危重症患者系统功能监测及护理.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,第十一章 危重症患者系统功能监测及护理,东昌府人民医院急诊科,马秋平,概念,危重症患者系统功能监测是指利用先进的、精密的医疗设备对危重症患者进行心血管系统、呼吸系统、神经系统、消化系统、内分泌系统、肾功能、动脉血气分析、水电解质与酸碱平衡状况等的动态监测，并根据监测数据进行综合分析，从而有效的反映出危重症患者脏器功能和内环境状况，为临床诊断、预防、治疗及护理提供科学依据。,教学目标：,掌握循环、呼吸、泌尿、神经、血液系统的监护内容,第,一,节,心血管系统,功能监测,心血管系统功能监测主要反映心血管系统的功能状况，包括心脏、血管、血液、组织氧的供应与消耗及心脏电生理等方面的功能指标，为临床危重症患者的病情观察、临床救治与护理工作提供重要依据。心血管系统功能监测一般可分为无创血流动力学监测和有创血流动力学监测两类。,创伤性和无创伤性监测,创伤性监测需使用仪器穿过皮肤、粘膜，与体内血管或器官直接接触。,无创伤性监测则不需进入体内，间接或直接从体表测出。,血流动力学监测分类,创伤性监测,1.,动脉压,2.,中心静脉压,3.,肺动脉压,无创伤性监测,心率,心电图,3.,血压间接测定,4.,心排血量监测,5.,血氧饱和度,SpO,2,（一）心电监护及心率监测,心电信号通过导联线上的电极获取。,心电监护分类：,（,1,）床边与中心心电监护仪。,（,2,）遥控心电监护仪。,心率可通过心电监护仪器的心率视听装置和脉搏搏动而获得数据，监护仪屏幕上显示的心率数值。正常成人安静时心律率在,60,100,次,/,分，随着年龄的增长而变化。,心率监测的意义,（二）,心电图监测,12,导联或,18,导联心电图,动态心电图：连续进行,2448,小时的动态心电图监测，常用于心肌缺血的诊断、评估和心律失常的监测。,心电示波监测：通过心电监护仪连续、动态监测心电图的变化，对即时发现心电图异常起着非常重要的作用。,心电图监测,胸前导联放置位置：,V,1,胸骨右缘第,4,肋间，,V,2,胸骨左缘第,4,肋间，,V,4,左侧锁骨中线第,5,肋,间，,V,3,在,V,2,与,V,4,中间,，,V,5,左侧腋前线与,V,4,同一水平，,V,6,在左腋,中线与,V,4,、,V,5,同一水,平。从右到左依次为,红、黄、绿、棕、黑,、紫。,心电图监测,监护仪导联电极放置位置：常用的心电监护仪有,3,个电极、,4,个电极、,5,个电极三种类型。每种电极都标有电极放置位置，可参照执行。,（三）血压监测,血压是血管内血液,、,对于单位面积血管壁产生的侧压力，可以反映心排血量和外周血管阻力，是衡量循环系统功能的重要指标。成人安静时血压的正常值,90,120/60,90mmHg,，白天的血压比,夜间,要高。,血压监测的临床意义,实时反映心排血量、外周血管阻力、血容量的变化。,指导急诊情况下创伤、出血性休克等疾病的诊断。,观察血压的动态变化，指导临床用药。为治疗护理提供依据。,急诊、,ICU,、手术室等急危重症患者的床边血压监测。,血压监测仪器的种类,无创血压测定,(NIBP),无创袖带血压计测定血压是临床上最常见的检查方法。,影响血压的因素,心排血量,循环血容量,周围血管阻力,血管壁弹性,血液粘滞度,无创血压测定,(NIBP),血压计袖带缠的过松或过紧、袖带长度过,长或过短，手臂高度与心脏是否平行也会,影响血压。,（四）心排,血,量监测,指一侧心室每分钟射出的血液总量。