资源描述
,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,心传导系统,心传导系统,位于心壁内，由特殊分化心肌细胞组成，能产生兴奋和传递冲动。包含,窦房结、房室结、房室束及其分支。,第1页,1.,窦房结,2.,房室结,：结间束（前结间束上 房间束及降支、中、后结间束）,房室结区,（房结区、房室结、结束区）,3.,房室束,：左束支，右束支（左前上支、左后下支、间隔支）,4.,浦氏纤维网,：心内膜下浦氏纤维网、肌 内浦氏纤维网,第2页,窦房结,功效特点,位于,右心房壁上腔静脉入口处心外膜深面,自律性高，60100次分,心脏起搏点。,第3页,房室结区,位置：房室隔内,Koch三角,房区、结区、束区,房室结,第4页,呈圆柱形，细长而分叉晚。,右束支,房室束及左、右束支：,房室束,第5页,呈扁带状，短而分叉早。,左束支,房室束及其分支功效特点,：,缺乏自律性，传导速度快。,第6页,Purkinje,纤维网,左右束支至左右心室乳头肌处罚散为普肯野氏纤维，从而引发心室肌兴奋,第7页,第8页,第9页,传导路径：窦房结房室结房室束左、右束支心内膜下支（浦肯野纤维网）心室肌细胞。,第10页,第11页,第12页,第13页,心房肌,C,快反应非,快反应,C,心室肌,C,自律细胞,房室束,C,快反应,心肌,C,浦肯野,C,自律细胞,窦房结,PC,慢反应,C,房结区,C,慢反应,结希区,C,自律细胞,结区,C,:慢反应非自律,C,第14页,依据各类心肌细胞AP,O,期去极化速率和,4,期有没有自动去极化,将心肌分为:,快反应自律细胞,：0期去极速率快，4期有自动去极化。,快反应非自律细胞,：0期去极速率快，4期无自动去极化。,慢反应自律细胞,：O期去极速率慢,4期有自动去极化。,慢反应非自律细胞,：O期去极速率慢,其4期无自动去极化。,0.05,传导速度,m/s,0.4,0.02,0.2,2.0,4.0,1.0,v,第15页,心肌生物电现象及节律性兴奋产生和传导,心肌生理特征兴奋性,（excitability）,自律性,（autorhythmicity）,传导性,（conductivity）,收缩性,（contractivity）,第16页,心肌细胞分类1、依据组织学及功效不一样 工作细胞,working cell,：比如 心室肌,cell,心房肌,cell,自律细胞,rhythmic cell,：比如,P,细胞 浦氏,cell,第17页,2、依据生物电活动尤其AP0期除极 速度不一样 快反应细胞 比如：心室肌细胞 慢反应细胞 比如：窦房结细胞,第18页,一、心肌细胞生物电现象,心脏各部位不一样类型心 肌细胞动作电位。,第19页,（）工作细胞静息电位和动作电位及成因,第20页,心室肌细胞AP形成,Rapid inward,Na,+,current(,I,Na,),0,I,Na,Membrane,Na,+,/K,+,ATPase,Na,+,K,+,2,I,Ca,Slow inward Ca,+,current,I,Ca,1,I,T,o,3,I,Kr,I,Ks,I,Kur,I,K1,4,I,K1,Outward K,+,currents(,I,To,;I,Kur,;I,Kr,;I,Ks,;I,K1,),Outward Cl,-,current,I,C,l,第21页,2.心室肌细胞AP形成机制：,0期：,刺激,RP,阈电位,激活快Na,+,通道,Na,+,再生式内流,Na,+,平衡电位,（0期）,快Na,+,通道(I,Na,),：-70mV激活，-55mV失活，连续1-ms，特异性强(只对Na,+,通透)，,阻断剂(TTX)，激活剂(苯妥因钠)。,0期,按任意键显示动画2,第22页,1期：,快Na,+,通道失活,+,激活,I,to通道,K,+,一过性外流,快速复极化,（1期）,I,to通道,：70年代认为Ito离子成份为Cl,-,，现在认为Ito可被K,+,通道阻断剂,（,四乙基胺、4-氨基吡啶）阻断，Ito离子成份为,K,+,。,1期,Na,+,K,+,按任意键显示动画2,第23页,2期：,O期去极达-40mV时,已激活慢Ca,2+,通道,+,激活I,K,通道,Ca,2+,迟缓内流 与K,+,外流处于平衡状态,迟缓复极化,（2期=平台期）,慢Ca,2+,通道,：激活与失活比Na,+,通道慢，特异性不高：Ca,2+,（53%）、Na,+,（27%）、K,+,（20%）都通透，阻断剂：Mn,2+,和各种Ca,2+,阻断剂（异搏定）。