臀位分娩诊疗常规.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2022/1/8,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2022/1/8,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2022/1/8,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2022/1/8,#,臀位分娩诊疗常规,臀位分娩诊疗常规,第1页,病史采集,孕,30,周前是否臀位，有没有膝胸卧位校正,胎儿宫内活动情况是否活跃,有没有子宫畸形（单角子宫、双角子宫）,羊水多少,有没有胎儿畸形（如脑积水）,是否有前置胎盘,臀位分娩诊疗常规,第2页,体格检验,全方面体检除外妊娠并发症和合并症。,骨盆外测量，指肛检验，必要时行阴道检验。,腹部检验注意腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心最强部位及胎心率。,B,型超声波检验测胎儿双顶径、股骨长、羊水量及胎盘成熟度。,臀位分娩诊疗常规,第3页,试验室检验,血尿便常规、血型。,必要时行血生化、肝肾功效检测,臀位分娩诊疗常规,第4页,诊疗与判别诊疗,临床表现：子宫呈纵椭圆形，胎体纵轴和母体纵轴一致，子宫底部可触及圆而硬胎头，有浮球感，耻骨联合上可触到不规则而软胎臀。胎心在脐平或略高处能够听得最清楚；,B,超检验能证实臀位，发觉胎儿畸形，了解胎头是否仰伸；,肛门检验及阴道检验在临产时可了解是否臀位及臀先露种类，骨盆情况，宫口开大程度以决定分娩方式。,臀位分娩诊疗常规,第5页,治疗标准,妊娠期：第,30,周前不需纠正，待其自然转成头，,30,周以上如为臀位应及时矫正,方法：,（,1,）膝胸卧位,15,分钟，每日,2,次，连续,710,天；,（,2,）艾灸或激光照射至阴穴,15,分钟，每日,1,次，天为一疗程；,（,3,）外倒转术，如为单臀可不勉强做；,臀位分娩诊疗常规,第6页,分娩期,应依据产妇年纪、胎产次、骨盆大小、胎儿大小、胎儿是否存活，臀先露类型及有没有合并症，于临产早期作出正确判断，决定分娩方式：,（,1,）临产后胎心好可耐心等候，先露未入盆、胎膜破不可灌肠，胎膜破后抬高床尾,15,角，包扎腹部，听胎心、卧床，防止脐带脱垂；,（,2,）如宫缩乏力，须除外头盆不称，慎用缩宫素静滴；,臀位分娩诊疗常规,第7页,分娩期,（,3,）假如宫口开大,45cm,，胎足脱出阴道口应“堵”，,1015,分钟听胎心,1,次，宫口开全助产；,（,4,）接产前排空膀胱，做好一切抢救准备；,（,5,）胎盘娩出后常规肌注催产素预防产后出血，软产道损伤及时缝合，并给抗生素预防感染；,臀位分娩诊疗常规,第8页,臀位助产术,术前准备,1.,产妇膀胱截石位，外阴消毒，导尿。,2.,双侧阴部神经阻滞麻醉。,3.,初产臀位或会阴较紧经产妇，须作较大会阴切开。,4.,作好新生儿复苏抢救准备。,5.,准备好后出头产钳。,臀位分娩诊疗常规,第9页,臀位助产,助产方法,1.,堵臀法主要用于完全或不完全臀先露。其关键点是适度用力阻止胎足娩出阴道，使宫缩反射性增强，迫使胎臀下降，胎臀与下肢共挤于盆底，有利于宫口和软产道充分扩张。,臀位分娩诊疗常规,第10页,堵臀,见胎儿下肢露于阴道口时，即用一消毒巾盖住阴道口，并用手堵住。