,CO,是反映心脏泵血功能的重要指标，对评价心功能、补液与药物治疗均具有重要意义。正常人左右心室的射血量基本相等。,包括,胸腔生物抗阻法,与,多普勒心排出量监测,两种方法。,有创血流动力学监测,有创血流动力学监测,是指经体表插入各种导管或监测探头进入动脉、静脉或心脏内，然后将导管与压力换能器相接将压力转换成电信号，利用监护仪或监测装置直接测定心血管系统的各项功能指标。,二、有创血流动力学监测,动脉血压监测,中心静脉压监测,肺动脉压监测,（一）动脉血压监测,动脉压监测是将测血压装置直接插入动脉血管内，通过压力监测仪器进行实时的动脉内测压的方法。可较精确地测定血压，提供准确、可靠及连续的动脉血压数据。,动脉内置入导管的位置,桡动脉、肱动脉、腋动脉、股动脉。,首选桡动脉，其次股动脉。,适应症,休克、重症疾病、大手术或有生命危险手,术患者术中和术后的监护、其他存在高危,情况的危重症患者监护。,动脉血压正常值,收缩压,：,正常值为,90,120mmHg,。人体重要脏器的临界关闭压为,60,70mmHg,，当收缩压低于此值时，脏器功能将受到影响。,随着灌注压进行性降低，直至血流停止，血管,内压仍大于静脉血压。血流停止时的灌注压称,为,临界关闭压或零流压。,动脉血压正常值,舒张压,：,正常值为,60,80mmHg,。舒张压的重要性在于维持冠状动脉灌注压。,脉压,：,正常值为,30,40mmHg,。即收缩压和舒张压的差值,。,平均动脉压：为一个心动周期中动脉血压的平均值，是反映脏器组织灌注的指标之一，正常值为,60100 mmHg,。,预防并发症,局部出血血肿：穿刺失败及拔管后要有效的进行压迫止血，必要时局部用绷带加压包扎止血。,远端肢体缺血：主要原因是血栓形成，密切观察术侧远端手指的颜色与温度，发现皮肤苍白、发凉及有疼痛感等异常变化时，应及时拔管。,动脉内血栓形成：动脉置管时间长与血栓形成有关，在患者循环功能稳定后，及早拔管。,（二）中心静脉压,(CVP),中心静脉压是指右心房或上、下腔静脉近,右心房处的压力。,主要反映体内血容量、,静脉回心血量、右心室,充盈压力或右心功能的,变化。,中心静脉压测量适应症,危重患者大手术前、后的监护,各种类型的休克,各种严重创伤、急性循环衰竭等危重症患者的监测,指导临床输血、输液、血管活性药物应用等。,影响中心静脉压因素,中心静脉压主要反应右心室前负荷，反映右心室充盈压的变化，亦可以反映右心功能改变，测得值受循环血容量、静脉张力、静脉回流量、胸腔内压力及心包内压力等影响。,正常值是,512,厘米水柱,导管置入的部位：锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉。首选锁骨下静脉。,中心静脉压意义,中心静脉压升高,补液量过多或过快,右心衰竭,血管收缩,心包填塞,急性或慢性肺动脉高血压,机械通气和高呼气末正压,中心静脉降低,血容量不足,血管扩张,血管收缩扩张功能失常：如败血症,中心静脉压并发症,感染：穿刺时注意无菌操作，置管期间加强观察和护理。,出血：穿刺前应熟悉局部解剖，掌握穿刺要点。穿刺时若误入动脉应局部压迫止血，防止发生出血和血肿。,其他：气胸、血胸、气栓、血栓、神经损伤等。,（三）肺动脉压监测（气囊漂浮导管）,利用气囊漂浮导管经外周静脉插入心脏右心系统和肺动脉进行心脏及肺血管压力以及心排出量等参数测定的方法。,肺动脉压监测指标,有创压力监测护理重点,1,.,严密观察,2.,伤口护理,3.,预防堵管,4.,预防脱管,5.,预防感染,呼吸运动监测,通气功能监测,气体交换功能监测,动脉血气分析监测,5/10/2025,38,第二节,呼吸系统功能监测,一、,呼吸运动监测,呼吸频率（,RR),监测：每分钟呼吸次数,呼吸节律监测：呼吸的规律性,呼吸周期的吸呼比监测：是指一个呼吸周期中吸 气时间与呼吸时间之比。