2014.7.12-急性消化道大出血的快速诊断及处理演示课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性消化道大出血的快速诊断及处理,王小云,无锡市第二人民医院,xiaoyunwang68,2025/4/29 周二,1,王小云，无锡市第二人民医院 复旦大学博士毕业，发表,SCI,文章,7,篇，合计影响因子近,25,分，主持省自然科学基金一项，市面上项目一项及复旦大学博士创新基金一项。博士研究课题在美国疾病消化周（,DDW,）,2,次获得海报交流。,2013,年入围无锡社会事业领军人才。,主要内容,消化道大出血是一种临床表现,紧急处理,消化道大出血的诊断思维,消化道出血的风险评估,有效处理消化道大出血,临床案例分享,2025/4/29 周二,3,消化道大出血的表现,呕血（鲜血、咖啡色液体、血块）,黑便或血便（柏油样便、血便）,贫血面容,心动过速,体位性低血压,低血压,如何判断量,如何发现消化道出血,2025/4/29 周二,4,出血量的评估,呕血黑便量、颜色、速度,心率、血压、面色及其变化,血色素水平及其变化,5-10ml OB(+),50-100ml,黑便,250-300ml,呕血,400-500ml,全身症状,1000ml,周围循环衰竭,2025/4/29 周二,5,消化道大出血的紧急处理,平卧或者侧卧，防止呕吐物窒息,开发静脉通路（外周静脉,/,中心静脉）,维持生命体征,补充液体，包括晶体和胶体,使用血管活性药物,针对病因,/,病理生理特征使用有效止血药物,保护重要脏器,有效灌注,/,有效氧合作用，如吸氧,2025/4/29 周二,6,消化道大出血的诊断思维,是否消化道大出血,咯血,/,腹腔出血,出血的部位在哪里,上消化道,/,下消化道,/,小肠出血,/,胆道出血,出血的原因判断,静脉曲张破裂出血,/,非静脉曲张破裂出血,出血活动性的评估,肠鸣音,/,尿素氮,/,血色素,2025/4/29 周二,7,病史有助于出血部位与原因,消化性溃疡,/,急性胃粘膜病变,/,胃癌,食管胃静脉曲张破裂出血,结肠出血,/,小肠出血,/,胆道出血,/,其他少见原因出血,年龄、饮酒习惯、既往疾病、使用药物、存在症状、接受处理等病史有助于常见疾病出血的判断,特殊症状,/,体征,/,检查发现有助于出血诊断,2025/4/29 周二,8,BSGEC.Gut 2002;51(Suppl IV):iv1iv6.,急性上消化道出血的病因,诊断,比例,(%),消化性溃疡,35-50,胃十二指肠糜烂,8-15,食管炎,5-15,静脉曲张,5-10,Malloy Weiss,撕裂伤,15,上消化道肿瘤,1,血管畸形,5,罕见情况,5,急诊胃镜检查,指证,明确出血原因,/,开展内镜下治疗,条件,生命体征稳定,/,清空胃腔内残留血液,家属理解,准备与备选措施,气管插管,/,液体和血液,内镜下治疗措施,/,三腔管,2025/4/29 周二,10,消化道出血住院死亡危险因素,(,回顾性,),静脉曲张破裂出血,N=,35747,，,OR=1.32(1.26-1.38),非静脉曲张破裂出血,N=,435765,，,OR=1.18(1.08-1.31),Aliment Pharmacol Ther 2012;36:30-36,胃镜检查,2025/4/29 周二,11,上消化道大出血风险分级,国际共识推荐对患者进行风险评估。,内镜、临床及实验室特征对于急性出血的风险分级有重要意义。,风险分级可用于评估患者死亡、再出血的风险，指导临床医生把握临床干预、入院、出院的时机,Forrest,评分,/,Rockall评分,/,Blatchford评分。,2025/4/29 周二,12,初始评估与风险分层,内镜诊断与治疗,内镜成功止血后药物治疗,内镜止血失败后手术,/,介入放射,浓缩红细胞输血增加出血患者死亡率,1,AIMS65,优于,GB,与,Rockrall,2,比较,Blathford,、,Rockall,、,Charlson,风险评估系统,3,对于,PUB,，内镜,Forrest,1,A,比,Forrest,1,B,再出血风险更高,4,Over-the-scope-clip,是重症急性上消化道出血的有效补救治疗,5,PUB,高危患者内镜止血后行早期血管栓塞可改善预后,9,内镜止血失败的出血溃疡患者,TAE,与手术两种治疗方法比较,10,非静脉曲张性上消化道再出血患者,EGD/angiography,两种方案疗效和经济成本比较,11,评估新型液体内镜止血剂,(Seraseal),在活动性消化道出血患者中的疗效和安全性,12,Tc-325,止血粉在上消化道出血和下消化道出血,处理,中的应用,13,1.Pidlaoan VP,et al.2014 DDW Abstracts#156.,2.Robertson m,et al.2014 DDW Abstracts#155.,3.Taha AS,et al.2014 DDW Abstracts#334.,4.Jensen DM,et al.2014 DDW Abstracts#443.,5.Skinner MJ,et al.2014 DDW Abstracts#447.,6.Lau JY,et al.2014 DDW Abstracts Sa1139.,7.Ouali SE,et al.2014 DDW Abstracts Sa1134.,8.Hidaka H,et al.2014 DDW Abstracts Mo1124.,9.,Lau JY,et al.2014 DDW Abstracts#157.,10.,Lau JY,et