,2期,Na,+,K,+,Ca,2+,K,+,按任意键显示动画2,第24页,3期：,慢Ca,2+,通道失活,+,I,K,通道通透性,K,+,再生式外流,快速复极化,至RP水平,（3期）,4期,:因膜内Na,+,和Ca,2+,升高,而膜外K,+,升高激活离子泵泵出Na+和Ca,2+,泵入K,+,恢复正常离子分布。,3期,Na,+,K,+,Ca,2+,K,+,K,+,泵,按任意键显示动画2,泵,3期,第25页,二、心肌自动节律性,概念,：,心脏在离体和脱离神经支配下，仍能自动地产生节律性兴奋和收缩特征。,起源,：,心内特殊传导系统（房室结结区除外），其自律性窦房结,房室交界,心室内传导组织。,窦房结为正常起搏点，其它组织为潜在起搏点,。,(一)自律细胞跨膜电位及形成机制,1.,窦房结细胞,(慢反应自律细胞),电位,(1),电位特征,：,RP：不稳定，能自动去极,化，=,最大舒张电位,。,AP：分0,3,4三个时期，,无1期和2期。,第26页,（2）,电位形成机制,0期,：当4期自动去极化到达阈电位激活慢钙,通道（I,ca-,L型）Ca,2,+,内流,Ca,2+,Ca,2+,0期,阈电位,零电位,按任意键显示动画1、2,第27页,3期,：慢钙通道（I,ca-,L型）渐失活,+,激活钾,通道（I,K,）Ca,2,+,内流+,K,+,递减性,外流,（因钾通道失活,K,+,呈,递减性外流）,K,+,Ca,2+,3期,按任意键显示动画1、2,第28页,4期,：,K,+,递减性外流+,Na,+,递增性内流,（I,f,）,+Ca,2,+,内流（,I,ca-T型钙通道激活）,迟缓自动去极化,K,+,具,“,自我,”,开启,“,自我,”,发展,“,自我,”,终止离子流现象。,Na,+,Ca,2+,4期,按任意键显示动画1、2,第29页,Resting potential 静息电位,90mv,主要是,K,外流,Action potential 动作电位1.,除极过程：,0,期,902030mv 12ms Na,+,内流钠通道为快通道，其阻断剂河豚毒开放 失活均快，阈电位-70-55mv快反应细胞快反应电位,第30页,.复极过程：1期(快速复极早期)200mv10ms 0期和1期合称锋电,spike potential,I,to,电流，即K,外流,阻断剂：四乙基铵 4氨基吡啶,第31页,2期（平台期）停滞0mv 100150ms形成平台状，是心室肌AP特点，也是心室肌AP连续较长时程主要原因。同时存在Ca,和Na,+,内向离子流和K,外向离子流。慢通道（Ca,+,通道）：激活、失活、再激活均慢。阈电位-40-35mv阻断剂：Mn,+,、Co,+,维拉帕米、等本期末 K,+,外流逐步增强、慢通道关闭,第32页,3期（快速复极末期）0mv-90mv 100150ms,I,k,电流。即K,外流。,4期(静息期)电位稳定于RP水平。Na,+,K,+,泵活动 并有Ca,+,Na,+,交换。,第33页,（二）影响心肌细胞兴奋性 原因 1、静息电位水平 2、阈电位水平,备用 3、钠通道状态 激活 失活,第34页,第35页,（二）心脏传导系统各部位 自律性及其影响原因 兴奋频率为衡量自律性指标，窦房结为90100次/min 房室结4060次/min 浦肯野纤维为1540次/min,第36页,心电图基础,心脏电位是每个心肌细胞在瞬时间电位矢量和，所谓矢量，即指有大小和方向。心电图统计是心肌除、复极过程中总电位改变，,第37页,P,波：代表心房去极化,QRS,波：代表左右心室去极化过程,T,波：心室复极化,过程,P-R,间期：兴奋由心房传至心室时间,Q-T,间期：心室兴奋到完全复极至RP时间,S-T,段：心室处于完全兴奋状态,Q波：室中隔兴奋；R波：心尖+侧壁肌兴奋；,T波：心室后基底部兴奋,第38页,四、体表心电图,1.心肌动作电位与心电图比较,P波：心房肌AP,QRS：心室肌AP0期,S-T段：心室肌AP2期，平台期,T波：心室肌AP复极化过程，因先后不一，故T波较宽。,Q-T间期相当于AP时程,第39页,室中隔兴奋,第40页,心电图导联安置,因为某时刻心脏总电位大小和方向一定，而统计导联放置位置不一样，所以各个导联统计电位各不相同。,第41页,导联电极安置,第42页,V1,V2,V3,V4,V5,2.胸导联,第43页,惯用概念,(1)心电图纸上每个小方格，横格为0.04s，纵格为0.1mv。,(2)心率：窦性心律-60-100bpm，100bpm-窦性心动过速，60bpm为窦性心动过缓。在一定范围内低于或高于正常频率，以及轻度窦性心律不齐，属于正常范围心律。