每次宫缩时以手掌抵住，预防胎足早期脱出。这么重复宫缩可使胎臀下降，充分扩充阴道，直至产妇向下屏气强烈，手掌感到相当冲力时，即准备助产。,臀位分娩诊疗常规,第11页,堵臀 娩出臀部,臀位分娩诊疗常规,第12页,娩出臀部：,待宫口开全，会阴膨起，胎儿粗隆间径已达坐骨棘以下，宫缩时迫近会阴时，作会阴切开。然后趁一次强宫缩时嘱产妇尽可能用力，术者放开手，胎臀及下肢即可可顺利娩出。,臀位分娩诊疗常规,第13页,娩肩,娩出肩部：术者用治疗巾包住胎臀，双手拇指放在骶部，其余各指握持胎髋部，伴随宫缩轻轻牵引并旋转，使骶部边下降边转至正前方，以利双肩进入骨盆入口。此时术者应注意双手勿握胎儿胸腹部，以免损伤内脏（图,3,）。,并当脐部娩出时，将脐带轻轻向外拉出数厘米，以免继续牵引时过分牵拉（图,4,）。,继续向外、向下牵引胎儿躯干同时，渐渐将胎背转回原侧位，以使双盲径与骨盆出口前后径一致。于耻骨联合下可见腋窝时即可用下述方法之一娩出胎肩。,臀位分娩诊疗常规,第14页,如欲先娩前肩，术者将胎臀向下牵引，前肩及上肢多可自然娩出，然后举胎体向上，后肩及上肢即可滑出阴道。亦可先娩后肩再娩前肩。如上肢不能自然娩出，术者能够二指进入产道，压迫儿肘部使其弯曲，胎手即可自然娩出（图,5,、图,6,）。,一旦见到胎儿腋部，即将胎儿肩胛外侧缘向胎儿脊柱方向推，胎儿一侧上肢便可经过胎儿前胸自然滑出（图,7,）。,按上述任一方法娩出一侧胎肩及上肢后，再将胎体旋转,180,，在旋转过程中另一肩及上肢即可自然娩出。,臀位分娩诊疗常规,第15页,图,3,牵引胎体 图,4,轻拉脐带,臀位分娩诊疗常规,第16页,图,5,娩出前肩 图,6,压胎儿肘部 图,7,推胎儿肩胛部,臀位分娩诊疗常规,第17页,娩胎头,娩出胎头：将胎背转至前方，使胎头矢状缝与骨盆出口前后径一致，然后用下述两法之一娩出胎头。,胎头枕骨达耻骨联合下时，将胎体向母亲腹部方向上举，甚可翻至耻骨联合上，胎头即可娩出（图,8,）。,臀位分娩诊疗常规,第18页,Mauriceau,法，将胎体骑跨在术者左前臂上，同时术者左手中指伸入胎儿口中，上顶上腭，示指及无名指附于两侧上颌骨；术者右手中指压低胎头枕部使其俯屈，示指及无名指置于胎儿颈部两侧，先向下牵拉，同时助手在产妇下腹正中向下施以适当压力，使胎儿保持俯屈。当胎儿枕部低于耻骨弓下时，逐步将胎体上举，以枕部为支点，使胎儿下颌、口、鼻、眼、额相继娩出（图,9,）。,臀位分娩诊疗常规,第19页,图,8,娩出胎头之一法图,9,娩出胎头之二法,臀位分娩诊疗常规,第20页,扶着法,即,Bracht,法。主要用于单臀先露，即腿直臀位。因为胎儿伸直下肢与躯干能很好地扩张宫颈及阴道，并保持两壁在胸前交叉，预防上举，故单臀先露在无指征时，勿过早干预，尽可能任胎臀自然娩出，至娩出达脐部时使胎背向上，术者两拇指放于胎儿大腿后面，其余四指放于骶部握住胎臀，将胎体上举并轻轻牵引，至双足脱出阴道后，即可按堵臀法娩出胎儿其余个别（图,10,）。,臀位分娩诊疗常规,第21页,图,10,扶着法,臀位分娩诊疗常规,第22页,失误及处理,1.,堵臀法掌握不妥完全臀位和不完全臀位堵臀时间不够，可使宫颈阴道扩张不充分，臀部未降至盆底，此时进行臀位阴道助产，可造成膙儿损伤及胎体胎头娩出困难。反之，堵臀时间过长，宫颈及阴道早已充分扩张，胎臀已达盆底，如继续阻止娩出，会造成宫缩过强，胎盘缺血、缺氧而使胎儿窒息，严重时可使子宫下段过分扩张而发生破裂。