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急性坏死性肠炎
1. 概念：
急性坏死性肠炎是一种发生于肠管的急性炎症病变，因可有充血、水肿、出血、坏死、穿孔等不同的病理变化，故又有急性出血性肠炎或急性出血坏死性肠炎之称。本病主要发生于小肠，但也可累及结肠。
2. 病因及发病机制：
本病的确切病因和发病机制尚未完全明确。一般认为是肠道黏膜屏障功能的损伤、肠道内细菌寄居及炎症反应激活的结果。各种原因如脓毒症、先天性心脏病、新生儿窒息等导致的肠道血流减少及动脉血氧饱和度过低以及此后发生的缺血再灌注损伤均会对肠黏膜造成严重损伤。细菌及病毒感染可破坏肠道黏膜上皮间紧密连接，肠功能紊乱、肠蠕动减少可降低肠道对抗原的清除能力，人工喂养导致肠腔内分泌型IgA减少。所有这些均会导致肠壁对细菌及其毒素的防御能力下降。目前检测到的侵入受损肠黏膜的细菌有产气英膜梭状芽孢杆菌、克雷白杆菌、表皮葡萄球菌及大肠埃希菌。细菌的寄居及肠壁屏障功能的受损最终引起炎症的级联反应。血小板激活因子、肿瘤坏死因子、白介素-6、血栓素等炎症介质的释放，多核白细胞、巨噬细胞的浸润使炎症反应放大，最终导致肠壁的进一步损伤。
3. 临床表现：
该病起病急骤，主要表现为腹痛及血便。腹痛位于脐周或全腹，呈阵发性绞痛或持续性腹痛，伴阵发性加剧。粪便多为血水样或果酱样血便。可伴有呕吐、腹泻及中毒性休克症状。中毒严重者体温可高达39~40笆以上或低于正常。婴幼儿症状可不典型，脱水及酸中毒症状明显。有时可出现肠道外症状，如黄疸、肝脾肿大及惊厥等。体格检查可发现不同程度的腹部压痛或腹膜炎体征。
4. 分型
1) .血便型
以便血为主要症状，呈大量血水样或暗红色血便严重者日失血量可达数百毫升，甚至导致出现脱水、代谢性酸中毒和贫血表现。此类患者腹软无压痛，或仅有轻压痛，无明显腹膜炎体征。
2) .腹膜炎型
表现为明显的腹痛、发热。腹部出现压痛，反跳痛明显，可局限或遍及全腹，肠鸣音减弱。腹腔内往往有较多血性或脓性积液。
3) .肠梗阻型
病变向肌层发展出现肠蠕动障碍，以阵发性腹部绞痛为主要表现。伴有频繁恶心、呕吐，常无腹泻，偶有少量血便。
4) .中毒休克型
由于肠道细菌毒素的吸收，机体发生脓毒症。常在起病时即可有高热、寒战、神志淡漠、嗜睡、谵语、休克等表现，酷似中毒性细菌性痢疾，易并发MOF和DIC。
5. 诊断
1) .病史：
儿童或青少年有不洁饮食或饮食突然改变的病史早产儿或低体重儿有缺血、缺氧病史，突发腹痛、腹泻、血便及呕吐，伴发热，或突然腹痛后出现休克症状者，均应考虑本病的可能。
2) .实验室：
血常规检查可发现周围血白细胞和多核粒细胞增多，常有核左移，伴红细胞和血红蛋白降低。若多核粒细胞减少或血小板计数进行性降低常提示预后不良。患者可出现代谢性酸中毒、血糖增高、C-反应蛋白增高等实验室检查异常。粪便中可见大量红细胞或潜血试验阳性。粪便及血液培养阴性并不能排除此病。
3) .X 线：
腹部摄片检查可见局限性小肠积气及液平，肠管扩张，肠壁增厚，肠间隙增宽，肠管狭窄。肠穿孔者可见气腹征象。超声介入下腹部穿刺可吸出血性或脓性液体。重症患者有肠壁内线样或囊肿样积气，积气是由于细菌侵入后产生。虽然肠壁内气体的阳性率较低，但对诊断本病具有较高的特异性。
6. 治疗
非手术治疗：
1) .禁食、胃肠减压
2) .肠外营养支持
3) .纠正水、电解质及酸碱失衡
4) .应用糖皮质激素改善中毒症状，补充有效循环血量，积极治疗休克。
5) .联合应用针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素，控制肠道感染。
手术治疗指征：
1) .有明显的腹膜刺激征；
2) .顽固性中毒性休克经积极抗休克治疗病情仍无好转；
3) .经内科治疗后仍反复大量肠道出血；
4) .肠梗阻进行性加重无法缓解；
5) .不能排除其他急腹症。
手术方式的选择：
主要依据病变肠管的情况和患者的全身状况而定。
1) .若术中未发现肠管坏死或穿孔，患者出
血症状不明显，可仅行肠系膜根部普鲁卡因封闭。
2) .若肠腔扩张明显可行肠腔减压。若肠管发生坏死或穿孔，且病变尚局限，可行坏死或穿孔肠段切除、一期吻合。
3) .若病变广泛，或全身中毒症状严重，则应行坏死或穿孔肠段切除，远近端肠管造，待病情稳定后再择期作造关闭。
因黏膜和黏膜下层病变范围往往超过浆膜病变范围，故行坏死肠段切除时，要注意切缘应在正常肠黏膜处。但绝不可因肠管广泛水肿或点状出血而贸然行广泛的小肠切除，否则会导致短肠综合征。