,(3)心律:健康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶有早搏。,第44页,(4)P波：在肢体导联中除avR为倒置外，余导联多为直立，或较低平。在胸壁导联V1-6，多不够显著直立。,(5)P-R间期：自P波开始至QRS波群开始时间,0.12-0.20s。,(6)QRS波群：狭窄，形态多样(qR，R，Rs，rs，或qRs)波群，时间在0.06-0.10s范围内。,第45页,(7)ST段：是自QRs波群终了J点开始至T波开始一段。正常随T波直立而浅浅上飘。ST段平行压低或斜向下压低不正常，轻度抬高可见于正常人，应与临床情况结合判断正常是否。,(8)T波：除在avR导联是例置外，余在R波高于0.5mv时均应直立。(如在I，II导联应直立，avR中应倒置，胸前导联自V4-6均直立)。,(9)U波：T波后小波，V2-3易见，应直立。,(10)Q-T间期：自QRS波开始至T波终了间期，随心率而略有长短之别。与心率不符延长有较主要意义。异常缩短多为药品或电解质紊乱影响,第46页,心率估算法,一个RR间期大格数,心率,1 300,2 150,3 100,4 75,5 60,6 50,7.5 40,第47页,ECG心律诊疗,窦房结-经传导束-心房和心室,心电图上：P、QRS、T,时限和相互间间期在一定范围内,当心脏激动起源和/或传导异常时即出现心律失常，心电图上会出现对应改变。,第48页,1、室上性心律：窦性心律,P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。通常P 波振幅在II导联和V1导联最高，II、III、avF导联P波直立。心率在60-100次/分，心率高于100次/分称窦性心动过速，心率低于60次/分时称窦性心动过缓，P-P或R-R间期差值大于0.12s时称为窦性心律不齐。,第49页,房性心律：冠状窦心律,心律起源点多在冠状静脉窦,P波规律出现，但在II、III、avF导联P波倒置,第50页,心房内游走心律：,P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。,第51页,房性心动过速：,P波形态与窦P不一样，心率常在100-150次/分之间。P波形态各异，P-P、P-R不等者称为“多形性”或“紊乱性”房性心动过速，常见于有肺动脉疾患病人（下列图）。,第52页,心房扑动：,房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF导联清楚，波间匀齐相差不超出0.02s，频率在240-430 bpm，AV传导百分比不定，常合并有不一样程度房室阻滞。,第53页,心房颤动：,P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-600bpm，RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等,第54页,交界性心律：,起搏点在房室结，下传心室时逆传心房，P波在II、III、avF导联常倒置，能够埋藏于QRS波中不可见，也可QRS波之后，QRS波与窦性心律时相同。结性心律频率40-55bpm，快于此范围称交界性心动过速,第55页,阵发性室上性心动过速：(,当前最有效、最彻底治疗方法是射频消融治疗),有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参加，后者发生机制为房室结双径路。心率通常在160-220bpm。P波规律出现，能够埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置逆行P波，以下列图）。QRS波可稍有不齐。,第56页,尖端扭转型室性心动过速,第57页,上图:房性早搏,下列图:室性早搏,第58页,室性早搏 R on T现象,第59页,上图:心室扑动,下列图:室性心动过速致心室颤动,第60页,离子通道,（Ion Channel),Cell,Membrane,是细胞膜上一个特殊整合,蛋白,，对一些,离子,有选择性通透，其功效是细胞生物电基础。