,臀位分娩诊疗常规,第23页,失误及处理,2.,扶着法掌握不妥行扶着法时未循骨产道轴向操作，不向上翘，或翘得不够高，往往会妨碍胎儿顺利娩出。另外，扶着法原理为尽可能利用两腿上翘，增加臀部及大腿间周径总和，有利于充分扩张宫颈及阴道，同时还可将脐带保护在两大腿之间，免受压迫。所以，胎臀及胎体余部娩出之前，切忌先取出下肢不妥操作，以免造成宫颈阴道扩张不全或脐带受压。,臀位分娩诊疗常规,第24页,3.,后出头困难后出头娩出顺利是否是臀位阴道助产分娩成功关键。后出头困难可由各种失误造成。,子宫颈口未开全。,臀位分娩诊疗常规,第25页,胎头仰伸：在胎臀娩出后，应随宫缩逐步娩出胎体和胎肩，若牵拉过急，会使牵拉着力于胎颈部而造成胎头仰伸；或娩出胎头时未等胎头枕骨达耻骨联合下方，就过早将胎体上翻造成胎头过分仰伸。仰伸胎头将以枕颏径入盆，盆腔内旋转困难，胎头难于娩出。此时术者可将手伸入阴道，压胎儿上颌部，使胎儿颏部俯屈向胎胸部靠拢，并让助手在母体耻有联合上加压于胎头枕部，二者配合让胎头俯屈即可使胎头娩出。,臀位分娩诊疗常规,第26页,胎头成枕直位：胎肩内旋转还未完成时术者就急于向外下牵引，可使胎头以枕直前位嵌顿于入口前后径上而不能入盆。这时应在宫缩间歇期将胎背再回复到侧方，使双肩位于骨盆入口前后径上，术者以一手在阴道内帮助胎头额部与胎肩同时配合转动，从而确保胎头双顶径衔接于骨盆入口前后径上，使胎头入盆。,臀位分娩诊疗常规,第27页,胎头成枕后位：臀位助产未按分娩机制进行，还可能误将胎儿牵成枕后位。此时若胎头俯屈良好，可按,Prague,手法助娩，即牵引胎体至鼻根抵达耻骨联合下，再将胎体举过耻骨联合上方，使胎头按枕、顶、额次序娩出（图,11,）。,臀位分娩诊疗常规,第28页,若胎头俯屈不良，胎儿下颏卡于耻骨联合上，先上提胎体，以保持胎体前屈。术者将手伸入阴道，上推胎枕部使胎头俯屈，再向下牵引，让胎儿颏部移向耻骨联合下，继续向下牵引胎体，同时自阴道按压胎儿颏部、上颌，胎儿口鼻即可自阴道娩出，至鼻根抵达耻骨联合下，再按,Prague,手法助娩。,臀位分娩诊疗常规,第29页,图,11,Prague,法娩出胎头,臀位分娩诊疗常规,第30页,胎臀上举：与不按分娩机制操作并牵引胎体过急相关。因胎儿上肢与头被阻于骨盆入口以上不能下降，牵拉胎体感到阻力大，难以暴露肩胛下缘，如强行牵拉，势必损伤胎儿。,解脱受阻上举上肢方法有二：,臀位分娩诊疗常规,第31页,放置胎体法：如左骶前位右上肢上举，逆时针旋体，右肩胛、右上臂和前臂就可自耻骨弓下滑出，再顺时针旋转胎体，即可娩出另一上肢（图,12,）。,臀位分娩诊疗常规,第32页,牵拉上肢法：如右骶前位右臂上举，术者以右手经胎儿前肩背侧伸入阴道内，沿肱骨压上臂，使之自胎儿面部及胸前滑向阴道内，同法滑动胎儿左上臂，两肩及两上肢就可娩出（图,13,图,15,）。旋转胎体法较易掌握，也不会发生上肢骨折，牵拉上肢法较为困难，有时需在全麻下操作。如遇两臂环抱于颈后，可将两法结合使用，即先将胎体向一侧旋转,180,使一臀脱离枕部，术者伸手帮助娩出后再反向转,180,以解脱另一胎臀（图,16,）。,臀位分娩诊疗常规,第33页,图,12,旋转胎体娩出上肢 图,13,伸手进入阴道 图,14,沿肱骨压上臂,臀位分娩诊疗常规,第34页,图,15,上臂自面部及胸前滑下 图,16,双臀环抱于颈后,臀位分娩诊疗常规,第35页,并发症,（一）母体并发症,1.,产道损伤多与以下原因相关：子宫口未开全行阴道助产、牵引或后出头产钳术。