早产儿营养管理PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,早产儿营养管理,湖北省妇幼保健院新生儿科,李华,2016.09.03,1,医院概况,湖北省妇幼保健院,湖北省妇女儿童医院,湖北省生殖保健中心,2,医院概况,全院目前占地面积,300,余亩,建筑面积,15.8,万平方米,街道口院区,徐东门诊部,丁字桥特殊儿童训练中心,光谷院区,床位,1900,张,产科分娩量连续多年在全省位列第一，新生儿科在全省规模最大，技术水平在全国同行中处于领先地位,3,1996,年新生儿重症监护病房,2003,年新生儿急救转运系统,2,007,年省新生儿急救转运中心,2009,年省新生儿急救医学临床研究中心,2013,年省新生儿科医疗质量控制中心,2015,年省新生儿专科护士培训基地,科室介绍,4,1996,年新生儿重症监护病房,2003,年新生儿急救转运系统,2,007,年省新生儿急救转运中心,2009,年省新生儿急救医学临床研究中心,2013,年省新生儿科医疗质量控制中心,2015,年省新生儿专科护士培训基地,科室介绍,5,科室介绍,床位,160,张，病房面积,5000,平方米,重症监护区,早产儿区,足月儿区,母婴同室,医护技人员总数,159,人,医生,24,人,护理人员,127,人,实验室技术人员8人,6,6,主要内容,早产儿营养面临的挑战,早产儿肠外营养的安全管理,早产儿肠内营养的安全管理,7,早产儿营养面临的挑战,中国早产儿发生率正逐年提高：,90,年代中国早产儿发生率在,5%,左右,2002-2003,年中国早产儿发生率在,7.8%,左右,2005,年中国早产儿发生率在,8.1%,左右,2011,年中国早产儿发生率在,9.9%,左右,朱燕,.2012.,复旦大学博士学位论文,.,中国医学会儿科学会新生儿学组,.,中国当代儿科杂志,.2005.7,（,1,）,.25-8.3.,李娟等,.,中国当代儿科杂志,.2012.14,（,1,）：,7-10,8,早产儿的管理,全方位保驾护航,保暖与维持体温,筛查与治疗,皮肤护理,护理监测,感染,液体和电解质平衡,早产儿,循环支持,呼吸支持,黄疸,营养,发展性照护,出院指导,9,早产儿营养治疗的目标,满足生长发育的需求,促进各组织器官的成熟,预防营养缺乏和过剩,保证神经系统的发育,有利于远期健康,提高存活率 提高生存质量,10,国内外早产儿宫外生长迟缓发生率比较,EUGR,发生率,美国,N=24371,中国研究,1,N=1196,中国研究,2,N=1000,体重,28%,49.7%,60%,身长,34%,-,58.9%,头围,16%,23.1%,29.5%,Clark RH,et al.Pediatrics.2003;111(5):986-990.,单红梅,蔡威,孙建华等,.,中华儿科杂志,2007;45(3):183-188.,早产儿营养调查协作组,.,中华儿科杂志,2009;47(1):12-17.,生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加,11,新生儿营养支持流程,肠外营养支持,加至全量，,251.0334.7kJ,6080kcal,.,kg,-1.,d,-1,反复评估,肠道功能,早产儿，危重新生儿等,肠道喂养禁忌症,母乳喂养禁忌症,配方乳试喂养,吸吮功能良好,鼻喂管管饲喂养,胃肠耐受不良,推注喂养,3d,内能够加至全量,肠外与肠内喂养联合应用,PN,热量计算公式,:,PN=(1-EN/460.24)292.88(KJ),PN=(1-EN/110)70(kcal),首选母乳,经口喂养,喂养泵间歇,连续输注法,加至全量：,140160mL,.,kg,-1.,d,-1,kg,是,否,否,是,否,否,是,是,是,否,否,12,营养管理,肠内营养,肠外营养,13,早产儿肠外营养的安全管理,肠外营养包括：,液体量,氨基酸,脂肪乳剂,葡萄糖,矿物质,能量,14,液体量,保证暖箱湿度,70%,以上,第一天液体,60-80ml/(kgd),超低出生体重儿可达,100ml/(kgd),每天增加,10-20ml/kg,第二周内达到,150-180ml/(kgd),15,液体配置与关注点,总液体量需定速，保持匀速滴注,出生初期应保持出入量平衡，尿量达到,1-3ml/(kgh),，尿比重,1.008-1.012,PDA,、,BPD,限液管理,强调个体化管理，生后,5,天内允许体重每 