泌尿及男性生殖系统肿瘤PPT课件ppt课件.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,泌尿及男性生殖系统肿瘤,睾 丸 肿 瘤,特 点,与大多数常见肿瘤比，致癌过程相当短,有可靠的肿瘤标记物（,aFP,及,HCG,）,外科手术切除影象学证实的残存病灶可以提高治愈率,生殖细胞瘤已成为验证肿瘤药物的靶肿瘤,发 病 率,生殖细胞肿瘤相对少见。,在美国发病率为,3/10,万人口，约占美国男性恶性肿瘤的,1%,。,1998,年估计美国有,7,600,新例，,400,人死于本病，是,15-35,岁年龄组中最常见的实体瘤。,在中国发病率为,0.8/10,万人口，估计每年有,5,000,新病例，但死亡情况不详。,北欧发病率高，美国黑人发病率低，亚洲很少见。,70,年代睾丸肿瘤的治愈率仅为,10%,，目前,90%,以上可治愈。,病因学（一）,1.,隐睾病：,正常人群中约,1/500,，隐睾肿瘤 的机,会为,10%-12%,，比正常人高出,10-40,倍,睾丸下降不全的儿童将有,1%-5%,发生,睾丸肿瘤，腹腔内隐睾大约,5%,恶变，,腹股沟及内环区,1%,恶变。,6,岁前行睾丸阴囊内固定术可减少发生,肿瘤的机会。,睾丸肿瘤患者对侧睾丸发生肿瘤的机会,为,25%,病因学（二）,2.,遗传异常：原发在纵隔的生殖细胞瘤与细精管发育不全（,Klinefelters,综合征）有关。罕见的还有,P,53,基因变异。,3.,种族因素：美国白人比黑人发病率高,4,倍，但该肿瘤在亚洲则较少见。,诊 断 要 点,通常表现为无痛性睾丸肿大，近,45%,患者会有睾丸疼痛。转移造成的症状如背痛、呼吸困难少见。,体检发现睾丸肿物，经超声诊断确认后，应实施根治性睾丸切除术。,术前测血清,-,HCG,、,-,AFP,、,LDH,以利监测治疗结果,分期可依据胸片、腹部和盆腔,CT,、胸,CT,组 织 学 分 类,精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌）,精原细胞瘤,精母细胞型精原细胞瘤,胚胎细胞癌,畸胎瘤,成熟型畸胎瘤,未成熟型畸胎瘤,恶性转化型畸胎瘤,卵黄囊肿瘤,绒毛膜上皮癌,混合型生殖细胞肿瘤,多胚胚胎瘤,TNM,分期（一）,（,AJCC,2002,）,在根治性睾丸切除术后确定原发肿瘤的,范围,pT,x,原发肿瘤未能评价（用于未行睾丸切除术时）,pT,0,无原发肿瘤证据（例如睾丸组织学为瘢痕）,pT,is,精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌）,pT,1,肿瘤限于睾丸和附睾，无血管,/,淋巴的侵犯,或肿瘤可能侵入白膜，但未侵犯睾丸鞘膜,pT,2,肿瘤限于睾丸和附睾，有血管,/,淋巴的侵犯,或肿瘤透,过白膜已侵犯睾丸鞘膜,PT,3,肿瘤侵犯精索、尚未或已有血管,/,淋巴的侵犯,pT,4,肿瘤侵犯阴囊、尚未或已有血管,/,淋巴,的侵犯,原发肿瘤（,pT,）,TNM,分期（二）,（,AJCC,2002,）,:,主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，,阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结,N,X,区域淋巴结未能评价,N,0,无区域淋巴结转移,N,1,孤立淋巴结转移，最大径,2cm,；或多个淋巴,结转移，最大径均未超过,2cm,N,2,孤立淋巴结转移，最大径,2cm,，,5cm,；或,多个淋巴结转移，任一个最大径可,2cm,，但,均,5cm,N,3,淋巴结转移，最大径,5cm,区域淋巴结（,N,）,TNM,分期（三）,（,AJCC,2002,）,M,X,远处转移未能评价,M,0,无远处转移,M,1,远处转移,M,1a,区域淋巴结以外的淋巴结转移或肺,转移,M,1b,肺以外的脏器转移,远处转移（,M,）,TNM,分期（四）,（,AJCC,2002,）,S,X,标记物分析未进行或结果不能评价,S,0,标记物测定在正常限度以内,S,1,LDH1.5N,和,HCG5000mIU/ml,和,AFP1000(ng/ml),S,2,LDH 