有,50,的刺激诱发出波幅,5OV,所需的最小刺激强度，即,TMS,作用于运动皮层可引起所支配肌肉收缩的最小强度；,刺激强度：,80-120%MT,。,DLPFC,5 cm,118,.,TMS,安全性和不良反应,安全性好,头痛,失眠,癫痫发作：罕见,119,.,TMS,禁忌证,癫痫发作史或强阳性癫痫家族史：特别是需要高频,rTMS,治疗时。有研究称低频,rTMS,对顽固性癫痫有 疗效。,严重躯体疾病患者。,严重酒精滥用者，因为可能降低发生抽搐阈值,有颅脑手术史者，脑内有金属植入物者。,植入心脏起搏器者。,孕期妇女。,120,.,注意事项,治疗过程中要给病人带耳塞，预防听觉受累，如出现头痛、恶心等副作用，可减少刺激量和治疗时间。万一诱发癫痫，马上停止治疗，保护病人不要受伤，一般不用抗癫痫药物，可自行恢复。目前没有诱发多次癫痫的报道。,121,.,迷走神经刺激（,VNS,）,迷走神经刺激术的理论，是在,1988,年由美国医师,Jacob,提出，通过植入颈部迷走神经周围的电极对迷走神经给予反复的脉冲电刺激，可能改变大脑内的电位，因而阻断甚至预防癫痫之发作。,在精神科主要用于抑郁症治疗,2006,年，,FDA,批准用于慢性或复发性成年抑郁症患者。,122,.,VNS,的方法,装置,:,发生器（植入在胸部或腹部皮下）、刺激电极、电池系统、双极导线、程序控制棒。,123,.,适应证,癫痫,肥胖症,抑郁症,焦虑障碍,阿尔茨海默病,成瘾性疾病,124,.,迷走神经刺激（,VNS,）,不良反应,声音改变、嘶哑、咳嗽,颈部疼痛,呼吸困难,心律失常,125,.,深部脑刺激（,DBS,）,应用立体定向技术将电极放置于脑内靶区域，通过埋于皮下的导线与放置于胸部皮下组织的脉冲发生器相连。可以通过选择电极对调整刺激脉冲幅度、频率和宽度在内的所有刺激参数，以获得最佳疗效。,126,.,DBS,装置,电极,延伸导线,脉冲发生器,127,.,适应症,运动障碍,肌张力障碍,癫痫,难治性,OCD,难治性抑郁症,抽动秽语综合征,成瘾性疾病,128,.,并发症和风险,手术相关,出血,(,和其它立体定向手术相类似,);,感染,刺激相关,通常可以通过调整或者局限刺激来加以消除或减弱,可逆的感觉异常,异动,肌肉抽搐,129,.,谢谢,130,.,