,Lipid,-,Protein,Sugar,Ion Channel,Receptor,第61页,第62页,Heart cell rhythm depends on the opening and closing of a complex series of valves on the cell membrane,called,ion channels,.Some valves let certain ions like potassium(K,+,)flow out,others let different ions like sodium(Na,+,)flow in.,There are also pumps,that actively move ions,one direction or another.,第63页,心血管系统离子通道,通道,：,一个跨膜蛋白 允许K,+,、Na,+,、Ca,2+,经过,特征,：,通透性-,permeation,选择性-,selectivity,门控性-,gating,类型,：,电压门控性-,voltage gated channels,配体门控性-,ligand gated channels,；,机械门控性-,mechanically gated ion channels,第64页,第65页,激活门,激活门,激活门,失活门,失活门,失活门,Na,+,Ca,2+,K,+,Resting state,静息状态,失活状态,(inactive state),开放状态,(Open state),复活,Recovery,离子通道门控,(gating),特征,除极化,复极化,第66页,离子通道普通结构,第67页,一、电压门控钠、钙、钾通道,（一）钠通道（,Sodium Channels,),存在于心房肌、心室肌、希浦系统,产生内向I,Na,产生动作电位,O,相,-70mv激活,1.电压依赖性,2.激活（1 ms）和失活（10 ms）速度快,3.特异性激活剂（树蛙毒素BTX，木藜芦毒素GTX），阻断剂（河豚毒素TTX，蛤蚌毒素STX）,特 性,第68页,离子通道功效,-,电压依赖性钠电流,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,Na,+,-,+,-,+,神经细胞（,局部麻醉药和,抗癫痫药,）,心肌细胞（,抗心律失常药,-钠通道阻滞药,）,A,B,第69页,（二）钙通道,(Calcium Channels),6种亚型：L、N、T、P、Q、R 型。,心血管系统,主要是 L 和 T 型，以,L型,最主要，是影响心脏兴奋收缩耦联及血管收缩关键步骤，,特征：,1.电压依赖性,2.激活速度(20-30ms),失活速度（100-300ms）,3.对离子选择性较低,第70页,第71页,Ca,2+,Ca,2+,Ca,2+,离子通道功效,-,电压依赖性L-钙电流,-,+,-,+,Ca,2+,Ca,2+,Ca,2+,心脏慢反应细胞除极,（窦房结、房室结）,心肌细胞收缩性,心肌细胞动作电位平,台期钙内流,阈电位40mV,平滑肌细胞担心性,钙通道阻滞药,A,B,第72页,（三）钾通道,(potassium channels),多样性,第73页,1.瞬时外向钾离子通道I,to,（,transient outward K channel),，,参加动作电位复极,1,相,I,to1,（非钙依赖），阻断剂:,4-AP(4-氨基吡啶),I,to2,（钙依赖）,第74页,2.延迟整流钾离子通道,I,k,(delayed rectifier K channel),I,ks,（slowly activating component),参加复极2相,I,kr,（rapidly activating component),参加复极3相,I,kur,(ultrarapidly avtivating component),参加心房复极,第75页,K,+,K,+,K,+,离子通道功效,-,电压依赖性钾电流(I,kr,),-,+,-,+,K,+,K,+,K,+,抗心律失常药-钾通道阻滞药,（延长动作电位时程药品）：,主要抑制I,kr,钾电流，延长心肌细胞动作电位时程，降低自律性，延长有效不应期。,A,B,第76页,3,.内向整流钾通道,（,inward rectifier K channel,I,k1,）,参加动作电位3相复极晚期及4相静息膜电位维持,在-60,mv时I,k1,激活,第77页,（四）起搏电流（pacemaker current,I,f,）允许Na,+,、k,+,通透,在膜电位再-50mV时被激活，是窦房结、房室结和希普系统自律细胞起搏电流之一,SA node (mV),0,-50,No inward-rectifier,K,+,channels,Ca,2+,K,+,I,f,第78页,离子通道功效-,起搏电流(I,f,),35 mV,85 mV,From Difrancesco:,Cardiovasc Res,1995;29:449-456,I,f,受细胞内,cAMP,调整，,cAMP,增高，则I,f,电流增大。