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2022院外心脏骤停患者的ECPR （全文）
摘要
引言：在过去的十年中，eCPR项目变得越来越受欢迎，至少在大型的医 学中心是这样。尽管VA-ECMO 的受欢迎程度有所上升，而且结局前景看 好，但关于VA-ECMO植入前后的策略仍有争议。此外，整合适当的设置、
管理抗凝、实施左心室排气，以及预测神经功能预后，在管理这个高度选 择性的患者群体中起着重要作用。我们试图提出我们机构的技术，用于建 立eCPR计划并在eCPR运行中管理植入前后的患者。
涵盖领域：本手稿涵盖了建立eCPR计划的大部分临床关注点和参数及 其近期优势。我们将描述一种安全的插管方式、设定抗凝目标、左心室排 气策略和ICU治疗，还包括神经和心脏预测的阐述。
专家意见：我们主张在超声引导下对eCPR患者植入导管。此外，由于 OHCA患者的生理参数不同，我们强调使用更硬的导丝和更小尺寸的动脉 插管的重要性。插管后，我们的目标是降低流量，“部分VA-ECMO ”的概 念，以及更低抗凝目标。使用Impella进行左心室排气应由个体决定。
1介绍
院外心脏骤停（OHCA），在大多数情况下（75%- 80%）是由心脏原因引起的。 约三分之一的患者初始表现为可电击心律：心室颤动(VF)或室性心动过速 (VT)。尽管这是预后良好的指标，但50%的心律失常对治疗无效，需要 延长CPR时间。持续的CPR会增加神经系统不良结局的风险。超过30分 钟的CPR，每增加10分钟可以观察到良好的神经学结局下降25%。在 VF/VT中，如果在30 - 45分钟内未能实现自主循环(ROSC)的恢复，该比 率将降至5%以下。体外心肺复苏(eCPR)已被证明可将存活率提高 40%-50% 。最近，第一项随机试验报告了 eCPR与标准CPR相比的优 越性。
体外生命支持(ECLS)也提供给院内心脏骤停(IHCA)患者或因心源性 休克或心脏切除术后综合征(PCS)导致低心排的患者，概述病理生理学 的差异很重要。在OHCA 环境中符合eCPR条件的患者不同于心脏手 术后需要VA ECMO 的患者或心源性休克患者。这主要是由于心脏受损 是根本原因；OHCA 患者曾因心肌梗塞或原发性心律失常事件导致心脏 骤停，但在此突发事件之前，他们的心脏功能尚可接受甚至正常。在大多 数情况下，IHCA患者收治在ICU，即使有监测，也会发生心脏骤停。尽 管如此，比较IHCA和OHCA 患者的数据很少，但IHCA患者似乎比 OHCA 患者显示出更好的生存率。
ECLS已被用于拯救患有严重心肺疾病的患者，这些患者需要人工维持重 要功能，例如氧合和终末器官灌注。由于这一优势，eCPR的使用在过去 十年中有所增加。
自1990年代初以来，在改善患者的预后和治疗方面一直有一个缓慢但稳 定的学习过程。尽管这仍然是一线治疗和最后的救援手段，但某些治疗参 数是可以改进的。每位参与VA-ECMO 作为复苏工具的专业人员都曾遇 到过典型的并发症案例；低流量报警、无法阻止的出血、神经系统异常和 少数的心室扩张。根据这一概述，我们的目标是解决其中一些问题和困惑， 并引领一项旨在改善结局为目标的“021年eCPR ”策略。
2设置
运行一个成功的eCPR项目需要大量的人力和物质资源。在我们的案例 中，跨学科eCPR团队由心胸外科和心内科领导。由于院外心脏骤停 （OHCA），在通过机械LUCAS 装置（隆德大学心肺辅助系统； Physio-Control Inc./Jolife AB瑞典隆德）进行心肺复苏（CPR）的情况 下，两个部门的医生都参与了进一步的治疗。研究表明，以团队为中心的 CPR可以改善OHCA 患者的预后，因此我们提倡在eCPR团队的基础 上采用跨学科的eCPR方法。eCPR团队由两名心脏外科医生和两名心 脏病专家组成。此外，一名灌注师和三名护士负责VA-ECMO 启动和管 路（图1）。所有eCPR成员都能（24/7）全天候待命。就设备而言，心 导管室提供全面的重症监护。
通常角色或职责是：
心脏病专家1：冠状动脉造影、介入治疗、ECMO 插管。
心外科医生1:与团队成员解释和讨论冠状动脉造影，协助插管。在插管 困难的情况下通过手术打开腹股沟。
心脏病专家2：经胸或经食道超声心动图（TTE/TEE），患者管理：中心线、 动脉线、Shaldon导管、容量复苏。