堵臀时间不够或过长。操作不规范，手法粗暴。,胎儿胎盘娩出后，常规检验宫颈，疑有子宫破裂应行宫腔探查。有先兆或完全破裂者，应马上剖腹探查，按破裂程度与部位决定手术方式。,臀位分娩诊疗常规,第36页,并发症,2.,产后出血与臀先露不能均匀有力地压迫子宫下段，而不能诱发良好子宫收缩相关。加之手术操作机会多，产后子宫收缩无力及软产道损伤性出血机会也增加。利用产程图指导产程进展，及时发觉并主动处理难产，杜绝滞产，可有效预防产后出血。,3.,产褥感染产后给予抗生素预防感染。,臀位分娩诊疗常规,第37页,并发症,（二）胎婴儿并发症,1.,产伤发生率约为,0.96%,10%,，与分娩方式选择是否适当及接产者经验相关。,颅内出血：多为机械性损伤和窒息所致。后出头时胎头无法发生变形以适应产道，牵引胎头时可发生机械性损伤，尤其胎头仰伸者更易受损伤。,脊柱损伤：臀牵引时易发生，损伤多发生在第七颈椎和第二胸椎之间，如伴脊髓损伤，可造成新生儿死亡，幸存者也会遗留永久性损害。,臀位分娩诊疗常规,第38页,并发症,臀丛神经损伤：发生率是头位分娩,17,倍，与娩出胎头时过分侧牵相关。严重者可造成前臂瘫痪。,膈神经损伤：与过分牵引颈部相关。表现为呼吸困难，透视可见膈肌升高，膈肌随吸气呈反向运动。,骨折：是最常见并发症。胎臂上举最易造成锁骨或肱骨骨折，违反分娩机制助娩可造成下肢骨折。,2.,胎儿及新生儿窒息资料报道显著高于头位分娩。,臀位分娩诊疗常规,第39页,臀位牵引术,【,适应症,】,本手术常在紧急情况下施行，产道多未充分扩张，对母子有较大危险，所以指征明确方可施术。,1.,胎儿窘迫或脐带脱垂。,2.,产妇有严重合并症如心力衰竭，须马上结束分娩又无剖宫产条件。,3.,第二产程超出两小时而无进展。,【,条件,】,1.,无头盆不称。,2.,宫口开全。,3.,术者含有臀位牵引术经验。,【,术前准备,】,同臀助娩术。,臀位分娩诊疗常规,第40页,助产方法,1.,如胎儿单足或双足已脱露于外阴或阴道内，术者即以手握持牵引,臀位分娩诊疗常规,第41页,2.,如胎儿双足仍滞留于宫腔内，应伸手入宫腔，握持单足或双足牵出,臀位分娩诊疗常规,第42页,3.,如胎儿为单臀先露，可用双手勾住胎儿腹股沟，边旋转边用力向下牵引娩出儿臀，以后则按扶着法娩出胎足及躯干，按堵臀法娩出胎肩和胎头。如勾臀失败，可采取,Pinard,手法牵引胎足。即伸入宫腔之手沿一侧股部达腘窝，用手按压掴窝使下肢屈曲，握住胎足向下牵引，臀部及另一下肢便随之被牵出。,臀位分娩诊疗常规,第43页,臀位分娩诊疗常规,第44页,注意开始应牵引位于前方胎足，以保持胎位呈骶前位。假如位于前方下肢屈曲困难，亦可先牵引后方胎足，但随之即取另一足，然后牵双足向下，并在牵引过程中旋转成骶前位。,臀位分娩诊疗常规,第45页,Pinard,手术,臀位分娩诊疗常规,第46页,剖宫产,（,1,）有难产史，臀位死产史；,（,2,）高龄初产或多年不孕史；,（,3,）软产道及子宫畸形；,（,4,）预计有头盆不称、骨盆狭小或胎儿,3500g,；,（,5,）第一产程中有胎儿宫内窘迫或脐带脱垂，而胎心音尚好者；,臀位分娩诊疗常规,第47页,剖宫产,（,6,）第二产程先露部下降迟缓，软产道紧，阴道分娩困难；,（,7,）宫缩乏力，产程延长使用催产素效果不佳者；,（,8,）臀位合并高危妊娠，胎盘功效欠佳；,（,9,）足或膝先露或儿头仰伸位。,臀位分娩诊疗常规,第48页,