家庭病床建床知情同意书.docx

附录1
家庭病床建床知情同意书
患者：
欢迎您选择本机构为您提供家庭病床服务，现将有关事 项告之如下：
一、收治范围
1. 经住院治疗病情已趋稳定，但仍需继续观察和康复的 患者。
2. 诊断明确的慢性疾病，急性发作，有住院指征，因行 动不便，到医疗机构就诊困难的非危重症患者。
3. 外科手术后可以出院，或等待二期手术，但仍需进行 各种管道或伤护理或临床操作的患者。
二、服务内容
1. 医生查床服务：每周查床1次，病情较重者须增加查床 次数，急重者及时转院。
2. 护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导。
3. 告知服务：发现患者病情变化时，负责与家属取得联 系，交待病情，采取措施，及时转院。
4. 医疗护理服务项目收费执行医疗保障部门的相关规定。
三、您或家人的义务
1. 提供的患者资料情况属实。
2. 提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证通 讯联系畅通。
3. 患者病情有变化及时通知医生，病情不适宜在家治疗 时应遵照责任医生要求及时转诊。
4. 配合责任医生、护士对患者的治疗。
5. 按收费标准支付费用。
6. 按要求办理建床、撤床手续。
患者（家属）已了解日常注意事项，理解病情变化时， 家庭病床的局限性，将尽力配合医护人员的医疗、护理和康 复服务。
患者本人签名：责任医师签名:
法定监护人签名：责任护士签名:
与患者关系：

日期： 年 月 日
日期： 年 月 日