心外科医生2：患者管理：中心线、动脉线、Shaldon导管、容量复苏、 辅助打开腹股沟。
灌注师：VA-ECMO 启动、启动VA-ECMO管路、排除故障。
护士 1：协助，无菌方式。
护士 2：管理心导管室和递送进一步需要的设备。
护士 3：文档记录。
在持续进行机械CPR的情况下，VA-ECMO 的运行在导管室进行。这为 在初步血气分析后尽快植入VA-ECMO 和介入治疗潜在冠状动脉狭窄提 供了机会。这种方法在患者安全和成功率方面是最可行的。
在一般临床检查、初始超声心动图评估和初始血气分析解释后，在跨学科
共识下做出插管决定。
3 eCPR标准和插管流程
eCPR纳入标准：
无绝症
年龄＜ 75岁
目击心脏骤停
无灌流时间＜ 5分钟
低灌流时间＜ 90分钟
心脏压塞或肺栓塞情况下顽固性可电击或不可电击心律
eCPR排除标准：
动脉pH ＜ 6.6
心脏压塞或肺栓塞检查后＞20分钟的不可点击心律
血红蛋白< 8g/dl
通过使用带有Quadrox 膜式氧合器（Maquet , Rastatt,德国）和 PLS2050 回路系统（Maquet ，Rastatt，德国）的 Rotaflow 离心泵
（Maquet，Rastatt，德国）建立体外循环。
在开始VA-ECMO流量和血流动力学稳定后，开始进一步治疗，患者将
被转移到心脏外科重症监护室。
3.2心室辅助支持的同步实施
Impella 2.5 或 CP （ Abiomed ，Danvers，Massachusetts，USA ）植 入在心导管室与VA-ECMO 植入同时实现，或在重症监护病房 VA-ECMO 植入后实现，原因如下所述。通常，使用8 P级别。
每天进行3次超声心动图检查。在心脏导管室立即植入的情况下，最初 的回声结果表明心室直径扩大。
左室舒张末期LV内径大小（LVEDD） > 6.8 cm（男性）/ 6.1 cm（女性）
TTE/TEE中的自发对比
胸片示网状肺水肿
Impella植入由经食道超声心动图引导，通过手术方法在床旁或与
VA-ECMO 植入一起进行。
4超声引导下经皮置管
应尽可能在超声引导下对股动脉和静脉进行穿刺。或在导管室通过X射 线引导。在持续CPR的情况下，与其他VA-ECMO 插管方案相比，股 动/静脉的定位和验证更具挑战性，主要是由于持续的胸外按压和缺氧的血 液增加了验证正确血管的难度。因此，超声心动图验证变得越来越重要， 因为盲穿的局部并发症包括意外的动脉穿刺、隐股交界处的穿刺和穿刺过 程中腹股沟韧带的移位。非可视化的插入技术可能导致血管陡峭或偏心穿 透，这会使随后的扩张更加困难，并增加血管穿孔或导丝扭结的风险。
对于血管的超声引导，应进行预检查（在无菌消毒之前对血管进行）以评 估可能存在的任何插管障碍，例如血管管径小、血栓形成或狭窄。然后， 通过在现场持续观察针尖，使用超声实时引导针的浅角通道进入股动脉和 静脉。这种技术可确保针头一次穿过血管。
5导丝选择
在严重的情况下，可能导致血管弯曲或导丝反复扭结，我们提倡使用更硬 的导丝（例如 Amplatz Super StiffTMGuidewire，Boston Scientific
USA )。这需要仔细监测以确保导丝不会向内移动，因为使用更硬的直线 导丝，损伤血管内膜的风险更高。在复杂的血管解剖结构的情况下，可以 使用猪尾导管来移动较硬的导丝，而不会损坏相邻的结构。
6导管选择
在eCPR患者中，心输出量的严重减少会导致动脉收缩和静脉扩张。因 此，更适合使用较小尺寸的动脉导管来防止血管刺激、夹层或闭塞。在紧 急情况下放置大号动脉导管可能更具挑战性，并且可能与血管闭塞引起的 肢体缺血增加有关。在大多数情况下，动脉导管尺寸为15. French (Fr.是 合适的，以确保足够的器官灌注。此外，在VA-ECMO 插管后必须使用 远端腿部灌注导管，以减少远端肢体缺血。
在罕见的复杂血管解剖情况下，使用亲水导管鞘可以确保快速动脉插管。 另外，打开腹股沟的手术方法应该是可行的。
6.1导管放置的验证
关于经胸或经食道超声心动图(TTE/TEE)是否是最适合验证导管的正确 位置，目前存在争议。我们更喜欢TEE进行验证和管路定位。尽管并非 在每个eCPR病例中都定期执行TEE，但始终会验证导管的正确位置。
这是通过TEE、TTE或心导管室中的X射线完成的。不验证导管的正确
定位可能导致eCPR治疗中的血管和血液动力学灾难。因此，导管位置
验证的步骤如下：