1.510N,或,HCG500050000mIU/ml,或,AFP10N,或,HCG50000mIU/ml,或,AFP10000(ng/ml),N,示正常,LDH,的上限,血清肿瘤标志物（,S,）,TNM,分期（五）,（,AJCC,2002,）,0,期,pTis N,0,M,0,S,0,I,期,I,A,期,pT1 N,0,M,0,S,0,I,B,期,pT2 N,0,M,0,S,0,pT3 N,0,M,0,S,0,pT4 N,0,M,0,S,0,I,S,期 任何,T N,0,M,0,S,1-3,TNM,分期（六）,（,AJCC,2002,）,II,期,II,A,期 任何,T N,1,M,0,S,0,任何,T N,1,M,0,S,1,II,B,期 任何,T N,2,M,0,S,0,任何,T N,2,M,0,S,1,II,C,期 任何,T N,3,M,0,S,0,任何,T N,3,M,0,S,1,III,期,III,A,期,任何,T,任何,N M,1a,S,0,任何,T,任何,N M,1a,S,1,III,B,期 任何,T N,1-3,M,0,S,2,任何,T,任何,N M,1a,S,2,III,C,期 任何,T N,1-3,M,0,S,3,任何,T,任何,N M,1a,S,3,任何,T,任何,N M,1b,任何,S,TNM,分期（七）,（,AJCC,2002,）,治疗原则（一）,Seminoma,I,期：术后辅助放疗、化疗或临床观察,放疗,25-30Gy,，,5,年及,10,年生存率分别为,99%,和,92%,。放射野内控制率,100%,；放射野外复发,5%,，包括锁骨上淋巴结、纵隔、肺和骨。,化疗,非常有效，,DDP+VP162,周期几乎,100%,可以治愈。,观察,复发率,15%-19%,，最常见的复发部位为腹主动脉旁淋巴结（,82-89%,），中位复发时间为,12-18,月，复发后,DDP+VP164,周期,治疗原则（二）,Seminoma,IIA,、,B,：临床最为常见，,放疗,可使腹膜后复发下降到,10%,。,化疗,亦可治愈。,IIC,：具有潜在的远处转移，,DDP+VP16,4,周期为标准治疗，这期病人的,5,年生存率为,88%,。全部,II,期病人治愈率,90%,以上。腹膜后肿块,3cm,者，,27%,腹膜后有残存，应考虑,手术切除,，力争达到,CR,。但也有一些腹膜后残存肿块不是癌，可,定期观察,，增大为,再治疗,指征。,治疗原则（三）,Seminoma,III,期,：较少见（,5cm,，复发率狠高，术后化疗效果很好。,在北美，腹膜后淋巴结,3cm,且为孤立性者，只采用,RPLD,。,腹膜后淋巴结,3-5cm,者，最好先化疗，然后再手术治疗。,已发表的资料，腹膜后,正常值上限,10,倍以上。,HCG 50000IU/ml,或,AFP 10000ng/ml,。,原发纵隔的非精原生殖细胞瘤。,肺外的内脏转移（骨、肝、脑等）。,高 危 疾 病 的 治 疗,高剂量与标准,BEP,的比较,双倍剂量的顺铂（,40mg/m,2,5,）治疗高危患者，在,153,例可评价疗效的患者中，双倍剂量组的毒性远高于标准,BEP,，但两组疗效相同。,高剂量组持续,NED,为,62.2%,，标准,BEP,组为,63.6%,。,卡铂,/,vp16,与顺铂,/,vp16,治疗效果的比较,来自,Memorial,Sloan Kettering,肿瘤中心及,SWOG,的研究结果：用卡铂/,vp16,与顺铂,/,vp16(,vp16,均为100,mg/m,2,X5,次/每4周）治疗了265例病人，4周期治疗后，顺铂组复发率为3%；卡铂组为12%。