,Ach,Iso,A,B,第79页,二、配体门控离子通道,乙酰胆碱激活钾通道,（,acetylcholine-activated K,+,channel,k,Ach,）,ATP,敏感钾通道,(ATP-sensitive K,+,channels,k,ATP,),钙离子激活钾通道,(Ca2+-activated K+channels,Kca,第80页,离子通道功效,-,ATP敏感钾通道,Glucose,Glucose,G-6-P,Metabolism,Signals,ATP/ADP,K,ATP,Channel,K,+,+,+,Ca,2+,Ca,2+,Secretory granules,磺酰脲类口服降糖药,-,抑制ATP敏感钾通道，,促进胰岛素分泌。,ATP敏感钾通道开放剂,-,促进K,+,外流，细胞膜,超极化，降压、平滑肌舒张。,GLUT-2,第81页,离子通道功效,-,Ach敏感钾通道,M-R,Ach,K,+,-,-,-,+,+,+,Ach敏感钾通道,Ach与M受体结合-激活Ach敏感钾通道-K,+,外流-,动作电位复极加紧、细胞膜超极化-自律性下降。,腺苷：作用于腺苷受体，激活Ach敏感钾通道。,窦房结起搏,房室传导,心房不应期缩短,第82页,心室肌细胞AP形成,Rapid inward,Na,+,current(,I,Na,),0,I,Na,Membrane,Na,+,/K,+,ATPase,Na,+,K,+,2,I,Ca,Slow inward Ca,+,current,I,Ca,1,I,T,o,3,I,Kr,I,Ks,I,Kur,I,K1,4,I,K1,Outward K,+,currents(,I,To,;I,Kur,;I,Kr,;I,Ks,;I,K1,),Outward Cl,-,current,I,C,l,第83页,心律失常,心脏冲动形成和传导异常所致心动节律和频率异常，此时心房、心室正常激活和运动次序发生障碍。,心律失常分类,迟缓型：异丙肾上腺素或阿托品治疗,快速型：抗心律失常药治疗,第1节 抗心律失常药品基本作用与药品分类,第84页,一 抗心律失常药品作用基础,（一）,正常心肌电生理,1.心肌细胞膜电位,2.动作电位时程,3.有效不应期,4.快反应和慢反应电活动,5.膜反应性,第85页,心肌细胞膜电位,心肌细胞内外离子分布不一样,其静息电位为膜内负于膜外,约,-90mV,当心肌细胞受到刺激(或自发)发生兴奋,出现除极化,形成,动作电位,.动作电位分为,5,个时相,其中与本章要介绍抗心律失常药关系最亲密是0相、3相、4相,第86页,一、动作电位,0期,（除极期）：Na,+,内流，V,max,1期,（快速复极早期）：K,+,，外流,2期,（迟缓复极期）：Ca,2+,，Na,+,内流，K,+,外流,3期（,快速复极末期）：,K,+,外流,4期,（静息期）：舒张期自动除极,0期,1期,2期,4期,3期,0期,0期,1期,2期,3期,4期,第87页,第88页,动作电位时程,0相至3相时程合称为动作电位时程（,APD,，action potential duration）。,第89页,有效不应期,复极过程中膜电位恢复到-60至-50mV时，细胞才对刺激发生可扩布动作电位。从除极开始到这以前一段时间即为,有效不应期（ERP，effective refractory period）,，它反应钠通道恢复有效开放所需最短时间。,正常心肌电生理,第90页,快反应和慢反应电活动,心肌及心脏传导系统细胞膜电位较大（负值较大-90mV），除极速率快，传导速度也快，呈快反应电活动，其除极由Na,+,内流所促成；,窦房结和房室结细胞膜电位小（负值较小-60mV），除极慢，传导也慢，呈慢反应电活动，除极由Ca,2+,内流促成,。,正常心肌电生理,第91页,心肌细胞动作电位表现为两种形式：,心房肌、心室肌和浦肯野纤维去极化，由Na+内流所致，去极快速，传导速度快，静息电位高（-80-95mV），属快反应细胞，其动作电位称为,快反应电位,。,窦房结、房室结和有病变快反应细胞去极，由Ca,2+,内流所致，去极速度慢，传导速度也慢，静息电位低（-40-70mV），属慢反应细胞，其动作电位称为,慢反应电位,。,第92页,膜电位与其所激发0相上升最大速率之间关系。普通膜电位大，0相上升速度快、振幅大，传导速度就快；反之则传导减慢。