糖尿病肾病防治专家共识(2014年版).ppt

糖尿病肾病防治专家共识(2014年版),中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组,糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病(endstage renal disease，ESRD)的首要原因。国外研究资料显示，20年以上病程的糖尿病肾病患者发展为ESRD的发生率为40.81 000人年，需要进行透析或移植等肾脏替代治疗。我国糖尿病肾病的患病率亦呈快速增长趋势，2009至2012年我国2型糖尿病患者的糖尿病肾病患病率在社区患者中为30-50，在住院患者中为40左右。糖尿病肾病起病隐匿，一旦进入大量蛋白尿期后，进展至ESRD的速度大约为其他肾脏病变的14倍，因此早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。,中国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达64%,研究对象：上海市区年龄30岁的2型糖尿病患者，n=1009,CKD,64%,一、糖尿病肾病的定义与诊断,糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN(diabetic nephropathy)表示，2007年美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKFKDOQI该指南建议用DKD(diabetic kidney disease)取代DN。2014年美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率(GFR)低于60,(ml/min/1.73）,或尿白蛋白肌酐比值(ACR)高于30 mgg持续超过3个月。糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy)专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断,肾脏病理被认为是诊断金标准。,一、糖尿病肾病的定义与诊断,(一)糖尿病肾病临床诊断依据,1尿白蛋白：,微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据，其评价指标为尿白蛋白排泄率(UAEAER)或ACR。个体间UAE的差异系数接近40，1，与之相比ACR更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR。（目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。）,2糖尿病视网膜病变：,糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生，大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变，糖尿病视网膜病变被NKFKDOQI指南作为2型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一，糖尿病视网膜病变是2型糖尿病肾病诊断,和筛查的一个非常有用指标。,尿白蛋白尿排泄异常的定义,单次样本 24小时样本 某时段样本,尿白蛋白尿排泄,ACR（mg/g）24小时UAE（mg/24h）UAE(ug/min),正常白蛋白尿 30 30 300 300 200,注：ACR：尿白蛋白尿肌酐比值；UAE：尿白蛋白排泄率,(二)糖尿病肾病的筛查和肾功能评价,肾功能改变是糖尿病肾病的重要表现，反映肾功能的主要指标是GFR，根据GFR和其他肾脏损伤证据可进行慢性肾病(CKD)的分期。横断面调查结果显示，部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常，但已经存在GFR下降，提示尿白蛋白阴性者也可能存在肾病，GFR可作为糖尿病肾病的诊断依据之一，本共识推荐使用2006年我国预估肾小球滤过率(eGFR)协作组制定的适用于中国人的改良MDRD公式:eGFR(,ml/min/1.73,)=175血清肌酐(SCr)年龄(如果是女性0.79)。一旦确诊糖尿病，应每年都进行筛检，所有2型糖尿病患者应从确诊时和1型糖尿病患者病程超过5年时每年检查1次以评估ACR及UAE。所有成人糖尿病患者，不管ACR及UAE如何，每年应至少检查1次血清肌酐，并用血清肌酐估计GFR，如果有CKD，需进行分期。,一、糖尿病肾病的定义与诊断,慢性肾病的肾功能分期,分 期 特 点 描 述,GFR(ml/min/1.73）,1期 GFR正常或增加伴肾脏损害,90,2期 GFR轻度降低伴肾脏损害 6089,3a GFR轻中度降低 4559,3期,3b GFR中重度降低 3044,4期 GFR 重度降低 1529,5期 ESRD（肾衰竭）15或透析,注：GFR：肾小球滤过率；肾脏损伤指病理、血、尿或影像学检查的异常,CKD分期,慢性肾脏病/终末期肾病中葡萄糖/胰岛素的动态平衡,(三)糖尿病肾病临床诊断标准,糖尿病肾病的国外诊断标准有美国肾脏基金会(NKF),肾脏病预后质量倡议(KDOQI)指南标准(2007年)和英国,国民医疗服务(NHS)标准(2010年)。