持续性非广泛疾病（,NED),顺铂组和卡铂组分别为87%比76%，顺铂组疗效好(,P=0.005),解 救 治 疗,VLB 6 mg/m,2,，第,1,，,2,天,IFO 1.2g/m,2,，第,1-5,天,PDD 20mg/m,2,，第,1-5,天,3,周重复,4,周期,有效率,67/135,（,49.6%,）持续无病生存，其中包括,15,（,11%,）例畸胎癌和,10,（,7.4%,）例癌术后病理,CR,。,VeIP,方案,:,TIP,方案,:,PTX 250mg/m,2,IVCI(24h)d1,IFO 1500mg/m,2,d,2-5,PDD 25mg/m,2,d,2-5,G-CSF,支持,有效率,74%(34/46),CR 70%(32/46);,有效病例中,2,年无复发生存率,91%,每,3,周重复,A.C.Donadio et al ASCO 2003,中国医学科学院肿瘤医院资料,用,PVB,或,PEB,方案治疗,107,例睾丸肿瘤，其中精原细胞瘤,33,例，非精原细胞瘤,74,例,采用,Kaplan-Meier,法分析生存曲线，总的,5,年、,10,年生存率均为,74%,。,精原细胞瘤的,5,年、,10,年生存率均为,97%,。非精原细胞瘤的,5,年、,10,年生存率均为,62%,，与,Einhorn,的结果类似。,随 诊,第一年内，每,2,个月查一次血清,HCG,及,aFP,和正侧位胸片,第二年，每,4,个月重复上述检查,第,3-5,年，每,6,个月重复上述检查，以后每年检查一次,如果化疗后切除的残存肿瘤（畸胎瘤）大于,5,厘米，第一年至少每,3,个月做一次腹部,CT,检查，第二年每,6,个月检查一次，第,3-5,年，每年检查一次。,总 结,睾丸肿瘤是一种可治愈的肿瘤模型,用含顺铂的联合化疗以最佳的剂量行短期强化诱导治疗远较维持治疗重要。,增加顺铂的剂量只增加毒性而不增加疗效。,对顽固性生殖细胞瘤根治性解救治疗是可能的。,治疗生殖细胞瘤卡铂的疗效不如顺铂好,BEP,治疗后复发或对,BEP,抗拒的病人，,VIP,是有效的解救治疗方案,低危病人三周期,BEP,，高危患者四周期,BEP,是睾丸肿瘤的标准治疗。,膀 胱 癌,发病率及流行病学,膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤,.,发病有地区性和种族性；美国和西欧高，日本,低，美国的白人高于黑人。,据美国,1995,年统计，占全部恶性肿瘤的,2%,。每年,50,，,000,以上新病例，,10,，,000,人死于本病，男女比率为,3,：,1,。,在中国，据,1990-1992,我国,22,个省、市、自治区居民恶,性肿瘤死亡率及死因构成统计，膀胱癌世界标化死亡率,男性占第,11,位（,189/10,万），女性占第,16,位（,056/10,万）。按,1997,年末我国,125,，,576,万人口推算，每年将,有,14,，,441,人死于本病。,发病高峰年龄在,50-60,岁，发病率有升高趋势。,病 因 学,吸烟及某些职业接触芳香胺很可能是重要的致病因素。,在从事联苯胺生产的男性工人中，膀胱癌发病率高达,4291/10,万，标化发病率为,18029/10,万。,某些与芳香胺结构相似的药物，如非那西汀等。,诊 断 要 点,最常见的症状有血尿、脓尿、排尿困难、烧灼感和尿频、合并感染或病变侵犯深层时出现尿频。,双合诊可扪及团块。,显微血尿可能是本病的最早征候。,膀胱或静脉尿道造影。,尿细胞学检查如阳性，膀胱镜和经尿道切除活检可确诊。,盆腔,CT,、,MRI,及,B,超声检查有助于病变分期。,病 理 分 型,90%,以上来源于移行上皮。,5%-10%,为鳞癌。,2%-3%,为腺癌。,其它（平滑肌肉瘤、小细胞未分化癌等）。,在埃及血吸虫病流行的地方鳞癌的发病率高。