,正常心肌电生理,膜反应性和传导速度,第93页,（二）快速型心律失常发生电生理学基础,1.冲动形成障碍,：,（1）自律性增高：,自律细胞4相自发除极加紧,最大舒张电位减小,自律和非自律细胞膜电位减小到-60mV或更小,第94页,（2）后除极与触发活动,后除极(afterdepolarization),：,在一个动作电位中继0相除极后所发生除极，其频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，轻易引发异常冲动发放，这称为,触发活动(triggered activity),。,第95页,后除极,早后除极(EAD,early.),：,发生在完全复极之前2或3相中，主要是因为Ca,2+,内流增多所引发。(torsades de pointes,Tdp),迟后除极(DAD,delayed.),：,发生在完全复极之后4相中，是细胞内Ca,2+,过多，诱发短暂Na,+,内流所致。,第96页,2.冲动传导障碍,（1）,单向性传导障碍,：传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞。,（2）,折返激动(reentry),第97页,折返激动,一次冲动经环形 通路返回原处而再次激动并继续向前传导现象称为折返。,第98页,插入图34-13，P1148,第99页,促成折返形成原因,心肌组织在解剖上存在环形传导通路；,在环形通路某一点上形成单向传导阻滞，使该方向传导中止，但在另一个方向上，冲动仍能继续传导；,回路传导时间足够长，逆行冲动不会进入单向阻滞区不应期；,邻近心肌组织ERP长短不一。,第100页,三.抗心律失常药基本作用,1、降低自律性,：抑制快反应细胞4相Na,+,内流或抑制慢反应细胞4相Ca,2+,内流；促进K,+,外流而增大最大舒张电位。,2、降低后除极与触发活动,：早后除极 钙拮抗剂；迟后除极 钙拮抗剂和钠通道阻滞剂。,第101页,3、,改变膜反应性而改变传导性,：增加膜反应性改进传导，取消单向阻滞；或减弱膜反应性而减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞，从而停顿折反激动。,4、,延长不应期，终止及预防折返发生,：,1）延长APD、ERP，但延长ERP更为显著。,2）缩短APD、ERP，但缩短APD更为显著。,3）普通认为ERP 对APD比值（ERP/APD）在抗心率失常作用中有一定意义。,第102页,二、抗心律失常药分类,（一）,类-钠通道阻滞药,：,1、,A,类,：适度阻滞钠通道，奎尼丁，普鲁卡因胺,2、,B,类,：轻度阻滞钠通道，利多卡因，苯妥英钠,3、,C,类：重度阻滞钠通道，普罗帕酮,（二）,类,-,肾上腺素受体阻断药,：如普萘洛尔,（三）,类,-,延长动作电位过程药品,：,延长APD及ERP，碘胺酮,（四）,类,-,钙拮抗剂,：阻滞Ca,2+,内流，维拉帕米,第103页,惯用抗心律失常药品,分 类 药 名 作用原理 基本作用 应 用 不良反应,自律性 传导性 不应期 ERP/APD,I类,钠通道阻滞药,IA类,奎尼丁,适度阻Na,+,内流,广谱 金鸡纳反应,心脏毒性,普鲁卡因,适度阻Na,+,内流,室性 轻微,IB类,利多卡因,轻度阻Na,+,内流,室性 轻微,苯妥英钠,轻度阻Na,+,内流,室性(强心甙中毒)（见前）,IC类,普罗帕酮,阻Na,+,内流,广谱 轻微,类,(-)药 阻,阻Na,+,内流,普萘洛尔,促K,+,外流,*()*广谱 轻微,类延长复极药 严,重,心血管,胺碘酮 阻Na,+,K,+,Ca,2+,通道 广谱 甲状腺,角膜,类钙通道阻滞药 阻Na,+,内流,促K,+,外,维拉帕米,流(慢反应细胞)室上性 （见前）,注：*大剂量,第104页,惯用抗心律失常药,第105页,I,A,类 钠通道阻滞药,Sodium channel blocking drugs,阻滞开放态钠通道，对钠通道阻滞作用强度介于I,B,和I,C,类之间，能适度阻滞心肌细胞膜钠通道，减慢传导；降低心肌细胞膜对K,+,、Ca,2+,通透性，延长APD和ERP。它们在心肌作用部位广泛。,第106页,奎尼丁,quinidine,第107页,【药理作用与作用机制】,降低自律性,抑制4相Na,+,内流，而降低心房肌、心室肌、浦肯野纤维自律性。从而抑制异位起搏点,减慢传导,抑制相Na,+,内流降低，降低0相上升速率。但其抗胆碱作用可加紧房室结传导，治疗心房纤颤和心房扑动时，常先用强心苷类药品，预防室率过快。