天下降,2.5%-4%,，总体重下降小于,15%,16,蛋白,/,能量比,适宜能量为,100-135kcal/(kgd),体重小于,1000g,的早产儿，蛋白质推荐量为,4.0-4.5g/(kgd),P/E3.6-4.1g/100kcal,体重在,1000-1800g,的早产儿，蛋白质推荐量为,2.5-4.0g/(kgd),P/E3.2-3.6g/100kcal,体重越小，蛋白提供相应较多,17,氨基酸,出生后即刻或,生后,2h,内,就开始应用氨基酸,起始量为,2g/(kgd),，每天增长,1g/kg,快速达到,3.5-4.0g/(kgd),超低出生体重儿，氨基酸最大推荐量为,4.0-4.5g/(kgd),最新研究：出生后即给予,3g/(kgd),的氨基酸可减少纠正胎龄,36,周生长受限，并缩短住院时间,18,脂肪乳剂,生后,24h,后开始，脂肪乳剂起始剂量为,1g/(kgd),按,0.5-1.0g/(kgd),增加，总量,3-4g/(kgd),脂肪乳剂的输入为每日,20-24h,，速度不超过,0.2g/(kgh),动态监测甘油三酯，若超过,2g/L,应减少脂肪乳剂用量或暂时停用，但一般停用不超过,24h,19,葡萄糖,静脉输注速度从,4-6mg/(kgmin),如能耐受，可以每日增加,1-2mg/(kgmin),最高糖速可达,12mg/(kgmin),如糖速,4mg/(kgmin),仍持续高血糖，可慎重使用胰岛素,0.01-0.05U/(kgh),20,维生素、矿物质,水溶性和脂溶性维生素在出生后,1d,即可添加,一般在生后第,3,天开始补充钠、氯各,2-3mmol/(kgd),要动态监测钠、钾、氯，如血钠低于,130mol/L,应补充足够的钙、磷，使其水平分别达到,860mg/L,和,460mg/L,微量元素铜、锰、硒、钼、铁在静脉营养超过两周需添加,21,早产儿肠内营养管理,早产儿肠内营养包括：,通过胃肠道提供营养，无论是,经口喂养还是管饲喂养,称为,肠内营养,喂养方法,开奶时间,加奶速度,奶源选择,22,喂养方式,中华儿科杂志,编辑委员会,.,早产,/,低出生体重儿喂养建议,.,中华儿科杂志,.2009,47(7):508-510.,23,非营养性吸吮,(non-nutritivesucking,NNS),安抚奶嘴、乳房,NNS,加速早产儿体重增长,促进胃肠激素分泌,抑生长激素分泌减少,减少喂养不耐受,缩短达到全肠道喂养时间,尽快建立经口喂养,岳晓红,等,非营养性吸吮对早产儿营养及胃肠道转运时间的影响,中,华儿科杂志,，,2003,，,2,，,41,，,2,：,91-93,NTrainer System,24,微量喂养,微量肠道喂养：肠内喂养少量的人乳或配方奶,喂养量：为,10-20ml/(kgd),不是利用其营养学的价值,利用少量的乳汁促进胃肠道成熟,开始时间：临床心肺体征稳定，尽早开始,24,小时可以开展,25,微量喂养的益处,预防胃肠系统出生后的萎缩,改善喂养不耐受,促进体重生长,减少光疗持续时间,促进胆汁流动，减少静脉营养引起的胆汁淤积,减少骨质疏松的发生,增加有利于胃肠发育的激素,改善胃肠动力,不增加并发症（如,NEC),的发生,-Tyson JE,Kennedy KA.Cochrance Database Syst