,TNM,分期,AJCC 2002,T,x,不能估价原发肿瘤,T,0,未见原发肿瘤,T,a,非浸润性乳头状瘤,T,is,原位癌,T,1,肿瘤侵及上皮下结缔组织,T,2,肿瘤侵及肌层,pT,2a,肿瘤侵及浅肌层,pT,2b,肿瘤侵及深肌层,T,3,肿瘤侵及膀胱周围组织,PT,3a,：,镜下所见,PT,3b,：,肉眼所见,T,4,侵犯以下器官如前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁,PT,4a,：侵犯前列腺、子宫、阴道,PT,4b,：侵犯盆壁、腹壁,注：如病理报告未肯定肿瘤侵及肌层，考虑为侵及上皮下结缔组织。如外科医生未明确肌肉受侵的深度，可列入,T2,。,原发肿瘤,(T),TNM,分期,AJCC 2002,:,区域性淋巴结是指真盆腔内的淋巴结，其它均为,远处淋巴结,NX,不能估价区域淋巴结,N0,无区域淋巴结受侵的征象,N1,单个淋巴结转移，最大直径不超过,2cm,N2,单个淋巴结转移，直径在,2-5cm,之间，或多个淋巴结转移，,直径均未超过,5cm,N3,转移淋巴结，直径大于,5cm,MX,不能估价远处转移,M0,无远处转移,M1,有远处转移,区域淋巴结,(N),远处转移,(M),膀胱癌的临床分期,AJCC 2002,0,期,T,is,N,0,M,0,T,a,N,0,M,0,期,T,1,N,0,M,0,期,T,2a,N,0,M,0,T,2b,N,0,M,0,期,T,3a,N,0,M,0,T,3b,N,0,M,0,T,4a,N,0,M,0,期,T,4b,N,0,M,0,任何,T N,1,N,2,N,3,M,0,任何,T,任何,N M,1,治 疗 原 则,0,、,1,、,2,期：行保留膀胱的手术，电烙术等。术后膀胱内灌注化疗药物，必要时术后放疗。,3,期：行选择性部分膀胱切除术。术前、术后放疗，术后巩固性化疗。,4,期：放射治疗和化疗为主。,局 部 治 疗,减少肿瘤复发的数目,降低手术切除过程中瘤细胞种植的机会,预防手术后复发,几种主要腔内治疗药物对浅表膀胱癌的疗效,药物 例数 有效率（,%,）减少复发率（,%,）无病生存期（月）,噻替哌,（,TSPA,）,1007 56 12 26,阿霉素,（,ADM,）,1241 47 13 -,丝裂霉素,（,MMC,）,1157 50 15 -,卡介苗,（,BCG,）,402 75 44 39-60,局部常用药的给药方法,TSPA 30-60mg+N.S 60ml.I.B.weekly for 6-8 times,MMC 40mg+N.S 60ml.I.B.weekly for 8 times,and then monthly for 12 times,ADM 40mg+,注射用水,60ml.I.B.weekly for 4 times,and then monthly for 6 times,BCG 60-120+N.S 60ml.I.B.weekly for 6 times,and then bi-weekly for 6 times,1990,年美国,FDA,批准,BCG,为治疗膀胱原位癌和,T1,病变的标准治疗方法，只有该方法失败后才考虑手术。,全 身 化 疗,PT2,以上浸润性膀胱癌行全膀胱切除术，约,40-50%,的患者已有远处转移,3,年存活率,40%,采用局部放疗、化疗、免疫治疗和手术综合治疗可提高生存率,目前的联合化疗，可使有效率达,60-70%,，,CR,率达,20%,单药治疗晚期膀胱癌的疗效,药物 例数 有效率（,CR+PR%,）,BLM 79 5,CBP 80 30,DDP 320 30,CTX 26 7,ADM 248 17,5-FU 105 15,VP-16 47 2,MTX 236 29,HD-MTX,（,57,）（,45,）,VM-26 64 11,VLB 38 16,VCR 42 14,对泌尿道移行细胞癌有效的联合化疗方案,方案 例数,CR+PR,（,%,）,DDP/CTX 113 25,DDP/ADM 142 51,DDP/ADM/CTX 351 46,DDP/ADM/5-FU 44 44,DDP/WM-26 41 51,DDP/MTX 60 46,DDP/VLB/ADM/MTX 83 67,DDP/MTX/VLB 50 56,ADM/CTX 56 