,1:(1.5,2),胸腹式呼吸运动的监测,二、,通气功能监测,潮气量（,V,T,）：平静呼吸时，一次吸入或呼出的气体量。正常,8,12,ml,，男性略大于女性。,每分钟通气量,（,MV,）：在静息状态下每分钟呼出或吸入的气体量。正常,6,8L,min,。,3.,生理无效容积（,V,D,）：指解剖无效腔与肺泡无效腔的容积之和。解剖无效腔指从口鼻气管到细支气管之间的呼吸道所占的空间，肺泡无效腔指肺泡中未参与气体交换的空间。,二、,通气功能监测,4.,肺泡通气量（,V,A,）：是指在静息状态下，每分钟通气量中达到肺泡进行气体交换的有效通气量。,5.,呼气末二氧化碳监测（,ETCO,2,）：监测包括呼气末二氧化碳分压或呼出二氧化碳浓度、呼出二氧化碳波形及其趋势图监测。,二、,通气功能监测,6.,脉搏血氧饱和度（,SPO,2,),：是通过动脉脉搏分析来测定血液在一定氧分压下氧合血红蛋白占全部血红蛋白的百分比。,监测方法,：脉搏血氧饱和度测定仪。,正常,96,100%,三、,气体交换功能监测,氧合作用指标的监测：,动脉血氧分压（,PaO,2,）的监测,：正常,80,100mmHg,轻度低氧血症,60,80mmHg,，中度低氧血症,40,60mmHg,，重度低氧血症,40,mmHg.,动脉血二氧化碳分压（,PCO,2,）监测,：溶解在动脉血浆中的二氧化碳所产生的压力。正常,35,45mmHg.,动脉血氧饱和度（,SaO,2,）的监测,氧交换效率的监测：,动脉血氧分压,/,吸氧浓度（,PaO,2,/FiO,2,）的监测,PaO,2,/FiO,2,是反映氧合作用及气体交换效率的最简化指标。对快速估计患者气体交换状态是否需要使用其他指标作进一步监测。,正常人随着吸入氧浓度（,FiO,2,）的增加，而,PaO,2,也上升，,PaO,2,/FiO,2,正常为,400,500 mmHg,。,肺通气,/,血流比例失调、弥散功能障碍及动静脉,瘘,等可使,PaO,2,/FiO,2,比值下降。急性呼吸衰竭时比值可小于,300 mmHg,，当比值小于,150mmHg,时提示患者气体交换及氧合,作用,极差，,是,气管插管及机械通气,的,指征。,三、,气体交换功能监测,四、,动脉血气分析监测,监测项目和指标：血,pH,值、,PaCO,2,、,PaO,2,、,HCO,3,、,SaO,2,等。,血气分析标本的留取 ：采血,2ml,，与空气隔绝。,影响血气分析结果的因素 ：心理因素、采血量、采血部位、血标本有气泡、采血时机（病情许可情况下停止吸氧,30,分钟）、标本送检时间。,判断酸碱失衡,(,详见第六节水电解质和酸碱平衡监测,),第三节,神经系统功能监测,神经系统体征的监测,颅内压监测,脑电图监测,脑血流图监测,脑电双频谱指数监测,脑氧供需平衡监测,一、,神经系统体征的监测,意识状态监测,：意识障碍分四级,瞳孔的观察,：大小、形状、对称性和对光反射,眼球和角膜反射,运动系统：肌力评估、肌张力、共济运动。,反射,感觉系统：浅感觉、深感觉、本位感觉,其他：脑脊液漏、脑膜刺激征、熊猫眼征等。,二、,颅内压监测,颅内压,(intracranial pressure,，,ICP),是颅腔内容物对颅腔产生的压力，正常成人平卧时颅内压为,10,15mmHg,（,1.33,2.00Kpa,）。,监测方法,:,脑室内测压,、,硬脑膜下测压,、,硬膜外测压,、,蛛网膜下腔测压,、,光导纤维颅内压测,压。