免疫性溶贫重点.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,免疫性溶贫,Immune Hemolytic Anemia,一、定义,由于,RBC,表面有特异性抗体，损害,RBC,能量代谢和功能，使其存活期缩短进而破坏引起的贫血。,属,II,型过敏反应，是由于红细胞本身抗原与外来抗原（包括如药物等的半抗原）结合，与相应的抗体（大多是,IgG,或,IgM）,作用后，在有或无补体的参与下，引起红细胞的聚集和溶解而发生溶血,吸附有抗体的红细胞也可通过脾或肝内巨噬细胞的吞噬作用而破坏,二、病因学分类,同种免疫,自身免疫,药物免疫,自身免疫性溶血性贫血(,AIHA)autoimmune hemolytic anemia,人群中年发病率为1/8000，自婴儿至老年都可发病，多在40岁以上。,家族中类似发病者罕见。,一、自身抗体产生机理,1抗原变异,外来抗原或半抗原（如药物、微生物等）,与红细胞膜作用，使其抗原性改变，或,暴露出隐蔽抗原，或使原来的半抗原变,为全抗原。,2免疫细胞异常,免疫系统本身的改变极易改变抗体的性质。,B,细胞直接产生抗自身红细胞抗体。,辅助,T,细胞（,Th）,功能异常，可能由于,T,细,胞数量的改变或,T,细胞特定亚群的活化。,3.交叉抗体学说,某些外来物质，如病毒、细菌的某些抗原可能与人红细胞膜抗原有共同或类似的抗原决定簇，机体产生的针对这些外来物质的抗体，同时与自身红细胞发生反应,4机体免疫细胞失去识别能力,5隔离抗原释放,6.遗传因素：,同一家族中数人患,AIHA,或类似自 身免疫病,二、,自身抗体破坏红细胞机理,（1）自身抗体的分类,温抗体是,IgG,或,IgG,补体（,C），,或单独补体（,C）,冷凝集素是,IgM,冷溶血素是,IgG,（2）温抗体,IgG,结合到红细胞膜上的数量与临床表现有密切关系,只有当每个红细胞膜结合的,IgG,量达到80120个分子时，直接,Coombs,试验（抗人体球蛋白试验,Coombs,test）,才呈现阳性反应,红细胞结合,IgG,的量是溶血严重程度的一个重要因素，它与红细胞寿命负相关而与网织红细胞正相关。,（3）冷凝集素,IgM,在低于32温度下与红细胞结合并激活补体，,但多数停留在,C3b,阶段,少数,经过经典反应最终形成攻膜复合物（,C5b-,9）破坏红细胞膜，导致隐性血管内溶血,（4）,冷溶血素（又称双相溶血素,，,D-L,抗体,）,属7,SIgG,在低于15下补体存在时与红细胞结合，温度升高至37时，在补体作用下发生血管内溶血,补体被激活的经典途径,抗原抗体复合物,C5-9,（,红细胞膜,损坏溶解）,C1 C1 C9,C2 C8,C4b2a C567,C4,C3 C3b C4b2a3b,C7,C6,C5a C5b,三、造成溶血的场所,多数为血管外，仅补体攻击型为血管内。,四、筛选试验,(一,),抗人球蛋白试验（,Coombs test）,1.直接抗人球蛋白试验（,DAGT）,测,RBC,表面结合的抗体（更重要，价值高）,受检者,RBC,悬液+等量抗人球蛋白试剂,低速离心后观察凝集否,37，15,min,如病人,RBC,膜上有,IgG,型抗体或,C3d,抗体则出现凝集反应（+）,抗人球蛋白试剂内有抗,IgG,抗体，抗,C3d,抗体（抗抗体）,阳性反应条件：结合在,RBC,膜上自身抗体分子数过少致假阴性。,2.间接（,IAGT）：,测游离特异的抗体（先使,RBC,致敏，再与抗人球蛋白血清结合）,将病人血清和正常,RBC,混合，再加入抗,IgG,试剂,（二）冷凝集素测定,应将受检血清对倍稀释1012管（1:1024以上）再做冷凝集素测定。