23,MTX/CTX/ADM 38 39,MTX/VLB 47 40,GEM/DDP 28 57,M-VAP,方案,（,Memorial Sloan-Kattering,癌症中心）,MTX 30mg/m,2,静脉滴注，第,1,、,15,、,22,天,VLB 30mg/m,2,静脉滴注，第,1,、,15,、,22,天,ADM 30mg/m,2,静脉滴注，第,2,天,DDP 70mg/m,2,静脉滴注，第,2,天,每四周重复，用,2-4,周期,注：,1.,如患者曾做过盆腔照射超过,2500cGY,ADM,的剂量减少到,15mg/m,2,2.,如白细胞小于,2.510,9,/L,，血小板小于,100 10,9,/L,，或有黏膜炎，第,22,天的药物不用,CAP,方案,CTX 650mg/m,2,静脉冲入，第,1,天,ADM 50mg/m,2,静脉冲入，第,2,天,DDP 70-100mg/m,2,静脉冲入，第,1,天（水化）,每,4,周重复，用,2-4,周,97,例,CR36%,，,PR28%,，有效率,64%,。,GP,方案,GEM 1000mg/m,2,，静脉输入,30,分钟以上，第,1,，,8,，,15,天,DDP 70mg/m,2,，静脉输入，第,2,天,每,4,周重复，用,2-3,周期,前 列 腺 癌,发病率及流行病学,前列腺癌是男性泌尿生殖系统中最重要的肿瘤，是人类特有的疾病。,在美国占男性癌症死亡的第二位,发病率超过肺癌列第一位，占所有男性肿瘤的,32%,1996,年估计美国有,31.6,万人发病，其中,4,万人死亡,国外尸检资料,50-60,岁年龄组中，隐匿性前列腺癌发病率占,10%,70-79,岁年龄组中占,30%,黑人发病率及死亡率明显高于白种人,东方人较欧美发病率低，我国发病率,1/10,万，但有升高趋势。,致 病 因 素,迄今不明,前列腺淋病、病毒及衣原体感染,高脂肪饮食,职业因素（过多接触镉）,临 床 表 现,一般发展较慢，无症状,疾病晚期，膀胱口或输尿管堵塞症状，血尿及脓尿，骨痛,前列腺坚硬，有结节，形态不规则,应与肉芽肿性前列腺炎，前列腺结核，前列腺结石等相鉴别,诊 断,前列腺指诊仍视为前列腺癌最佳筛选技术,对指诊可疑者，采用经直肠或会阴穿刺活检术可确诊,良性前列腺肥大患者的手术标本连续切片检查，可发现早期癌,PAS,总的阳性率约为,70%,，晚期患者达,90%,以上,前列腺特异性酸性磷酸酶（,PAP,）是一种较为理想的肿瘤标记物，阳性率约,60%,，晚期可达,80-90%,前列腺,B,超、,CT,、,MRI,有助于分期及与解剖的关系,前列腺癌临床分期,TNM,分期,（,AJCC,2002,）,Jewett,分期,TNM,分期,(,一,),T,x,不能评价原发肿瘤,T,0,无原发肿瘤证据,T,1,无临床症状,直肠指诊未触及肿瘤,影像学检查未见占,位性病变,T,1a,在偶然的组织学检查时发现,瘤组织,被切除组织,的,5%,T,1b,在偶然的组织学检查时发现,瘤组织,被切除组织,的,5%,T,1c,PSA,检查异常,并经针刺活检证实有前列腺癌,原发肿瘤,(T),TNM,分期,(,二,),T,2,肿瘤局限在前列腺,T,2a,肿瘤侵及范围,一叶的,1/2,T,2b,肿瘤侵及范围,一叶的,1/2,但肿瘤局限在一侧叶内,T,2c,肿瘤侵及二侧叶,T,3,肿瘤扩展超过前列腺包膜,T,3a,肿瘤扩展超过前列腺包膜,(,单侧或双侧,),T,3b,肿瘤侵及精囊,T,4,肿瘤固定或侵及除精囊外的邻近结构,:,膀胱颈、尿,道外括约肌、直肠、肛提肌和,或骨盆侧壁,TNM,分期,(,三,),真盆腔内的淋巴结为区域性淋巴结,其他均为远处淋巴结,N,x,不能评价区域性淋巴结,N,0,无区域性淋巴结转移,N,1,有区域性淋巴结转移,M,X,不能评价远处转移的有无,M,0,无远处转移,M,1,远处转移,M,1a,远处淋巴结转移,M,1b,骨转移,M,1c,其他部位转移,区域性淋巴结,(N),远处转移,(M),TNM,分期,(,四,),G,X,组织病理学分级不能评价,G,1,高分化,(Gleason 