药物治疗：女性激素失调疾病及其用药.docx

药物治疗：女性激素失调疾病及其用药一、功能失调性子宫出血及其药物治疗功能失调性子宫出血（简称功血）是由于下丘脑-垂体-卵巢轴、神经内分泌机制失常引起卵巢性激素分泌失调所致的异常子宫出血，分为无排卵型和有排卵型功血两类。1、无排卵性功能失调性子宫出血及其药物治疗青春期功血：月经失去规律性，间隔时间时长时短，一般出血时间长，不易自止；可引起严重贫血或休克。治疗原则应用常规止血药：最主要应用性激素调整月经周期。止血：复方服避孕药一次1片，68小时1次。血止后每3日递减1/3直至维持量（一日1片），共21日。雌激素：结合雌激素，服，1.25mg,或微粒化雌二醇2mg,每46小时1次，血止连续3日后减量1/3,此后每3天减量1/3,直到维持量每日1次，待血红蛋白水平和患者一般情况允许时加用孕激素。苯甲酸雌二醇：肌内注射，首剂2mg,每46小时1次。血止后开始减量，每3天以1/3递减，直到维持量一日1mg,改用服雌激素片剂，当血红蛋白大于1g/L时，可考虑加用孕激素引起撤退性出血。结合雌激素：肌内注射，25mg, 46小时可重复1次，一般用药23次，次日给予服结合雌激素，每天3.757.5mg,并逐渐减量，持续20天，第11天起加用孕激素。适用于贫血严重,血红蛋白小于80g/L患者。孕激素：黄体酮注射液20mg,肌内注射，一日1次，共35天，酌情加用止血药35天以减少撤退性出血。地屈孕酮：服：10mg/次，一日2次，连续57天。黄体酮胶囊：一日2mg, 35天。醋酸甲羟孕酮服：一日610mg,连续57天。注意事项：患者的血红蛋白大于80g/L才可以此法止血。最常选用天然黄体酮。对青春期发育中的下丘脑-垂体-卵巢轴作用较强，不作为首选药物。宫内左焕诺孕酮缓释系统：患者无生育要求，可在月经第7天内将其放入官内，作用可维持5年。调整月经周期：服避孕药：血止后，周期性使用服避孕药(去氧孕烯/焕雌醇片、孕二烯酮/焕雌醇片)，一日1片，21天，连续3个周期，停药后观察月经。雌、孕激素序贯法：用结合雌激素，一次0.625mg, 日1次，共21天，最后10天同时服用孕酮制剂如甲羟孕酮4mg, 一日2次，连续使用36个周期。孕激素:在撤退性出血第15天起，使用孕酮制剂如地屈孕酮，每天1020mg,或甲羟孕酮每天412mg,分23次；连续1014天，使用36个周期。促排卵：有生育要求者可用氯米芬。也适用于对于垂体轴功能低落的闭经者。可先予雌孕激素替代治疗3个周期，再应用氯米芬促排卵；氯米芬无反应的患者可以采用尿促性素(HMG)。如为高泌乳素血症所致无排卵，应选用溴隐亭，一日57.5mg,需定期复查PRL浓度，以调整剂量。用法：第1周一次1.25mg,每晚1次；第2周1.25mg, 日2次；第3周,1.25mg 一日晨服，2.5mg每晚服；第4周后2.5mg,一日2次，连续3个月为1疗程。有避孕要求者可服短效避孕药。围绝经期功血多见于40岁以后至绝经前妇女。应用激素类药物前，应注意除外子宫颈、子宫内膜、子宫肌瘤等器质性病变。孕激素：适用于血红蛋白小于70g/L患者。焕诺酮：5mg，8小时1次，血止后逐步减量，每3天减一次,减量不应超过1/3,至维持量一日2.55mg,血止后21天停药。甲羟孕酮68mg, 8小时1次，依上法递减至维持量每天46mg,共1012天。服短效避孕药去氧孕烯/焕雌醇片或孕二烯酮/焕雌醇片：起始剂量一次24片，68小时1次，血止后逐步减量，每3天减一次,减量不应超过1/3,血止后维持20天左右。用药注意事项：有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及35岁以上吸烟的女性不宜应用。