我国目前仍无统一,的糖尿病肾病诊断标准，本共识推荐采用下表诊断标准，符,合任何一项者可考虑为糖尿病肾脏病变(适用于1型及2型,糖尿病)：诊断时，出现以下情况之一的应考虑其CKD是由其他原因引起的：(1)无糖尿病视网膜病变；(2)GFR较低或迅速下降；(3)蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；(4)顽固性高血压；(5)尿沉渣活动表现；(6)其他系统性疾病的症状或体征；(7)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物开始治疗后23个月内肾小球滤过率下降超过30。病理活检被认为是糖尿病肾病诊断的金标准，不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。2010年，肾脏病理学会研究委员会首次提出了糖尿病肾病病理分级标准，在1型和2型糖尿病患者中均适用。,糖尿病肾脏病变诊断标准,美国。肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(NKF,KDOQI),在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的,指南标准,(1)大量白蛋白尿,(2)糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿?,(3)在lO年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出现微量白蛋白尿,中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组工作建议,(1)大量白蛋白尿,(2)糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病,(3)在10年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出现微量白蛋白尿,(四)糖尿病肾病的临床分期和病理分级,1987年Mogensen建议，根据糖尿病肾病的病理生理特点和演变过程，将1型糖尿病患者的糖尿病肾病分为5期：,I期：急性肾小球高滤过期，肾小球人球小动脉扩张，肾小球内压增加，GFR升高，伴或不伴肾体积增大；,期：正常白蛋白尿期，UAE正常(20gmin或30mg24 h)(如休息时)，或呈间歇性微量白蛋白尿(如运动后、应激状态)，病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚；,III期：早期糖尿病肾病期(UAE 20200 gmin或30300 mg24 h)，以持续性微量白蛋白尿为标志，病理检查肾小球基底膜(GBM)增厚及系膜进一步增宽；,IV期：临床(显性)糖尿病肾病期，进展性显性白蛋白尿，部分可进展为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，如肾小球硬化，灶性肾小管萎缩及间质纤维化；,V期：肾衰竭期。,2型糖尿病患者的糖尿病肾病可参考以上标准分期。,糖尿病肾病诊断的金标准,病理活检被认为是糖尿病肾病诊断的金标准，不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。2010年，肾脏病理学会研究委员会首次提出了糖尿病肾病病理分级标准，在1型和2型糖尿病患者中均适用。根据肾脏组织光镜、电镜及免疫荧光染色的改变对肾小球损害和肾小管肾血管损伤分别进行分级、分度。肾小球损伤分为4级：I级：GBM增厚；1I a级：轻度系膜增生；II b级：重度系膜增生；级：一个以上结节性硬化(K-w结节)；IV级：晚期糖尿病肾小球硬化。肾小管间质用间质纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度评分，肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分。,糖尿病肾损害的临床与病理联系,分 期,GFR,UAE,血压,主要病理改变,I期,急性肾小球高滤过期,正常,正常,肾小球肥大,II期,正常白蛋白尿期,或,正常,休息正常,应激后,多数,正常,肾小球系膜区增,宽，GBM增厚,III 期 早期糖尿病肾病期,大致,正常,持续,尿蛋白(-),正常,或,上述病变加重,IV期,临床(显性)糖尿病肾病期,渐,尿蛋白(+),大量蛋白尿,上述病变更重,部分肾小球硬化,V期 肾衰竭期,大量蛋白尿,逐渐,肾小球硬化荒废,注 GFR：肾小球滤过率：UAE：尿白蛋白排泄率：GBM：肾小球基底膜,二、糖尿病肾病的防治,糖尿病肾病的防治分为三个阶段,第一阶段:,糖尿病肾病的预防，对重点人群进行糖尿病筛查，发现糖耐量受损或空腹血糖受损的患者，采取改变生活方式、控制血糖等措施，预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。,第二阶段:,糖尿病肾病早期治疗，出现微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋白尿的发生。,第三阶段:,预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。,糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。