2-4),G,2,中分化,(Gleason 5-6),G,3,低分化或未分化,(Gleason 7-10),组织病理学分级,期,:T,1a,N,0,M,0,G,1,期,:T,1a,N,0,M,0,G,2,3,4,T,1b,N,0,M,0,任何,G,T,1c,N,0,M,0,任何,G,T,2,N,0,M,0,任何,G,期,:T,3,N,0,M,0,任何,G,期,:T,4,N,0,M,0,任何,G,任何,T N,1,M,0,任何,G,任何,T,任何,N M,1,任何,G,TNM,分期,(,五,),Jewett,分期,(,一,),A,期,:,临床上不能检出,前列腺手术偶然发现,A,1,局灶性且分化好,A,2,中分化或低分化或前列腺内多个病灶,B,期,:,肿瘤局限于前列腺内,B,0,指诊不能触及肿物,PSA,检测发现,B,1,单个结节,局限于一叶,B,2,一叶内多个结节或两叶受侵,Jewett,分期,(,二,),C,期,:,肿瘤穿破前列腺包膜,侵及前列腺周围结构,精囊受侵,C,1,肿瘤穿破前列腺包膜,C,2,侵及前列腺周围结构,导致膀胱出口、输尿管梗,阻,D,期,:,转移性病变,D,0,临床检查病灶局限于前列腺,但血酸性磷酸酶持续性升,高,D,1,区域淋巴结转移，,D,2,远处淋巴结转移，骨、内脏器官转移,D,3,D,2,病人内分泌治疗后复发,治 疗 原 则,T,1-2,N,0,M,0,可选择根治性前列腺切除术或放射治疗,T,3-4,单纯手术的效果差，通常选用放疗,+,内分泌,或单纯内分泌治疗,转移性前列腺癌，内分泌治疗或化疗为主，辅,以放疗或核素治疗,根治性前列腺切除的并发症,死亡率,1-5%,阳痿发生率可高达,90%,保留性神经的手术，,术后,1,年,50-80%,恢复性功能,尿失禁,直肠损伤,内分泌治疗（一）,睾丸切除术,雌激素,3mg,，每天一次，对睾丸切除术后患者的生存影响不大，但对骨转移患者的姑息治疗作用比较肯定，单独使用本品可使睾丸酮降至去势水平,氟硝基丁酰胺,（,Flutamide,）抗雌激素药，通过封闭睾丸酮及二氢睾丸酮与其细胞受体结合而起作用，还可以封闭睾丸酮对促性腺激素分泌的抑制作用，对生殖能力影响不大，用法,250mg,，每日,3,次。,内分泌治疗（二）,LHRH,类似物,，,Zoladex 3.6mg,，皮下注射，每月一次，使用本品后，促黄体生成素（,LH,）的释放量可比正常情况增加,15-20,倍，长期使用可造成垂体促性腺激素耗竭，天然促性腺激素调节功能下降，使血清睾酮降至去势水平，其作用持续较久。不良反应包括性欲低下、面部潮红、皮疹及注射部位有硬结。,AG,抑制肾上腺合成雄激素、糖皮质激素等，类似肾上腺切除作用，适用于雌激素治疗无效及复发的患者，用法,250mg,，每日,3,次，由于垂体后叶分泌的,ACTH,能对抗,AG,抑制肾上腺皮质激素合成的作用，每天需服氢考,20-40mg,。不良反应：嗜睡、困倦、头晕、皮疹、恶心及低血压。,内分泌治疗（三）,酮康唑,：每天,1200mg,，分,6,次口服，用药后,24,小时，血中睾丸酮下降至去势水平，对前列腺癌所致的脊髓压迫症有快速缓解作用。缺点：停药后反跳快，肝毒性大。,雌二醇氮芥,：本品有明显抗促性腺激素作用，雌二醇氮芥的主要代谢产物雌二醇及雌酮氮芥对前列腺具有特殊亲和力，可降低睾丸酮的分泌，又有直接细胞毒作用。用法：,600mg/m2/d,，分二次服，如用药后,3-4,周无效应停药。不良反应有男性乳腺发育，骨髓抑制、皮疹、血栓性疾病、肝损伤。