,第108页,3.,延长ERP,抑制 3相K,+,外流和2相Ca,2+,内流，延长APD和ERP。其延长APD和ERP作用在心电图显示Q-T间期延长。,另外，该药降低Ca,2+,内流，含有负性肌力作用。,第109页,奎尼丁,对心室肌细胞APD，ERP,和 ECG 影响,：,给药前,：,给药后,第110页,广谱抗心律失常药，可治疗各种快速型心律失常,是主要转复心律药品。,即使当前对房颤和房扑治疗多采取电转律法，但quinidine仍有应用价值，另外也可用于预防电转律后复发。,【,临床应用,】,第111页,金鸡纳反应(cinchonic reaction)：久用可耳鸣，听力减退，视力含糊，神志不清，精神失常等。,心血管方面包含低血压、心力衰竭、室内传导阻滞。,严重者（约1%5%）可发生quinidine晕厥，是尖端扭转型心律失常（torsades de pointes，Tdp）结果，甚至转变为心室纤颤而致命。,【不良反应】,第112页,尖端扭转型室性心动过速,第113页,其它I,A,类药品,普鲁卡因胺,procainamide,1.,对心脏直、间接作用与奎尼丁相同但弱。,2.广谱（对心肌梗死后心律失常效果好）。,第114页,I,B,类,钠通道阻滞药,在0相除极时结合于开放状态钠通道。I,B,类与钠通道亲和力最小，轻度阻滞心肌细胞膜钠通道。,能降低自律性，对传导影响比较复杂。另外，该类药促进K,+,外流，缩短APD，相对延长ERP。,主要作用于心室肌和希-浦肯野纤维系统。,第115页,利多卡因,lidocaine,第116页,【药理作用】,降低自律性 降低4相Na,+,内流，减慢4相除极速率，促进K,+,外流，降低自律性。,改进传导性 在心肌缺血时，抑制0相Na,+,内流而减慢传导。对低血钾或心肌组织牵张而部分去极，则促进3相K,+,外流而引发超极化，加速传导。,缩短APD和相对延长ERP 促K,+,外流而缩短APD和ERP，且缩短APD更为显著，故相对延长ERP，有利于消除折返而抗心律失常。,第117页,：,给药前,：,给药后,利多卡因,对心室肌细胞APD 和ERP及心电图影响,第118页,【临床应用】,各种室性心律失常疗效显著。对急性心肌梗死患者室性心律失常可作为首选药。对其它各种器质性心脏病、强心苷、外科手术等所引发室性心律失常亦可使用。尤其适合用于危急病例抢救。,第119页,【不良反应】,本药是钠通道阻滞药之中毒性,最,小药品。,神经系统症状如头昏、兴奋、嗜睡、语言与吞咽障碍，严重者可有短暂视力含糊、肌肉抽搐、呼吸抑制。,剂量过大可出现心率减慢、窦性停搏、房室传导阻滞、血压下降。超量可致惊厥、心脏骤停。,第120页,其它,I,B,类(,iv,&口服),苯妥英钠,Phenytoin sodium,能与强心苷竞争Na,+,/K,+,-ATP酶，,并,改进强心苷中毒引发房室传导阻滞是其特点。,美西律Mexiletine和妥卡尼 Tocainide,第121页,I,C,类,钠通道阻滞药,与钠通道亲和力强于,I,A,和,I,B,类，重度阻滞心肌细胞膜钠通道，抑制,4,相,Na,+,内流，降低自律性。显著,0,相上升速率和幅度，对传导抑制作用最为显著。而对复极过程影响小。,本类药安全范围窄，有较显著致心律失常作用，增高病死率，应予注意。,第122页,普罗帕酮,Propafenone,第123页,【药理作用】,Propafenone,又称心律平，阻断钠通道作用强。能降低浦肯野纤维及心室肌自律性，延长,APD,和,ERP,，显著减慢传导速度。,另外，该药化学结构类似于普萘洛尔，含有弱,受体阻断作用，并能阻滞L-型钙通道，含有轻度负性肌力作用。,第124页,抗心律失常作用谱类似于quinidine，适合用于室上性及室性期前收缩、心动过速及预激综合征伴发心动过速或心房纤颤者。,【临床应用】,第125页,类药,受体阻断药,主要经过阻断,受体而对发挥影响，有些药品还有膜稳定作用，能够延长心肌动作电位。,它们含有抗心肌缺血等作用，可改进心肌病变，预防严重心律失常及猝死，降低心肌梗死恢复期病人死亡率是其特点。,第126页,普萘洛尔,Propranolol,第127页,【药理作用】,降低自律性,抑制窦房结、心房、浦氏纤维自律性，在运动及情绪激动时尤为显著，也能降低儿茶酚胺所致迟后去极而预防触发自律性；,第128页,减慢传导,血药浓度超出,100 ngml,时，因为膜稳定作用，可降低0相上升速率，显著减慢房室结及浦氏纤维传导；,对,APD,和,ERP,影响,治疗量缩短,APD,和,EPR,，高浓度时则使之延长。