人员、设备等表.docx

附件4
1.医疗机构：
执业医师信息汇总表
医疗机构名称:
序号
姓名
性
别
年
龄
身份证号
执业医师编码
主执
业地
点
本单位
注册时
间
执业范 围
专业技术 职称
1

内科
主任医师
2

腔科
副主任医 师

主治医师

医师
申报单位（章）：
护士信息汇总表
序号
姓名
性
别
年
龄
身份证号
执业编码
执业地点
科室
专业技术职 称
1

内科
主任护师
2

外科
副主任护师
3

病房
主管护师

护师

护士

申报单位（章）：
医疗机构名称:
序号
姓名
性别
年龄
身份证号
执业编码
专业技术职称
1

2

3

申报单位（章）：
医技人员信息汇总表
医疗机构名称:
序号
姓名
性别
年龄
身份证号
资格证编码
执业科室
专业技术职称
1

技师资格证
检验科
检验师
2

职称证
放射科
技师等

从业资格证
药房

B超室

申报单位（章）：

其它工作人员信息汇总表
医疗机构名称:
序号
姓名
性
别
年
龄
身份证号
工作科室
备注
1

计算机管理员
2

收费人员等

医保科

申报单位（章）：
门诊开放科室信息汇总表
序号
实际开放科室
科室医师数量
（人）
科室医师姓名
1
内科
5

2
外科

3

申报单位（章）：
序号
住院科室
床位数量
科室医师
护士
姓名
职称
姓名
职称
1
内科
5

主任医师

主治医师

2
外科

3

4

合计数量

申报单位（章）：
医疗器械归档材料汇总表
序号
仪器名称
型号
生产厂 家
使 用 科 室
购 置 发 票
医疗器
械注册
证
医疗器械注 册登记表
生产厂商 资质
其他说明 材料
1
心电图仪
ABC-123456

内
科
有
有
有
有
无
2
X光机
222-333333

放 射 科
有
有
有
有
使用说明
书、放射
安全证书

申报单位（章）：
医疗机构内部管理制度汇总表
序号
规章制度名称
管理责任人
备注
1

2

3

4

5

申报单位（章）：