,化学治疗（一）,ADM+DDP,ADM 50-60mg/m,2,，静注，第,1,天,DDP 50-60mg/m,2,，静滴，第,3,天,（需水化）,每,3-4,周重复，用,3-4,周期，有效率,43%,化学治疗（二）,ADM+MMC+5-FU,ADM 50mg/m,2,，静注，第,1,天,MMC 10mg/m,2,，静注，第,1,天,5-FU 750 mg/m,2,，静滴，第,3,，,4,天,每,3,周重复，用,3,周期，有效率,50%,化学治疗（三）,泰素,（,Paclitaxol,）,+,癌腺治,（,Estramustine,）,泰素,120 mg/m,2,，静滴,96,小时，第,1-4,天,癌腺治,600 mg/m,2,/,天，口服，第,1-21,天,每,3,周重复，用,3,周期，有效率,43%,化学治疗（四）,长春花碱,（,VLB,）,+,癌腺治,（,Estramustine,）,VLB 4mg/m,2,，静滴，每周,1,次，用,6,周,癌腺治,10 mg/kg/,天，分,3,次口服，用,6,周,每,8,周重复，用,2,周期，有效率,54%,化学治疗（五）,米托蒽醌（,IT)+,强地松,(PDN),MIT 12mg/m,2,静滴 第天,PDN 5mg,口服,Bid,每,3,周重复,SWOG 99-16,(,大规模的 随机的,期临床试验,),泰索帝,60mg/m,2,d,2,(,如果第,1,周期没有出现,3-4,度毒性反应，则泰索帝增至,70mg/m,2,）,雌二醇氮芥,280mg D,1-5,每,21,天重复,米托蒽醌,12mg/m,2,(,如果第,1,周期没有出现,3-4,度毒性反应，则米托蒽醌增至,14mg/m,2,）,强地松,5mg,口服,bid,每,21,天重复,770,例,雄激素,非依赖性,前列腺癌,D+E,组,:,M+P,组,:,随机,D.P.Petrylak et al ASCO 2004,D+E,组,M+P,组,P,病例数,RR,中位,TTP(,月,),中位生存期,(,月,),度毒性反应,334,17%,6,18,54%,332,10%,3,15,34%,0.0001,0.008,TAX-327,(,多中心 随机的,期临床试验,),泰索帝,75mg/m,2,q3wk 10,周期,强地松,5mg,口服,bid,米托蒽醌,12mg/m,2,q3wk 10,周期,强地松,5mg,口服,bid,泰索帝,30mg/m,2,/wk 5 q6wk 5,周期,强地松,5mg,口服,bid,1006,例,激素抗拒性,前列腺癌,随 机,A,组,:,B,组,:,C,组,:,M.A.Eisenberger et al ASCO 2004,A,组,B,组,C,组,病例数,335 334 337,中位生存期,(,月,)18.9 17.4 16.5,风险比,0.76 0.91,(95%CI)(0.62-0.94)(0.75-1.11),P=0.009 P=0.36,PSA,反应率*,45%48%32%,P=0.0005 P0.0001,*PSA,降低,50%,持续,4,周,靶 向 治 疗,细胞凋亡,:G,3139,13-,顺式,-,维甲酸,+,干扰素,EGFR,抑制剂,:gefitinib,抗血管生成,:thalidomide,bevacizumab,影响前列腺癌的预后因素,临床分期：,1-2,期,5,年生存,70%,3,期,5,年生存,50%,4,期,5,年生存,25%,病理分期：在同一期别内细胞分化好的预后好,肾 癌,发病率及流行病学,发病率相对较低，约占成人癌症的,3%,。,在瑞典及冰岛的发病率较高，美国、东欧、非洲及亚洲较低,据,1994,年统计，美国每年有,27,，,000,人发病，其中,11,，,000,死于本病,我国目前尚无全国肾癌发病统计。据,1990-1992,年我国,22,个省、市、自治区居民恶性肿瘤死亡率及病因构成统计，每年约,4000,人死于本病，发病率低于美国,临 床 表 现,肉眼或显微镜下血尿最常见，其次是侧腹可扪及肿块和不明发热,因局部缺血或肾盂受压发生高血压,因红细胞生成素水平增高所致红细胞增多症,诊 断 要 点,腹部,B,超或,CT,静脉肾盂造影,下腔静脉造影，了解肾静脉和腔静脉病变蔓延情况,主动脉造影，可确定肾肿瘤的性质，了解肾动脉的数目及走向以便于手术处理,胸片，骨扫描,TNM,及临床分期,(,AJCC 2002),T,x,原发肿瘤不能确定,T,0,未发现原发肿瘤,T,1,肿瘤局限于肾，最大直径不超过,7 