危重患者病情观察与护理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,病情观察和 危重患者的护理,一、病情观察的目的与要求,二、病情观察的内容,三、各类患者的观察重点、要求,及观察后的处理,四、危重病人的护理,学习内容,一、病情观察,概念：,是护士在护理工作中积极启动感觉器官以及应用辅助工具，有目的、有计划的了解、观察患者的生理、病理变化和心理反应的知觉过程。,观察目的,：,为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据；,预测疾病的发展趋势和转归；,了解治疗效果和用药反应；,及时发现危重症或并发症，防止病情恶化。,病情观察的要求：,1、热爱本职工作，有高度的责任心和同情心，自觉加强专业理论学习，具备广博的专业理论知识基础，为及时准确地观察、判断病情打好基础。,2、主动利用一切机会做观察病情的有心人。,3、培养高度职业敏感性，细致而准确的观察病情。,4、观察病情要有针对性，既要抓重点又要兼顾全面。,5、认真记录观察结果，重点扼要进行交班，发现特殊病情变化要及时通知有关人员进行积极处理。,二、病情观察的内容,1.一般情况的观察,2.生命体征的观察,3.意识,4.瞳孔,5.心理状况,6.常见症状的观察,7.尿液的观察,8.排便的观察,1 一般情况,(1),表情与面容,(2),皮肤与粘膜,(3),饮食与营养,(4),姿势、步态与体位,(5),睡眠,(6),发育,甲亢面容,二尖瓣面容,病危面容,急性面容,（1）常见的典型面容,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。,慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。,病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。,二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。,甲亢面容：面容惊愕，眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，兴奋，烦躁，见于甲状腺功能亢进患者。,贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,1 一般情况,(1),表情与面容,(2),皮肤与粘膜,(3),营养,(4),姿势、步态与体位,(5),睡眠,(6),发育,1 一般情况,表情与面容,皮肤与粘膜,营养,姿势、步态与体位,睡眠,发育,1 一般情况,包括入睡困难、多醒、多梦、睡不深、早醒、梦游等。,睡眠性呼吸暂停：10s以上没有呼吸，是导致许多发生在凌晨1时-6时之间无法解释的死亡原因。,正常者：头长等于身高的1/7；胸围等于身高的一半；两上肢展开的长度等于身高、坐高等于下肢的长度。,巨人症、肢端肥大症、侏儒症。,表情与面容,皮肤与粘膜,营养,姿势、步态与体位,睡眠,发育,观察,T,P,R,BP,体温低于,35,或突然升高达,40,以上,脉搏,60,次,/min,或,100,次,/min,出现间歇脉、脉搏短绌等,成人,24,次,/min,或,10,次,/min,出现潮式呼吸、间断呼吸、叹气样呼吸,收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,称为高血压；收缩压,90mmHg,，舒张压,60mmHg,称为低血压,；脉压正常值为,30-40,mmHg,2 生命体征,间歇脉,：在一系列正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒等患者。,脉搏短绌,：同一单位时间内脉率小于心率。常见于房颤患者。,潮式呼吸,：是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，随之出现一段时间的呼吸暂停（,5-30s,），又开始如上变化的周期性呼吸。如此周而复始，呼吸运动呈潮水般涨落样。多见于中枢神经系统疾病，如颅内压增高、脑炎及巴比妥类药物中毒和濒死的患者。,间断呼吸,：表现为有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸，如此反复交替。常在呼吸停止前发生。,叹气样呼吸,：表现为在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。多见于神经衰弱、精神紧张的患者，反复发作时临终前表现。,意识是大脑功能活动的综合表现,正常人意识清楚,正,常,人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起,不同程度的意识改变,，这种状态称为意识障碍。,意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意,识,障,碍,一般可分为,：,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,:,浅昏迷、深昏迷,意,识,障,碍,的,程,度,3 意识,嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。,意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。,昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不醒人事状态，强烈刺激可唤醒。不能正确回答问题，刺激停止后随即入睡。,浅昏迷,深昏迷,意识,大部分丧失，无自主运动,完全丧失,外界刺激,对一般刺激均无反应,对强烈刺激可出现痛苦表情,各种刺激均无反应,深浅反射,各种反射可存在,全身肌肉松弛，,深浅反射均消失,生命体征,一般无明显改变,呼吸不规则，,血压可有下降，,仅能维持呼吸与循环的最基本功能,大小便,可有大小便失禁或潴留,大小便失禁或潴留,4 瞳孔,正常瞳孔,:,1,、瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为,2-5mm.,异常瞳孔,2mm,瞳孔缩小,5mm,瞳孔散大,散大：,单侧散大、固定见于同侧小脑幕裂孔疝、双侧散大见于,双侧小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝、颠茄类中毒,缩小：,见于有机磷农药中毒、吗啡中毒,单侧缩小：,见于,同侧小脑幕裂孔疝早期,(3),对光反应,:,存在、减弱、消失,5 心理状态,患者思维能力、语言和非语言行为、异常情绪、情感反应等。,有无记忆力减退，思维混乱，反应迟钝，语言、行为怪异等情况，以及有无焦虑、忧虑、恐惧、绝望等情绪状态。,6 常见症状的观察,疼痛,疼痛的部位、发生的急缓、疼痛的性质和程度、持续的时间和伴随的症状、疼痛与体位及按压的关系、既往有无类似发作、有无牵涉痛等。,咳嗽,急性咳嗽常见于呼吸器官的急性炎症或异物吸入；经常性咳嗽、寒冷季节及晨间加剧者见于慢性支气管炎、支气管扩张等；阵发性咳嗽伴有哮喘见于支气管哮喘、心源性哮喘；刺激性咳嗽常见于肺癌等。,咳痰与咯血,观察痰液应注意痰量、痰液的性质、颜色、气味，咳痰的时间，伴随症状等。观察咯血应分清是痰中带血还是大口咯血，量有多少，颜色鲜红还是暗红，有无口腔、鼻腔、齿龈出血等,恶心与呕吐,反射性,中枢性,条件反射性,7 尿量,正常成人每日3-5次，夜间0-1次，每次尿量约200-400ml；24h尿量：1000-2000ml。,多尿,：24h尿量经常超过2500ml。,少尿,：24h尿量小于400ml。,无尿或尿闭,：24h尿量小于100ml或12h无尿者。提示发生了严重休克或急性肾功能衰竭。,尿潴留,：尿液大量存留于膀胱内不能自主排出。,尿失禁,：排尿失去意识控制或不受意识控制。,膀胱刺激征,：主要表现为尿频、尿急、尿痛。,7 尿液,颜色,血尿见于急性肾小球肾炎；,血红蛋白尿呈红 葡萄酒色或酱油色，见于血型不合的输血、恶性疟疾等；,胆红素尿呈深黄色或黄褐色，见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸；,乳糜尿呈白色，见于丝虫病。,气味,氨臭味应考虑泌尿道感染,烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒,8 排便观察,便秘,：,指正常的排便次数减少，排出过干过硬的粪便，且排便不畅。,便秘在某些情况下可能给患者带来危险，,如心脏病患者用力排便时可能诱发心绞痛和心肌梗塞。,腹泻,：,指频繁排出稀薄、不成形的粪便甚至水样便，是消化道消化、吸收和分泌功能紊乱的表现,。,持续严重的腹泻，可造成体内大量水分和消化液丧失，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。,排便失禁,：指肛门括约肌不受意识的控制而不自主的排便,粪便嵌塞：,指粪便滞留在直肠内，水分被持续吸收，坚硬不能排出。,肠胀气,：指肠道内有过量气体集聚，不能排出，肠壁牵张膨胀。,排便改道,：人工肠造瘘口,8 排便观察,形状,：扁条形或带状，见于肠道部分梗阻或直肠狭窄，快速肠蠕动,硬度,：坚硬如栗子样见于便秘；稀便或水样便见于腹泻，急性肠炎，消化吸收不良,气味,：恶臭见于严重腹泻；酸臭味见于消化吸收不良；腐臭味见于下消化道出血或恶性肿瘤；腥臭味见于下消化道出血,颜色,：,白陶土肠道梗阻；,黑色摄入动物血或铁制品；,柏油样上消化道出血；,暗红色血便下消化道出血；,粪便表面沾有鲜红色血液痔疮出血或肛裂；,果酱样便肠套叠、阿米巴痢疾；,白色“米泔水”样便霍乱；,暗红色食用大量绿色蔬菜,三、各类患者的观察要点,新入院患者,老年患者,小儿患者,危重患者,作特殊检查或药物治疗的患者,三、各类患者的观察要点,新入院患者,：初步评估病情的轻重，确定重点观察内容；注意观察潜在或继发病症及心理状态。,老年患者,：观察症状、体征不典型的病情，注意有无脑血管意外及并发症发生，及时给与心理疏导。,小儿患者,：,应重点观察患儿的精神状态、饮水量、大小便的性质及颜色，啼哭的声音等。,危重患者,：,应重点观察其生命体征及相关的症状、体征，尽早发现或预见病情变化，及时采取预防或应急措施。,作各种特殊检查或药物治疗的患者,：,应重点了解其注意事项，观察可能出现的副反应或并发症以及治疗后的效果,观察后的处理,一般病情变化的处理,：我们可在职责范围内给予适当处理以减轻或解除患者痛苦，同时应将经过口头或书面的形式告知医生，也可先告知医生再作处理。,重要病情变化的处理,：当患者病情恶化或病情严重并发症征象或先兆时，我们应及时报告医生，同时继续严密观察病情，安抚患者情绪，并给与积极的处理。,紧急病情变化的处理,：我们应当机立断采取必要的措施，同时通知医生，待医生到达后，按医嘱配合医生进行抢救。,心理状态异常的处理,：我们应严密、细致地观察患者的心理状态，建立良好的互患关系。