,糖尿病肾保护及治疗四原则,降低血压、治疗微量白蛋白尿，降低血压是基石,对任何阶段的糖尿病将血糖控制在正常,调整血脂,停止吸烟、减肥、锻炼,肾脏疾病进展的促进因素,高血压，尤其是肾小球毛细血管内高血压以及产生的高滤过,饮食蛋白的供应,长期糖尿病,继发性甲状旁腺机能亢进,脂代谢异常(高甘油三酯血症、高胆固醇血症),蛋白尿,代谢性酸中毒,二、糖尿病肾病的防治,(一)生活方式指导：,改变生活方式包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重，有利于减缓糖尿病肾病进展，保护肾功能。,1医学营养治疗：医学营养治疗应强调饮食结构合理，包括对碳水化合物、蛋白质、脂肪、钠、钾、磷等营养素的管理。,2运动：体力活动可诱导糖尿病肾病早期的尿蛋白暂时升高，长期规律的运动可通过提高胰岛素敏感性、改善糖耐量，减轻体重，改善脂质代谢，改善内皮功能，控制血糖、血压，减缓糖尿病及糖尿病肾病的发生发展。,3戒烟：吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素，戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制糖尿病肾病进展的重要措施。,二、糖尿病肾病的防治,(二)控制血糖：,1血糖控制目标：糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个体化原则。血糖控制目标：糖化血红蛋白(HbAlc)不超过7。对中老年患者，HbAlc控制目标适当放宽至不超过79。但是由于CKD患者的红细胞寿命缩短，HbAlc可能被低估，所以在CKD患者中，尤其是CKD4-5期患者特别要注意，如果能够用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更为可靠。,2抗高血糖药物的选择：包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、,-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶(DPP-4)抑制剂、胰高血糖素样肽1(GLP-1)类似物及胰岛素。,二、糖尿病肾病的防治,半衰期,(h),作用维持时间,(h),清除途径,瑞格列奈（诺和龙）,1,4-6,8%尿 92%粪便,那格列奈（唐力）,1.2-1.8,4-6,84%尿,格列本脲（优降糖）,6-12,16-24,50%尿 50%-粪便,格列美脲（亚莫力）,5-8,24,60%尿,格列齐特缓释片（达美康）,12-20,24,80-90%尿 10-20%粪便,格列吡嗪控释片（瑞易宁）,2-5,24,80%尿 10%粪便,格列喹酮,(,糖适平,),3,8-12,5%尿 95%粪便,阿卡波糖（拜糖平）,2,3-4,35%尿 51%粪便,二甲双胍（格华止）,1.7-4.5,12,90%尿,罗格列酮（文迪雅）,34,56,64%尿 23%粪便,磺脲类,列奈类,各种口服降糖药肾脏安全性的比较,按CKD分期各种药物应用,糖尿病肾病常见口服药物用药原则,双胍类,二甲双胍（格华止）,肾脏受损时二甲双胍蓄积，增加发生乳酸性酸中毒的几率,IDF(2005)建议：有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始治疗,噻唑脘二酮类,罗格列酮（文迪雅）,噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭。,2008年10月22日ADA、EASD宣布在糖尿病治疗中不再推荐使用罗格列酮，将吡格列酮降为三线用药。,肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险，需慎用,葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖（拜唐平）,该药原型只吸收2，但其代谢产物35可吸收入血，且经肾代谢，肾功能严重受损时，该药达峰浓度及药物曲线下面积分别增高5倍、6倍,严重肾功能损害者禁用,药物种类,肾脏方面禁忌证,诺和龙（瑞格列奈）,无,阿卡波糖,严重肾功能损害（肌酐清除率1.5mg/dL）,格列喹酮（磺脲类）,晚期尿毒症患者,格列齐特（磺脲类）,严重肾功能不全,口服降糖药肾脏方面禁忌证,糖尿病肾病的防治,降血糖药物的配伍应用,胰岛素,刺激胰岛细胞药物,磺脲类药（糖适平或格列美脲等）,格列奈类药（瑞格列奈或那格列奈）,胰岛素增敏剂,双胍类药（二甲双胍制剂）,噻唑烷二酮类药（文迪雅、瑞彤等）,葡萄糖苷酶抑制剂（拜唐苹等）,糖尿病肾病的防治,口服降糖药用量调整,肾衰竭时某些口服降糖药体内代谢发生变化，也必须调节剂量或停用,磺脲类药 仅可用格列喹酮,格列奈类药 中度肾功能不全可用,双胍类药,慎,用,噻唑烷二酮类药 中度肾功能不全可用,-葡萄糖苷酶抑制剂 可用,糖尿病肾病的防治,肾衰竭时的糖尿病治疗,胰岛素用量需调整,体内胰岛素降解减少聚积身高，易致低血糖，最好用超短效胰岛素，如存在胰岛素抵抗增加用量。,糖尿病患者血糖控制不好会导致微血管及大血管疾病及不良预后，无论在1和2型糖尿病严格控制血糖，可推迟糖尿病肾病和减缓糖尿病肾病的发展速度。,在明显的糖尿病肾病患者尤其是GFR已经下降者，严格控制血糖能否减缓CKD的进展仍未明确。,CKD3-5期的CKD患者，严格控制血糖可导致严重的低血糖，3-5期CKD患者个体化的控制血糖是明智的。,严格控制血糖与肾脏病预后,(三)控制血压：血压升高不仅是加速糖尿病肾病进展的重要因素，也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。