,正常值：1:32见于冷凝集素综合征（1:1000）、病毒感染（传单）（100 个突变,PIG-A,gene,突变(大多为缺失或插入)通常导致终止密码子,无功能或丧失部分功能,解释了,PNH,的异质性,PIG-A,为,60 kDa,蛋白质,转糖酶，,作用于,糖脂,GPI,锚(糖化磷脂酰肌醇锚,),合成的第一步.导致,GPI,锚克隆缺陷,相关蛋白缺陷,GPI,锚,PIG-A,protein,造血干细胞克隆性疾病,PNH,红细胞对补体敏感性增加,补体激活途径图,膜结构异常,乙酰胆碱酯酶（,AchE）,衰变加速因子（,DAF，CD55）,反应性溶血的膜抑制物（,MIRL,CD59）,C8,结合蛋白（,C8bp）,或同种限制因子（,HRF）,下一张,经典途经,：,替代途经,：,C1qrs C3 C3a+C3b Bb+Ba B,C4 C4a+C4b C2a+C2b C2 DAF C3bBb,C4b2a C3 C3a+C3b C5b+C5a C5,C3 C3a+C3b C5b+C5a C5 C3b5b,C3b5b,C5-8 C8bp,C5-9,膜攻击复合物抑制因子 返回,3.流行病学,罕见疾病-,发病频率不明,认为发病率与再障类似,(2-6/,百万),年龄中位数,35 yrs,女:男,=1.2:1.0,PNH,患者家属发病风险并不增高,中位存活时间 10-15,yrs,4.临床特点,贫血,出血,黄疸,血红蛋白尿,肝脾肿大,并发症：,感染,胆石症,血栓形成,肾衰竭,主要症状(溶血,血细胞减少,血栓形成倾向),慢性溶血伴急性加重(特点,),仅 1/3 患者在诊断时出现溶血,反复发作血管内溶血通常伴:,血红蛋白尿,腹痛,吞咽困难,血红蛋白尿前期贫血为主,血红蛋白尿发作期起病后半年两年内,并发症期/缓解期肝胆系统或血栓形成等/,贫血好转，血红蛋白尿发,作少或缓解,血细胞减少(严重程度不同),单独亚临床型的血小板减少,重型再障,血栓形成倾向,静脉血栓(40%),主要死因,静脉血栓,全血细胞减少的并发症,25%的,PNH,患者 存活时间 25 年,其中半数可自然康复,康复病人,血液学指标恢复正常,无,PNH,红细胞或粒细胞检出,PNH,淋巴细胞,仍可检出但无临床价值,急性白血病的发病率较高(6%),3检查,（1）外周血,（2）骨髓,（3）溶血指标,（4）特殊试验,抗原表达通常分成三类,type I,正常抗原表达,type II,中频抗原表达,type III,无抗原表达,病人样本检测证实有,GPI,连接蛋白的减少或缺失(,Type II,或,III,细胞),应检查多系细胞(如 粒细胞、单核细胞),流式细胞仪诊断,PNH,4,名,PNH,患者粒细胞上的,GPI,连接,CD59,表达,一些细胞系上,GPI,连接抗原的表达,From Purdue Cytometry CD-ROM vol3 97,4.诊断及鉴别诊断,AA PNH,PNH AA,AA-PNH,综合征,PNH,伴,AA,特征,AA,伴,PNH,特征,AA:,骨髓增生 情况；,补体敏感性增高的试验；,NAP,积分；,溶血试验；,CD55、CD59,表达情况,PNH,AA-PNH,CAA,脾肿大,少数有,无,无,网织红细胞计数,/,N,BPC,不显著减少,以,AA,为主者减少,骨髓象,溶血性骨髓象,增生减低，巨核细胞不少，,RBC,比例较,CAA,高；以,PNH,为主者增生不减低,增生明显减低，巨核细胞明显减少,游离,Hb,N,血清,Hp,N,Rous,试验,(+),(+)/(-),(-),红细胞渗透脆性试验,(+),(+)/(-),(-),Ham,试验,(+),(+)/(-),(-),蔗糖溶血试验,(+),(+)/(-),(-),复习思考题,1、何谓免疫性溶贫？,2、简述免疫性溶贫的分类。,3、如何诊断,WAIHA？,4、何谓,PNH？,5、,如何诊断,PNH？,6、,描述,PNH,和,AA,之间的关系。,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,