雄激素：丙酸睾丸酮，一日50mg,肌内注射，总量小于每月3mg。雌、孕激素联合用药：适用于雌激素偏高、内膜较厚者，用法：在撤退性出血的第5天起服短效避孕药。 孕激素月经后半周期用药：在撤退性出血的第16天起一日肌内注射黄体酮20mg共5天或服甲羟孕酮隔日10mg,共10天，或服地屈孕酮，一日20mg,分2次，连续10天。 官内左焕诺孕酮缓释系统。2、排卵性月经失调的药物治疗排卵性月经失调多发生在生育年龄妇女，应根据不同临床表现予以治疗。月经过多：指连续数个周期经期出血量多（80ml），月经周期和经期都正常。止血药氨甲环酸适用于无避孕要求或不愿激素治疗者。左焕诺孕酮宫内缓释系统。经间出血（围排卵期出血）：由于发育中卵泡夭折引起血雌二醇波动，波动或排卵前血雌二醇下降过多或内膜对血雌二醇波动过于敏感而引起，表现为经期7天，血停数天后又出血，量少，持续35天。止血药对症治疗。经前出血：排卵后黄体酮每天20mg,肌内注射，共710天；排卵后绒促性素（HCG）每天10IU, 日1次肌内注射，共57次；或HCG每天20IU,隔日1次肌内注射，共34次。促排卵：氯米芬。子宫内膜不规则脱落：表现为月经延长：应用黄体酮；氯米芬。二、绝经综合征及其药物治疗妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。表现为月经紊乱、潮热出汗、心悸、头痛、失眠、焦虑不安、抑郁、记忆力下降阴道干燥、尿痛、排尿困难、骨质疏松等。治疗方法对症治疗，艾司唑仑。服谷维素，激素替代（HT）及补充钙剂和维生素D。HT注意事项：有无使用雌激素禁忌证，如乳腺癌、子宫内膜癌、生殖道异常出血、6个月内活动性血栓病、肝肾功能异常，脑膜瘤等。有子宫者必须加用孕激素1012天。使用最低有效剂量。进行HT的妇女至少每年就诊一次，包括体格检查、病史的更新、相关实验室检查和影像学检查以及对生活方式的探讨，以评价是否可以继续使用HT。激素类药物：雌激素：结合雌激素；戊酸雌二醇；尼尔雌醇；17 0 -雌二醇（片剂）；17 0 -雌二醇（皮肤贴剂）每12周更换1次。孕激素：醋酸甲羟孕酮；黄体酮胶囊；宫内左焕诺孕酮缓释系统；地屈孕酮。组织选择性雌激素活性调节剂替勃龙。选择性雌激素受体调节剂（SERM）雷洛昔芬，服一日60mg,预防骨质疏松，长期应用有发生静脉血栓的可能。用药途径及方案：服：雌激素+周期性孕激素（雌、孕激素序贯法）；雌激素+连续性孕激素，每天同时服雌激素及孕激素，不发生撤退性出血，但有不规则点滴出血，适用于绝经多年妇女。单用雌激素治疗：适用于子宫已切除者。胃肠道外途径：经阴道给药：结合雌激素软膏、雌三醇软膏，主要用于治疗下泌尿生殖道局部低雌激素症状。经皮肤给药：包括皮肤贴膜和涂胶，主要为17 0-雌二醇，一周12次。不良反应及危险性：子宫出血：多为突破性出血，必要时诊刮排除内膜癌。性激素不良反应如乳房胀痛、白带多、头痛、抑郁、高脂血症等。长期单用雌激素可增加内膜癌的危险。乳腺癌乳腺癌和绝经后HT的相关程度仍存在争议，有研究认为雌、孕激素联合治疗超过5年乳腺癌的风险增加。三、多囊卵巢综合征及其药物治疗本病原因不明，临床以月经稀发或闭经、多毛、肥胖、卵巢多囊样改变。根据高胰岛素血症；雄激素升高；B超下见一侧或双侧卵巢直径29mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml；以上3个标准中占有2项，即可诊断。治疗以调整内分泌紊乱、保护子宫内膜、促使妊娠为主。1、调整内分泌紊乱用药降低雄激素治疗：主要采用短效服避孕药。可以选择皮质激素泼尼松或地塞米松。调节血糖代谢异常：二甲双胍。2、保护子宫内膜用药黄体酮、短效服避孕药。3、促使妊娠用药促排卵治疗药物氯米芬、尿促性素(HMG)。