精神障碍诊疗规范(2020年版)—额颞叶痴呆.docx

精神障碍诊疗规范(2020年版)一额颞叶痴呆
一、概述
额颞叶痴呆(frontotemporal dementia, FTD )是一组以进行性 精神行为异常、执行功能障碍和语言损害为主要表现的痴呆症候群， 其病理特征为额颞叶变性，影像学表现为选择性的额叶、岛叶皮层和 (或)颞叶前部进行性萎缩。临床主要包括行为变异型额颞叶痴呆 (behavior variant frontal temporal dementia， bvFTD)、进彳亍 性非流利性失语(progressive non-fluent aphasia, PNFA)、语义 性痴呆(semantic dementia， SD)等，部分病例叠加运动神经元病 或锥体外系疾病，如皮层基底节变性、进行性核上性麻痹。
额颞叶痴呆是非阿尔茨海默病型痴呆的重要原因，仅次于路易体痴 呆，是神经系统变性疾病痴呆的第三常见病因，占所有痴呆的13.8%〜 15.7%,发病年龄多在45〜65岁之间，是早发性痴呆的最常见病因， 无性别差异。
二、病理、病因及发病机制
额颞叶痴呆的共同病理特征是额颞叶变性，额颞叶变性大脑形态学 主要表现为额叶或额颞叶局限性萎缩。目前病因未明，40%的患者有 痴呆家族史，部分病例与17号染色体上编码微管相关蛋白tau
(MAPT )和颗粒蛋白前体基因(GRN )的突变有关。
额颞叶变性基本的蛋白质病变涉及tau和TDP-43。经典的皮克
氏病后来被证实皮克氏小体中含有过度磷酸化的tau蛋白。分子病理学 改变的多样性，决定了额颞叶变性临床表现的多样性。tau染色阳性额 颞叶变性约占40%，多与叠加锥体外系疾病相关；而TDP-43染色阳性 额颞叶变性约占50%，多与叠加运动神经元病相关，两者都为阴性的 约占5%〜10%。在额颞叶变性各亚型中，语义性痴呆通常由TDP-43病 变所致，进行性非流利性失语多由tau病变所致，变异型额颞叶痴呆 与tau、TDP-43病变呈同等程度的相关性。
三、临床特征与评估
（一）临床特征
额颞叶痴呆隐袭起病，以进行性加重的社会行为、人格改变，或言 语/语言障碍为特征，而记忆、视空间症状相对不明显。最常见的三 类疾病主要临床特点如下：
1. 行为变异型额颞叶痴呆
受累部位包括以额叶为主，尤其是额底、额中及岛叶，右侧额叶较左 侧更易受累，顶叶、颞中叶相对不受累。主要表现为社交行为不适切、个 性改变、饮食习惯改变、脱抑制行为，部分患者出现刻板行为，自知力差， 记忆力损害并不明显。
社交行为不适切 常引起纠纷，如违反交通规则、偷拿他人物品、与异性 相处行为不检点、处理问题态度鲁莽、不计后果等。
个性改变:越来越不关心、家人和朋友，变得以自我为中心，我行我素。 不注重个人卫生，变得比较邋遢。
饮食习惯改变：食欲增加，丧失进食社交礼仪，有时变得喜好甜食而 体重增加。
刻板或仪式化行为：可表现为只穿某款色衬衫、在固定的时间做同一 件事情，或者机械性重复动作等。
精神病性症状：可能出现妄想，较少出现幻觉，也较少有睡眠障碍的 主诉。
无自知力：对自己的失控行为以及外人不能接受的行为无自知力， 甚至可能造成家庭破裂，患者却依旧我行我素，行为没有任何改变。
认知功能下降：患者最初可能表现为“心、不在焉”，执行力减退，不能 计划、组织、完成复杂的工作或任务，或工作懈怠、冲动、不专心，缺 乏自知力，缺乏对个人和社会行为的认知。患者逐渐出现情绪识别能 力降低，社交技巧变差。早期一般无明显记忆力减退，后期会出现语言 障碍症状,主要是重复语句及模仿语言，终末期几乎完全处于缄默状态。
2. 语义性痴呆
以颞叶损伤为主，主要表现为语义知识或者人、物品、事件、词语知 识丧失进行性加重，其中，左侧颞叶萎缩者以语言障碍为主，右侧颞叶 受累者以面孔失认为主。
语言障碍：患者说话基本流畅，发音、音调、语法以及复述功能也 基本正常，但对词语及物体的理解进行性减退，最初在词语识别上出现 困难，逐渐发展为物体知识的丧失，不知道它们是做什么用的，经常 说不出物品的名字。临床上表现出命名不能，经常会重复询问词语或物 品的意义何在。如让患者列举一系列动物的名字时，患者会问“动物？ 动物是什么？ ”“XX是什么？”具有重要的诊断提示意义。患者早期经 常出现语义性错语，或者使用代词替代实义词。晚期则词不达意，所说 的词语与问题和谈论的事情完全无关。认知评估中患者的命名能力及语 言类别流畅性非常差。
精神行为表现：患者常出现抑郁及睡眠障碍等症状。右侧颞叶变