,三、,脑电图监测,脑电图显示的是脑细胞群自发而有节律的生物电活动，是皮质椎体细胞群及其树突突触后电位的总和。通过,EEG,的频率、振幅、波形变化，了解大脑功能状态。脑电图检查方法简单，经济方便，又便于在疾病过程中反复监测。正常人的脑电图波形根据振幅和频率的不同可分为,波，波，,波和,波。,第四节 肾功能监测,尿液监测,：尿量、尿比重（,1.0151.025,）、蛋白尿（每日尿蛋白为,4080mg,）、糖尿。,血生化监测,：血尿素氮、肌酐、肌酐清除率、尿,血渗透压比值。,一、尿液监测,尿量观察,监测每小时尿量有助于分析周围组织灌注情况。每小时尿量超过,0.5-1ml/Kg,提示肾血流灌注良好。,(少尿、无尿),5/10/2025,51,二、,血生化监测,血尿素氮,（,BUN):2.96.4mmol,L,血肌酐,:,83177mol,L,血肌酐清除率,:,80120ml,min,尿,/,血渗透压比值,：,2.5,0,.8,第五节 消化系统功能监测,肝功能监测,胃肠功能监测,一、,肝功能监测,肝脏是人体重要的代谢器官,具有代谢、排泄,、,解毒、合成等功能。,（一）病原学监测,通过病原学监测患者的甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒。,（二）血清酶学监测,正常参考值血清丙氨酸氨基转移酶（,ALT,）,40U/L,，血清门冬氨酸氨基转移酶（,AST,）,40U/L,，肝细胞受损时转氨酶活性随之升高。,（三）,三大营养物质代谢的监测,（,四,）,黄疸,监测,黄疸是肝功能障碍的主要表现之一，出现早，进展快。黄疸与血清总胆红素直接相关。血清总胆红素的正常值为,3.4,17.1mol/L,，溶血性黄疸时总胆红素虽增高，但小于,85 mol/L,，肝细胞性黄疸时总胆红素增高一般也不超过,170 mol/L,，梗阻性黄疸时总胆红素可达,510 mol/L,以上。,一、,肝功能监测,一、,肝功能监测,（,五）,凝血功能监测：凝血因子，凝血酶原时,间、活动度等,（六）血氨监测：正常,1872mol,L,（七）生化监测：分为电解质和酸碱平衡监测,（详见本章第六节“水电解质和酸碱平衡监测”）,二、,胃肠功能监测,（一）,胃液监测,1.,胃液正常为无色透明液体,正常的,pH,值：,0.9,1.8,。,2.,正常的胃液量：胃液分泌量受食物影响最大,正常空腹胃液量约为,30,50ml,。在未进食的情况下胃液量明显增多,提示,胃分泌量过高及胃蠕动能力减低。,（二）胃潴留监测,具有下列症状之一,可考虑有胃潴留,（,1,）饭后,4,小时仍有,300,毫升液体储存于胃内。,（,2,）口服硫酸钡,4,小时后仍有,60%,以上在胃内储留。,（,3,）禁食过夜后仍有,200,毫升以上胃内容物残留。,（三）,腹腔内压监测,正常人体腹腔内压力与大气压接近，但存在明显的个体差异。在正常情况下平均压力都小于,10cmH,2,O,任何引起腹腔内容物体积增加的情况都可以增加,IAP,。腹内压可分为,4,级：级,10,14cmH,2,O,，级,15,24cmH,2,O,，级,25,34cmH,2,O,，级,34cmH,2,O,。其中、级对机体危害较小。腹内压,20cmH,2,O,确定为腹内高压。,二、,胃肠功能监测,第六节,水电解质和酸碱平衡监测,水电解质平衡监测,酸碱平衡监测,一、,水电解质平衡监测,（一）,常用监测指标及临床意义,1.,血清钠,：,正常值为,135,145mmlo/L,。,2.,血清钾,：,正常血清钾浓度为,3.5,5.5mmol/L,。