Rev,2005,26,NANN,指南,750g,的喂养建议,750g,婴儿的微量喂养,喂养时间,出生,48h,后开奶，持续,48,至,72h,喂养方法,留置鼻胃管,乳品,母乳或,24kcal/oz,早产儿配方奶,喂养量,&,频次,每,4,小时,1ml,（,500g,婴儿约每天,12ml/kg,）,750g,婴儿的营养性喂养,喂养时间,微量喂养后，生后,5-6,天开始,喂养方法,留置鼻胃管,乳品,母乳或,24kcal/oz,早产儿配方,喂养量,&,频次,每,2,小时,1ml,（,500g,婴儿约每天,12ml/kg,，等量增加，从微量喂养开始）,喂养增量,每次,1ml,，每,24,小时,1,次，,直至足量喂养（,500g,婴儿约每天增加,24ml/kg,）,SS Premji,et al.Evidence-based feeding guidelinesforvery low-birth-weight infants.Adv Neonatal Care.2002;2(1):5-18,.,27,750g,婴儿体重,1000g,的喂养建议,750g,婴儿体重,1000g,的微量喂养,喂养时间,生后,48h,开始，持续,48,至,72h,喂养方法,留置鼻胃管,乳品,母乳或,24kcal/oz,早产儿配方奶,喂养量,&,频次,每,2,小时,1ml,（,750g,婴儿约每天,16ml/kg,）,750g,婴儿体重,1000g,的营养性喂养,喂养时间,微量喂养后，生后,5-6,天开始,喂养方法,留置鼻胃管,乳品,母乳或,24kcal/oz,早产儿配方,喂养量,&,频次,每,2,小时,2ml,（,750g,婴儿约每天,16ml/kg,，等量增加，从微量喂养开始）,增量,若能耐受,48h,，则每,12h,增加,1ml,（,750g,婴儿约每天增加,16ml/kg,）,SS Premji,et al.Evidence-based feeding guidelinesforvery low-birth-weight infants.Adv Neonatal Care.2002;2(1):5-18,.,28,1000g,婴儿体重,1500g,的喂养建议,1,000g,婴儿体重,1500g,的营养性喂养,喂养时间,生后,48,小时开始,喂养方法,留置鼻胃管,乳品,母乳或,24kcal/oz,早产儿配方,喂养量,&,频次,每,2,小时,1ml,（,1000g,婴儿约每天,12ml/kg,）,增量,每,12h,增加,1ml,（,1000g,婴儿约每天增加,18ml/kg,）,SS Premji,et al.Evidence-based feeding guidelinesforvery low-birth-weight infants.Adv Neonatal Care.2002;2(1):5-18,.,29,喂养方法,一次性推注法：以,3-5min,来进行推注或利用重力作用每次在,10-20min,内滴完,输液泵间歇输注法：每次输注时间可以持续,0.5-2h,，根据患儿肠道耐受情况间歇,1-4h,输注,输液泵连续输注法：连续,20-24h,用输液泵输注喂养法,30,特殊情况喂养策略,SGA(,伴,/,不伴脐动脉舒张末期无血流或反流,),24h,内可开奶，加奶速度最低限小于,29,周，延长微量喂养时间，尽最大努力母乳喂养,无创通气,病情稳定按指南喂奶，腹胀不能都视为喂养不耐受，胃管排气,布洛芬治疗,用药期间不加奶,31,分期,时间,目标,转变期,生后,7,天以内,维持营养和,代谢的平衡,稳定生长期,临床状况平稳至出院,达到宫内增长速率,出院后时期,出院至,1,岁,完成追赶性生长,喂养管理：三个年龄阶段营养支持目标,32,早产儿喂养不耐受,最主要表现为胃潴留，但在小的早产儿，胃潴留可以是胃肠道发育未成熟的表现,微量喂养期间不必常规检查胃内潴留物,不必常规测量腹围,单纯的绿色或黄色胃潴留物仍可喂养,有血性或胆汁样的