性为主者情绪理解和识别能力明显下降，感知他人情感的能力减弱。人 际交往时情感体验平淡。额底及眶额皮层受累时患者可表现出脱抑制和类 强迫行为。
自知力：患者对自身的语言损害及行为改变有一定自知力，因而往往 有求治愿望。
3. 进行性非流利性失语
受累部位为左侧额叶-岛叶后部区域，如额下回、岛叶、运动前 区和辅助运动区。以渐进性语言表达障碍为主要特征，临床表现为说话慢 且费劲、不流畅、言语失用或者语言中缺少语法结构，如使用短而简单的 词组短语，缺乏语法上的语素等。还可表现为对复杂句子的理解力受损， 但对单个词语的理解和对物体的知识通常是保留的。患者虽然不讲话，但 记忆力、视空间能力、日常生活、社交表现基本正常。
只在晚期才出现行为症状，自知力和个人认知保留，但是抑郁和社会 行为退缩常见。发病后数年，部分患者可能出现具有帕金森叠加综合征的 运动症状，部分可能发展为典型的皮层基底节变性或进行性核上性麻痹。
（二）临床评估
全面神经系统检查：尤其注意额叶功能障碍体征（如强握反射、 模仿行为、利用行为、吸吮反射、Myerson彳正等），锥体外系体征（不典型 的肌张力增高、颈项张力增高、运动迟缓等），以及眼球垂直运动和吞 咽功能的表现。
认知功能评估：重点评估执行功能、语言功能、知觉运动与运用能力、 复杂注意力。同时需评估学习与记忆能力、视空间功能，以与其他类型神 经认知障碍进行鉴别。常用认知领域测验包括威斯康星卡
片测验、Stroop测验、语义流畅性测验、波士顿命名测验、Flanker测 验等。评估量表包括额叶功能评定量表等，语言功能评估量表包括中国失 语症语言评估量表等。
精神行为评估：采用轻度行为损害症状问卷（MBI-C）、神经精 神症状问卷（NPI）、淡漠评定量表等工具评估症状严重程度。采用 冲动风险评估、精神科护士行为观察量表等评估患者的行为风险。
神经影像学检查：头颅计算机断层成像（computedtomography，CT） 和MRI检查可发现额颞叶痴呆特征性的局部脑叶萎缩模式，对诊断有重要 价值。MRI冠状位表现为一侧或双侧额叶和颞极的叶性萎缩而海马相对保 留，轴位可见额极、颞极萎缩明显。有条件的机构可行功能成像检查如 FDG-PET、HMPAO-SPECT，可反映脑血流灌注，常用于确定额颞叶痴呆 的额颞叶异常。
四、诊断及鉴别诊断
额颞叶痴呆在进行诊断时，应根据患者隐袭起病、进行性加重的行为、 人格改变，或进行性语言障碍，而记忆、视空间症状相对不明显，结合影 像学以额叶或额颞叶局限性叶性萎缩的特殊表现，同时排除了其它可能引 起额颞叶认知功能障碍的因素后，可做出额颞叶痴呆的临床诊断。
（一）诊断要点
变异型额颞叶痴呆的诊断基本要点为：起病隐袭，存在行为和 （或认知功能进行性加重；早期出现脱抑制行为、淡漠或情感迟钝、缺乏同 理心、类强迫或刻板行为、食欲亢进和饮食习惯改变等行为表现；存在 明显的执行功能损害，而记忆和视空间功能相对保留；影像学检查显示 额叶和（或颞叶萎缩，或PET检查显示葡萄糖代谢减低。
语义性痴呆及进行性非流利性失语的诊断基本要点为：最突出的
临床特征是语言障碍，而且是临床症状发生时和起病时最显著的 缺陷；语言障碍是损害日常生活活动的最主要原因；语言障碍无法用 其他非神经系统变性、内科疾病或精神疾病更好地解释。
（二）鉴别诊断
额颞叶痴呆临床需要与以下疾病加以鉴别：早发型阿尔茨海默病
（或阿尔茨海默病的行为变异型）、双相障碍、强迫障碍、反社会 型人格障碍、精神分裂症、抑郁障碍等精神障碍。
五、治疗原则与常用药物
目前尚无任何药物批准用于治疗额颞叶痴呆。药物治疗主要针 对行为、运动和认知障碍等进行对症治疗。有激越、幻觉、妄想等精 神症状者，可给予适当的抗精神病药（参见第二节），使用中应密 切关注药物不良反应。SSRI （选择性5-羟色胺再摄取抑制剂） 类药物对减轻脱抑制和贪食行为，减少重复行为可能会有所帮助。美 金刚在治疗额颞叶痴呆中的作用正在研究中，而胆碱脂酶抑制剂应 该避免用于变异型额颞叶痴呆患者。
非药物干预可采用行为干预、物理治疗和环境改善等策略，对 变异型额颞叶痴呆患者要注意安全管理，对语义性痴呆和进行性非 流利性失语患者可尝试进行语言训练。
六、疾病管理
随着病情的加重，额颞叶痴呆患者对照护的需求越来越多，需 要医疗、照护及社会服务等渠道合作为患者及其照护者提供全程 管理，包括提供个体化照护与心、理社会干预，以及照护者教育与 支持。对于变异型额颞叶痴呆患者，需要采取适当的措施防止患 者自伤和他伤。额颞叶痴呆患者起病较年轻，照护体系中尤其要关 注其家庭与社区功能重塑和维系。