,3.,血清镁,：,正常值为,0.8,1.2mmol/L,。,4.,血清钙,：,正常值为,2.10,2.55mmol/L,。,一、,水电解质平衡监测,（,二）常见水电解质紊乱,水和钠代谢紊乱：等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水、水中毒（指机体的摄入水总量超过了排出水量，以至于水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。,钾代谢异常：高钾血症：血钾浓度,5.5mmol,L,可引起心搏骤停；低钾血症：血钾浓度,3.5 mmol,L,，四肢无力、传导阻滞和节律异常。,钙代谢异常：常见低钙血症，神经肌肉兴奋性增强。,镁代谢异常：低时与低钙相似；高镁乏力、键反射消失和血压下降，严重时传导阻滞。,二、,酸碱平衡监测,常用监测指标及临床意义：,酸碱度，正常值,7.357.45,，,7.45,为碱中毒，,7.35,酸中毒。,动脉血二氧化碳分压、动脉血氧分压、动脉血碳,酸氢根浓度、动脉血氧饱和度、碱剩余、实际重,碳酸盐、标准重碳酸盐,二、,酸碱平衡监测,酸碱失衡分类：,代谢性酸碱平衡紊乱分类：代谢性酸中毒（最常见,，由于酸性物质的积聚或产生过多，或,HCO,3,丢失过多）、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。,混合型酸碱平衡紊乱分类：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒、代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。,二、,酸碱平衡监测,判断酸碱失衡的步骤,：,判断酸碱失衡应根据,患者,病因、病情、电解质、血气分析、治疗措施结果及临床表现等进行动态的综合分析。,在血液酸碱监测中，,pH,、,PaCO,2,、,HCO,3,浓度或,BE,，是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。三者在对酸碱失衡的分析过程中具有重要的意义。,第一步,根据,pH,指标来判断归于哪一种基本的紊乱类型，即,pH,值确定有无酸血症或碱血症。再根据,PaCO,2,与,HCO,-,3,浓度,(,或,BE),两个指标的变化关系，判断是呼吸性还是代谢性因素，进而结合,pH,判断机体的代偿情况，同时应将酸碱紊乱的时间因素考虑在内。,判断酸碱失衡的步骤,：,判断酸碱失衡的步骤,：,第二步,当,PaCO,2,与,HCO,-,3,浓度,(,或,BE),呈反向变化，即一个指标值增高，另一个指标值降低时，应诊断为复合型酸碱失衡,(,相加型,),。当,PaCO,2,与,HCO,-,3,浓度,(,或,BE),呈同向变化，即两个指标值同时增高或两个指标值同时降低时，可能会有两种情况：,一种是单纯性的酸碱失衡，其中一个指标值的变化时原发性改变，而另一指标的变化时继发的代偿性改变，原发的失衡决定了,pH,值是偏酸或偏碱；另一种是复合型酸碱失衡,(,相消型,),，即两种变化均为原发性改变。究竟两者中的哪种类型需要根据代偿的时间、代偿的限度等进行综合分析。,判断酸碱失衡的步骤,：,第三步,酸碱平衡紊乱的病因诊断，应包含：患者的一般体征、病史、神志、平衡状态和目前的用药情况；电解质情况尤其是钾离子、氯离子和阴离子间隙,(AG),；氧状态参数,PaO,2,、,S,aO,2,；其他必要的临床实验室检查，如尿,pH,、酮体、血糖、血肌酐、乳酸等,