对房室结,ERP,有显著延长作用。,第129页,【临床应用】,主要用于室上性心律失常。,对窦性心动过速，尤其与交感神经过分兴奋相关效果很好。,对折返性室上性心动过速，部分患者有效。,对心房纤颤、心房扑动，多数仅减慢其心室率。,对由运动和情绪激动、甲状腺功效亢进和嗜铬细胞瘤等所诱发室性心律失常亦有效。,可用于预激综合征及,Q-T,延长综合征引发心律失常。,第130页,类药 延长动作电位时程药,本类药品共同特点是显著延长,APD,和,ERP,，其中部分原因是因为它们能够阻断与复极化过程相关钾通道，抑制K,+,外流，或增加内向电流如Na,+,和Ca,2+,内流。,延长EPR能够取消折返，抑制异常冲动，但可能造成心电图Q-T间期延长，引发尖端扭转型室性心律失常。,第131页,胺碘酮,Amiodarone,第132页,【药理作用】,其部分抗心律失常作用和毒性与其同甲状腺素受体相互作用相关。,阻滞钾通道（如I,kr,等），显著延长,APD,及,ERP,。,阻滞钠通道,和,钙通道，含有第I类以及IV类抗心律失常药特征。,第133页,该药在心肌作用部位广泛，为广谱抗心律失常药。,该药还含有非竞争性地阻断,、,受体，扩张冠状动脉，降低外周血管阻力，保护缺血心肌等作用。,第134页,各种室上性和室性心律失常以及预激综合征。,能使心房扑动、心房纤颤及阵发性室上性心动过速转复为窦性心律。,对室性期前收缩、室性心动过速疗效可达80左右。,急性心梗梗死恢复期患者，口服此药能一定程度地降低死亡率。,【临床应用】,第135页,该药心脏毒性较小,。,剂量过大时，偶有引发,TdP,（,torsade de pointes）,、心室颤动报道。,低血压和心动过缓是静脉注射给药后常见不良反应。,长久口服主要引发心脏以外不良反应，如肝功效异常、眼角膜微粒沉淀。,最为严重是肺间质纤维化，有致死报道。长久服用者应定时进行胸部X片检验。,另外，长久用药，少数人可发生甲状腺功效亢进或减退。,【不良反应】,【不良反应】,第136页,其它III,类药,溴苄胺：bretilium,作用于浦肯野纤维,和心室肌，用于室性心律失常。,索他洛尔 sotalol：,是II&III,类混合，广谱抗心律失常。,第137页,类药 钙拮抗药,阻滞钙通道，作用于慢反应细胞，如窦房结和房室结。减慢心率、降低房室结传导速率，延长,ERP,。,当前还未证实钙拮抗药能够降低心肌梗死恢复期患者死亡率。,第138页,维拉帕米,verapamil,第139页,维拉帕米,verapamil,地尔硫,diltiazem,【药理作用】,阻滞心肌细胞膜钙通道，抑制钙内流，使慢反应细胞如窦房结及房室结4相舒张期除极速率延缓而降低自律性，,延长慢反应动作电位不应期。,第140页,【临床应用】,主要适应证是预防阵发性室上性心动过速发作以及减慢房颤患者心室率。,因为该药不影响房室旁路传导，而且因为抑制了房室结传导，将可能有更多心房冲动经旁路传入心室而增加心室率，甚至诱发室颤，所以本药禁用于预激综合征患者。,第141页,五、其它类药,腺 苷 Adenosine,【,药理作用】,在心房、窦房结及房室结，与adenosine A1受体结合而激活ACh敏感钾通道，使K,+,外流增加，缩短APD，使心肌细胞膜超极化而降低自律性,抑制Ca,2+,内流，延长房室结ERP、减慢房室传导以及抑制交感神经兴奋引发迟后除极，从而发挥抗心律失常作用。,第142页,静脉注射用于暂时减慢窦性心率以及房室结传导，终止阵发性室上性心动过速。,少数迟后除极引发室性心动过速。,【,临床应用,】,第143页,第4节 快速型心律失常药品选取,治疗目：,恢复并维持窦性心律,减少或取消异位节律,控制心室频率，维持一定循环功能,第144页,选药依据,心律失常种类,病情轻重,心功效好坏,医生学识与经验,第145页,选 药,窦性心动过速：受体阻断药普萘洛尔,房颤、房扑：转窦律用奎尼丁、控制心室率用强心苷、必要时加用维拉帕米或普萘洛尔,房性早搏：普萘洛尔、维拉帕米,阵发性室上性心动过速：维拉帕米,室性早搏：普鲁卡因胺、丙吡胺、美西律,阵发性室性心动过速：利多卡因,心室纤颤：利多卡因、普鲁卡因胺（可心内注射）,第146页,心律失常,首选药,窦性心动过速,病因治疗，,普萘洛尔,房颤、房扑,转律：奎尼丁,心室率：强心苷,房早,普萘洛尔,阵发性室上速,维拉帕米,急性心梗致室速,利多卡因,强心苷中毒致室速,苯妥英钠,阵发性室速,利多卡因,室颤,利多
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