,1血压控制目标：糖尿病患者的血压控制目标为14090 mmHg，对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为13080 mmHg。,2降压药物的选择：ACEI或ARB在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，是目前治疗糖尿病肾病的药物中临床证据最多的，被推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物。糖尿病肾病或糖尿病合并高血压的患者首选使用其中一种，不能耐受时以另一种替代，使用期间应监测血清肌酐及血钾水平。ACEI或ARB降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂(CCB)、噻嗪类或袢利尿剂、B受体阻滞剂等降压药物。,二、糖尿病肾病的防治,降压治疗对血压和肾功能的影响,(Parving et al,Lancet 1983),肾小球滤过率,ml/min/1.73m,2,-24 -18 -12 -6 0 6 12 182430,1250,750,250,平均动脉压,mm Hg,100,95,85,75,65,125,115,105,95,蛋白尿,m,g/min,月,治疗开始,糖尿病/肾病降血压治疗方案,ACEI/ARB+噻嗪利尿剂,ACEI/ARB+袢利尿剂,血压仍不能达到目标（1,3,0/,8,0,mmHg）,加长效CCB,（增加至中等剂量）,血压超过降压目标15/10,mmHg,Scr1.8mg/dl,血压超过降压目标15/10,mmHg,Scr1.8mg/dl,糖尿病/肾病降血压治疗方案,血压仍未达到目标值（1,3,0/,8,0mmHg）,基础心率,84,基础心率,50%,ACEI/ARB,剂量调整,不需,不需,减量,停药,建议监测,GFR,频率,常规,1014天后复查，如仍在15%30%值内，继续常规监测,每57天复查直至恢复至30%以内,每57天复查直至恢复至15%以内,评估,GFR,下降原因,不需,不需,需要,需要,K/DOQI：American Journal of Kidney Diseases,February 2002,ACEI,对肾脏疾病进展的保护作用,VEGF减少,减缓肾硬化、,纤维化,减少蛋白尿,控制高血压,降低肾小球内压,降低肾小球跨膜压力,选择性地降低GBM对大分子物质的通透性,减少ECM蓄积,严格降压比强化降糖的意义更大,严格降压比强化降糖对心血管事件的影响,0,-10,-20,-30,-40,-50,临,床,事,件,下,降,（%）,*,*,*,*,*,与强化血糖控制相比，P3.38mmolL(130mgd1)，甘油三酯(TG)2.26mmolL(200 mgd1)。治疗目标：LDL-C水平降至2.6 mmolL以下(并发冠心病降至1.86mmolL以下)，TG降至1.5 mmolL以下。,2降脂药物的选择：研究表明他汀类药物可减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能减退，建议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物，以TG升高为主时可首选贝特类降脂药。,二、糖尿病肾病的防治,糖尿病肾病的防治,控制高血脂,控制高血脂也是防治糖尿病肾病的重要措施,靶目标值如下：,TC HDL-C TG LDL-C,理想 1.1 1.5 2.5,尚可 4.5 1.10.9 300mg/d)的有益作用，,a/B,对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗,a/C,(五)肾脏替代治疗,：,GFR低于15,ml/min/1.73,的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。,(六)其他治疗药物应用、研制及展望,：,1微循环扩张剂：(1)胰激肽原酶肠溶片(怡开)有改善微循环作用。主要用于微循环障碍性疾病，如糖尿病引起的肾病、周围神经病、视网膜病；脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。(2)羟苯磺酸钙(导升明)可用于糖尿病性微血管病变：视网膜病及肾小球硬化症(基-威氏综合征)，严重肾功能不全需透析的患者应减量。,2探索中药和中西医结合治疗糖尿病肾病：中药抽提物(如大黄酸、雷公藤甲素等)及中成药(如复方血栓通胶囊、金水宝等)对降低尿白蛋白及改善肾功能有一定的疗效，目前正在积累更多循证医学的依据。,3开发针对糖尿病。肾病发病机制的药物：如抗AGE药物Pyridorin、抗纤维化类药物舒洛地昔，内皮受体拮抗剂阿曲生坦进入临床试验，但其应用尚缺乏经验。,二、糖尿病肾病的防治,糖尿病肾病的防治,LPD+EAA/KAA+,高热量,从临床糖尿病肾病期即应减少饮食蛋白,饮食蛋白量参考方案：,肾功能正常 0.81.0g/kg/d,肾功能异常 0.60.8g/kg/d+开同,（但是,热量均需达3035kcal/kg/d,）,糖尿病肾病的防治,肾病综合征的治疗,仅能对症治疗，利尿消肿,静脉输注胶体液+袢利尿剂,（胶体液选用原则：低分子量，不含氯化钠，加胰岛素利用葡萄糖，尿量400ml/d不用）,必要时配合超滤脱水及腹水回收治疗,低盐饮食极重要,我们需要什么样的生活方式？！,全粮,豆类,蔬菜,水果,干果，植物油,奶类,蛋类,甜食,我们需要什么样的生活方式？！,谢 谢！,