cm,T,2,肿瘤局限于肾，最大直径超过,7 cm,T,3,肿瘤侵犯主要静脉或肾上腺、肾周围组织，,但未超过,Gerota,膜,T,3a,肿瘤侵犯肾上腺或肾周围组织，未超过,Gerota,膜,T,3b,肿瘤侵犯肾静脉或横隔以下腔静脉,T,3C,肿瘤侵犯肾静脉或横隔以上腔静脉,T,4,肿瘤超过,Gerota,膜,原发肿瘤,(T),TNM,及临床分期,(,AJCC 2002),N,x,区域淋巴结转移不能确定,N,0,无区域淋巴结转移,N,1,单个区域淋巴结转移，,N,2,个以上区域淋巴结转移，,M,x,远处转移不能确定,M,0,无远处转移,M,1,有远处转移,区域性淋巴结,(N),远处转移,(M),肾癌的临床分期,(,AJCC 2002),期,T,1,N,0,M,0,期,T,2,N,0,M,0,期,T,1,N,1,M,0,T,2,N,1,M,0,T,3a,N,0,，,N,1,M,0,T,3b,N,0,，,N,1,M,0,T,3c,N,0,，,N,1,M,0,期,T,4,N,0,，,1,M,0,任何,T N,2,M,0,任何,T,任何,N M,1,治 疗 原 则,目前外科根治性手术仍是治疗肾癌的唯一有效的手段，然而确诊时，,25-57%,的患者已有转移，常见的转移部位是肺、淋巴结、肝和骨。,1,期：根治性肾切除术，术后一般不需要化疗及放射治疗。,2,期，,3,期：尽可能行根治性肾切除。术前术后辅以化疗，术后行辅助放疗。,4,期：主要采用放疗及化疗，如有可能，行姑息性肾切除术，远处转移也可行放射治疗。,复发病例：以化疗为主，配合放射治疗，肾癌的孤立性转移灶可行手术治疗。,内 科 治 疗,干扰素,a,：有效率为,15%,；,5FU,低于,10%,白细胞介素,-2,：有效率,15-20%,其它各种单个化疗药疗效均低于,10%,生物及化学治疗是目前最常用的方法，疗效大约在,40-50%,rIFNa 10mu/m,2,SC TIW,rIL-2 5-20mu/m,2,SC TIW,5FU 750mg/m,2,IV QW,28,天重复,在,39,名病人中,CR6,（,15.4%,），,PR12,（,30.8%,），总有效率,46.2%,材料来自,1993,，,ASCO Proceedings,rIFNa 4106u/m,2,SC daily,rIL-2 2106u/m,2,CI days 1-5,5FU 6000mg/m,2,CI days 1-5,28,天重复,在,27,名病人中总有效率,47%,CR 16%,，,PR31%,，包括肺转移,42%,，软组织转移,75%,，骨转移,33%,和淋巴结转移,33%,材料来自,M.D.Anderson Cancer Center,吉西他滨（,Gemcitabine)1000mg/m,2,iv,days1,8,15 28,天重复,16,名病人中,5,例有效，总有效率,31%,CR1,例，,PR4,例，,SD 6,例,材料来自,J Exp Clin Cancer,靶向治疗,分子生物学研究发现：大部分肾透明细胞癌细,胞中存在,VHL,基因的缺失或失活，,VHL,基因的,缺失或失活引起,HIF,基因上调，从而导致,PDGF,、,VEGF,、,CaIX,等的过度表达,靶向治疗药物,EGFR,抑制剂,:SU011248,信号传导抑制剂,:BAY 43-9006,SU011248:50mg,口服 连续,4,周 每,6,周重复,病例数,PR SD PD,63,15(24%)29(46%)19(30%),SU011248,单药二线治疗转移性肾细胞癌,*,RECIST,评价标准,R.J.Motzer et al ASCO 2004,BAY 43-9006,单药治疗转移性肾细胞癌,BAY 43-9006,:400mg,口服,Bid,连续,12,周,病例数,PR SD PD,58,25(43%)18(31%)15(26%),M.J.Ratain et al ASCO 2004,谢 谢 ！,