al.2014 DDW Abstracts#158.,1,1,.Garber A,et al.2014 DDW Abstracts#159.,1,2,.Ferlitsch A,et al.2014 DDW Abstracts#498.,1,3,.Chen YI,et al.2014 DDW Abstracts Sa1479.,内镜下溃疡出血评分,Forrest grade,IA,IB,，,IIA,IIB,IIC or III,2025/4/29 周二,14,活动性出血,-IA,2025/4/29 周二,15,2025/4/29 周二,16,Forrest grade,：,判断溃疡再出血风险,高危,中危,低危,2025/4/29 周二,17,Rockall,评分,高危：,=5,分,中危：,3-4,分,低危：,0-2,分,变量中有内镜诊断内容，,限制其早期应用,用于评估急性上消化道出血患者再出血和死亡的风险,Rockall,评分与死亡,GI ENDOSCOPY Volume 63,No.4:2006,Rockall,评分,6,的患者死亡的风险较高,2025/4/29 周二,19,Rockall,评分与再出血,Rokcall,评分系统不能预测再出血的风险,2025/4/29 周二,20,Glasgow-Blatchford,评分,中高危：,=6,分,低危：,0-2,分,用于预测是否“需要干预”,AIMS,65,评分,收集美国,187,所医院胃镜检查前的数据，统计与住院病人死亡率相关的,5,个因素：,1.,白蛋白低于,30,g/l，,2.,INR大于,1.5,3.,收缩压低于,90,4.,年龄大于,65,岁,5.,意识状态（glasglow昏迷指数低于,14,）,满足因素,死亡率,0,个,0.3%,1,个,1%,2,个,3%,3,个,9%,4,个,15%,5,个,25%,2025/4/29 周二,22,内镜操作前风险评估,建议早期将患者分为不良预后低风险组和不良预后高风险组,Barkun AN,et al.Ann Intern Med 2010;152:101-113.,Laine L,Jensen DM.AJG 2012;107:345-360.,内镜操作前风险评估手段,内镜操作后,Rockall,评分,(Gut 1999),Glasgow-Blatchford,评分,(Lancet 2000),AIMS65,评分,(GIE 2011),初始评估与风险分层,内镜诊断与治疗,内镜成功止血后药物治疗,内镜止血失败后手术,/,介入放射,2014,新型内镜止血剂,上消化道出血处理新进展,对于,PUB,，内镜,Forrest 1A,比,Forrest 1B,再出血风险更高,1,Over-the-scope-clip,是重症急性上消化道出血的有效补救治疗,2,1.,Jensen DM,et al.2014 DDW Abstracts#443.,2.,Skinner MJ,et al.2014 DDW Abstracts#447.,呕血,2025/4/29 周二,25,黑便,2025/4/29 周二,26,便血,2025/4/29 周二,27,输血时机选择与标准,出血速度、出血量、血色素,血色素：客观标准,科学问题：,Hb70g/L(,限制,),或,Hb,1.5,、,血小板减少,5000,/,ml、纤维蛋白原水平）,目前状态（如,DIC,）,2025/4/29 周二,33,案例分享,男性，,50,岁。腹痛胰腺头部稍增大考虑胰腺炎入院，按照胰腺炎处理，,3,天后突发消化道出血，失血休克抢救无效死亡（,30,分钟内），尸体解剖胰腺十二指肠动脉破裂出血,2025/4/29 周二,34,案例分享,胃癌根治术后,3,周，化疗，呕血、黑便，量大伴有休克，反复,3,次，第一次胃镜未发现问题，第二次胃镜吻合口溃疡伴血痂，内镜处理，第三次出血死亡。（动脉出血，第三次没有手术机会）,2025/4/29 周二,35,案例分享,男性，,70,岁,消化道出血，胃镜检查，十二指肠球部溃疡，伴有血痂，抑酸治疗中,血色素,120g/L,、,100g/L,、,92g/L,下降趋势,有继续解黑便史,3,天后夜间不适，死亡,2025/4/29 周二,36,案例分享,65,岁男性，冠心病，介入治疗后抗凝治疗,术前粪,OB,（,+,）,术后消化道出血死亡,2025/4/29 周二,37,肝硬化患者治疗后出血,肝硬化食管胃静脉曲张，硬化治疗后，出现吞咽困难、呼吸困难,肝硬化腹水患者穿刺腹水检查后，出现休克表现,2025/4/29 周二,38,病例,-,内镜检查与治疗术后出血,男性，,65,岁，门诊体检行胃肠镜检查。,既往：,30,年前因球部溃疡行胃大部切除术,常规胃镜检查：吻合口炎，,Hp(+),肠镜检查：升结肠,1cm,息肉，内镜下电切除,术后,6,小时，解暗红色血便，伴头晕，血色素下降,90g/L,。如何处理？,2025/4/29 周二,39,胃镜检查,-,吻合口炎,2025/4/29 周二,40,肠镜检查与治疗,2025/4/29 周二,41,复查肠镜,结肠腔内暗红色血性液体，息肉切除创面金属铗可见,2025/4/29 周二,42,复查胃镜,胃镜检查：胃腔内大量血性液体及血块,2025/4/29 周二,43,案例为我们提供什么？,随访观察很重要（,Hb,水平变化）,内镜或者各种操作出血表现各不相同，可以血肿压迫症状、低血压休克表现、呕血或者黑便等,内镜治疗后出血可以发生在治疗后当天、,1-2,周内，甚至更长时间，手术也同样。,内镜治疗患者出血，需要及时内镜处理。需要关注各种可能的出血原因,2025/4/29 周二,44,Thank you!,