需要禁食,加拿大,2015,早产儿喂养之指南,33,喂养不耐受和,NEC,判断,微量喂养,10-20ml/(kgd),可能会达到微量喂养的,50%-100%,，这是正常的胃肠道分泌,对于,750g,和,750-1500g,超低儿来说，分别潴留,2ml,和,3ml,均是可以耐受的,如喂养,20-75ml/(kgd),，潴留不超过,50%,可以补足,如喂养大于,75ml/(kgd),，潴留大于前一次喂养的,25%,，或者是潴留,5ml/kg,34,母乳,+,母乳强化剂,早产儿配方奶,亲母母乳,捐赠母乳,钙、磷强化,奶源的选择,35,母乳采集、消毒、储存,泵奶仪器、吸乳器要严格消毒,母乳经巴氏消毒后冰箱冷冻储存,36,出生时情况,性别,男,Apgar,评分,4/5,出生时孕周,27+4,周,呼吸,60,次,/,分钟,体重,1360,g,心率,160,次,/,分钟,身长,33,cm,血压,45/26,mmHg,头围,24,cm,有无合并症,胎膜早破,（若有，注明）,评价,SGA,？,AGA,？无,处理方法,保暖、辅助呼吸,37,案例分享：喂养,日期,肠内营养进程,肠外营养使用,7,月,19,日,禁食,电解质,7,月,19,-2,0日,TPN,7,月,2,1日,早产奶,1,ml q3h,管饲喂,养,后，出现腹隆、软、无肠形、胃残留,1ml,继续,非营养性（微量）喂养,7,月,2,5日,早产奶,2,ml q3h,管饲，胃残留,1ml,7,月,2,9日,母乳,4ml,q3h,管饲 恢复至出生体重生后,10,天,7,月,31,日,母乳,6ml,q3h,管饲，无潴留,8,月,5,日,母乳,8,ml q3h,鼻饲,8,月,6,日,母乳,10,ml q3h,鼻饲,，第三顿储留,4,ml,淡黄色胃液，予回注,+6ml,母乳喂养，体重,1.61kg,8,月,9,-1,5,日,同上，体重,1.721.82,8,月,1,6日,母乳,14,ml q3h,鼻饲,，体重,1.87kg,，改为,CPAP,8,月,1,7日,母乳,17ml,q3h,鼻饲,喂养，体重,1.92kg,添加母乳强化剂,10,月,1,8,-2,6日,2029,17ml,q3h,鼻饲,喂养,.,试先口后管饲,8,月,3,1,日,母乳,3,4,ml q3h,，添加,母乳强化剂,先口后管饲,2.23kg,少部分,38,住院期间主要监测指标,体温（肛表）,36.5-37.5,每,4,小时测一次,氧流量,3-5L/,分,每,12,小时测一次,血氧饱和度,90-95%,持续监测,暖箱温度,32-34,每,3,小时测一次,暖箱湿度,55-65%,每,12,小时测一次,胃潴留,*,是或否,每,3,小时测一次,肠鸣音,3-5,次,/,分,每,12,小时测一次,胃潴留的判断标准：,胃残留量超过上次喂养量的,1/3,或,3ml/kg,，,或持续喂养时残留量超过一小时的量,39,肠外营养：,TPN,喂养过程,微量喂养,母乳、院内,早产儿配方奶,纯母乳喂养,母乳,强化,剂,40,备用,获取,储存,使用,吸奶器挤出,冷藏（,0-4,）,冷冻（,0,）,隔水烫热法,温奶器加热,恒温调奶法,装入母乳储存袋，注明日期时间,母乳使用注意事项,2,种方法保存时间推荐,41,母乳的保存,新鲜,最大程度保存母乳营养和活性成分,母乳活性细胞吞噬细菌，吸乳后最初数小时母乳中细菌计数下降,吸出后可在,NICU,床旁保存,4,小时,吸出后冷藏,(4),安全保存,96,小时,冰冻,母乳活细胞冰冻时被破坏,融化母乳需在,24,小时内使用,母乳冻融一次,母乳中的病毒会降低，但不会被破坏,母乳生物活性成分和保护性成分会降低,脂肪酶在,-20,时不会失活，母乳部分被降解，导致口味和气味的改变,母乳可冰冻保存不超过一年,42,小结,提高,NICU,早产儿营养安全,改善早产儿相关并发症,提高早产儿远期生存质量,43,2025/4/27 周日,44,THANK YOU!,44,