对于心理状态有异常表现的患者，我们要采取措施积极干预。,危重病人常见的护理诊断,1有误吸的危险,与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等,有关。,2有皮肤完整性受损的危险,与长期卧床、营养不良、意识障,碍等有关。,3营养失调低于机体需要量,与机体分解代谢增强、摄人量减,少有关。,4自理缺陷,与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。,5有受伤的危险,与意识障碍有关。,6尿潴留,与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。,7完全性尿失禁,与意识障碍等有关。,8便秘,与摄入量减少、不活动等有关。,9排便失禁,与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。,10焦虑,与面临疾病威胁有关。,勤记录,勤思考,勤询问,勤观察,勤巡视,五勤,危重病人护理应做到“五勤”,四、危重病人的护理要点,（1）严密观察病情：根据需要观察并记录，内容主要有生命体征，意识，瞳孔的变化。,（2）保持呼吸道通畅：鼓励病人进行有效的深呼吸或轻拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张，坠积性肺炎等并发症。长期卧床患者应经常帮助患者变换体位。,拍背的方法：手掌背屈，掌心尽量凹陷，形成较多空隙，由下向上，由外周向脊柱拍打5-10分钟，击拍速度100-200次/分。,（3）保证病人安全，对昏迷，谵妄病人需要用床挡或保护用具。对于牙关紧闭抽搐的患者，可用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间，保护舌不被咬伤。,注意安全,防止坠床、烫伤、压疮、自行拔管等意外事件的发生，对精神异常或烦躁病人须专人守护，遵医嘱使用镇静剂或给予保护性约束。使用保护具时要经常检查防止病人挣扎或约束太紧，影响血液循环，要严格交接班。,钱财、贵重物品的安全,危重病人的护理要点,（,4）加强基础护理：应加强对口腔、皮肤（勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤交班、勤整理、勤更换）、眼睛的护理，肢体被动锻炼（经常为患者翻身，做四肢的主动或被动运动。病情平稳时应尽早协助病人进行肢体被动运动，每日2,3次，轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时向心性按摩。预防静脉血栓的形成）。,（5）补充营养及水分：为保证危重病人营养及水分的摄入，维持体液平衡应设法增进病人的饮食，不能进食者，可采用鼻饲法完全胃肠外营养。,（6）维持二便通畅：如有尿潴留可用无菌法导尿，防止泌尿系统感染。如有便秘应帮助解除。,危重病人的护理要点,（7）保持各种管道的通畅：应妥善固定，安全放置，防止出现扭曲，阻塞，受压，脱落等现象。导管不得有逆流，在操作中严格执行无菌技术，以防感染。,（8）保持病人的最佳心理状态：危重病人会出现各种各样的心理问题，如恐惧，焦虑，悲伤，消极，多疑，绝望等。因此必须采取有效护理措施，保证病人的较好心理状态。,病人心跳骤停时护士应怎么做,?,1,、心肺复苏。如呼吸停止，心肺复苏无效时请麻醉科行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，必要时气管切开，使用呼吸机。,2,、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其他人离开病房，以便抢救工作的进行。,3,、医生到后由医生继续实施心肺复苏,4,、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁,5,、氧气吸入，必要时吸痰。,6,、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。,7,、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。,8,、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿。,9,、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对后再处理。,10,、在抢救后,6,小时内补写抢救记录,.,从吸氧到心电监护最好在,10,分钟之内完成。动作要有紧迫感，保持安静、忙而不乱。,应急性溃疡的护理,1.,危重的病人如处理不当，大都有应急性溃疡,及早留置胃管,回收胃液作潜血检查,根据医嘱给予冰盐水或正肾盐水洗胃,46,小时一次,洗胃后给予云南白药胃内注入,46,小时一次,.,严格观察血压,.,如血压下降,胃内出血量大,及时报告医生,另外及时清洗胃内残留血液以免引起腹胀、腹泻,.,2.,每次洗胃前应回抽胃液,.,小结,危重患者需要护理人员给予特别的观察、及时的抢救与精心的护理。病情观察是前提，抢救配合是关键，组织管理是必要保证。这些都对患者预后及转归起着决定性的作用。,在危重患者护理中，应评估患者生命体征、瞳孔、意识的变化、排泄物的异常，心理变化等，采取相关的紧急措施和常规的支持性护理措施。抢救危重患者是医疗、护理工作是一项紧急重要任务，必须从组织上、物质上常备不懈。,感谢大家的聆听！,