首先，检查主动脉，检查主动脉夹层是否是导致血流动力学不稳定的根本 原因。尽管有成功放置VA-ECMO 的病例报告，但主动脉夹层仍是 VA-ECMO 的相对禁忌症。
接下来，检查心包积液，评估手术过程中和手术后的体积增加，因为错误 放置的导管和导丝（CAVE :特别是较硬的导线）可能会损伤右心壁并导 致心包积液。
如果可以使用以下平面可视化导线，则为J形尖端：
食管中部及改良的双心室，以显示IVC （下腔静脉）、SVC （上腔静脉）、 TV （三尖瓣）和RA （右心房）。
应该在两个腔中看到导丝，以确认它没有穿过TV进入RV （右心室）、穿 过房间隔缺损或进入冠状窦。在反复扩张皮肤和皮下组织的过程中，当导 管穿过导丝时，必须保持导丝的可见性，以识别任何二次迁移。
为了获得最佳的引流效果，静脉导管尖端应位于右心房与下腔静脉连接处;
主动脉超声可以显示上腹部主动脉内的导丝，以避免动脉导管在分支血管 内的错位。
7、OHCA 后VA-ECMO 患者的治疗
心脏骤停后综合征的治疗策略，包括心律失常、癫痫发作、血糖控制和药 物治疗，与OHCA 后患者的复苏后治疗没有区别。这些策略不属于本综 述讨论的内容。因此，此处讨论eCPR患者的独特差异和特殊需求。
7.1 eCPR后的诊断方法
由于持续CPR治疗难治性心脏骤停，OHCA 患者需要使用机械复苏装置 进行复苏，例如LUCAS I。据报道，机械CPR装置会导致潜在的危及 生命的伤害，例如肋骨和胸骨骨折、气胸或血胸、肺实变、内出血和脑缺 血。
除了损伤之外，心脏骤停可能由多种原因引起，而不仅仅是与心脏有关。 因此，在该患者群体中尽早开始CT诊断是合理的。目前的国际共识主张 仅对创伤患者进行常规全身CT （计算机断层扫描）扫描。在一项对45 多名患者的回顾性研究表明进行CT扫描是创伤患者生存的独立预测因 素。
eCPR指南建议进行全身CT扫描的阈值较低，但与结果相关的影响数据 有限。
由于绝大多数心脏骤停是由心肌梗塞或原发性心律失常事件引起的，因此
在心导管室进行初始转运和诊断是确保稳定条件和实现快速VA-ECMO 插管的最有效和最快的方法。
在我们的研究中，患者在冠状动脉造影后被送入ICU，存在因机械复苏装 置而导致治疗相关损伤的潜在危险。全身CT扫描提供了发现致命和可能 限制治疗的损伤的可能性，例如颅内出血和脑水肿。因此，头颅CT可作 为神经系统状态的初步筛查，如发现严重的脑损伤。CT检查结果对于立 即制定治疗计划和提高生存机会至关重要。
此外，在ICU初步治疗或在冠状动脉造影后将VA-ECMO 患者运送到 CT室，需要大量的后勤和人力。它也使心脏骤停后经常不稳定和出血的 病人暴露于大量不必要的危险中。
在严重的血流动力学不稳定和出血的情况下，无法将患者转运至CT室， 应使用即时超声检查（如E-FAST ）可能会降低这些风险。尽管与CT扫 描相比，对胸腹损伤的敏感性较低。超声检查可以很容易在床旁重复，因 此是快速诊断管路植入后患者血流动力学恶化原因的重要工具。
总之，我们提倡在VA-ECMO 植入后进行全身CT扫描和在eCPR环 境中进行心脏血管造影，然后再将患者送入ICU，因为它确保了治疗中进 一步重要步骤的规划，并使重症监护团队能够评估患者入住ICU后的潜 在的治疗价值
超声检查方案应在重症监护中应是稳定的，以监测可能的损伤。全身CT 扫描应该是VA-ECMO植入后治疗的金标准。
8监测VA-ECMO 患者
使用VA-ECMO 的患者需要密切的心肺监测以确保足够的终末器官灌注。 监测应包括通过右臂或桡动脉插管进行连续平均动脉压测量的血流动力 学监测、外周血氧饱和度和重复的动脉血气分析，以确保充分的气体交换。
在OHCA 之后，这些策略与术后VA ECMO 植入没有显着差异。细 节超出了本文的范围，并在别处详细讨论。在接受eCPR的患者中，需 要深入解决两个方面：神经监测和凝血监测。
8.1.神经监测和预后
深镇静患者的临床神经学评估很困难，局部氧饱和度（通过近红外光谱测 量）已被认为是脑组织耗氧量与输送量之比的替代指标。尽管通过局部氧 饱和度对神经系统结果的整体预测似乎很差，但基线的突然变化可能表明 脑组织灌注不足并与更差的神经系统结果相关。
应使用NIRS持续监测脑的灌注以满足组织氧需求，尤其是在优化 VA-ECMO 流量时或在撤机试验期间，以防止因灌注不足而导致继发性脑 损伤。
尽管神经预后对于心脏骤停后患者的管理至关重要，但没有单一参数可以 单独进行准确的神经学评估。然而，也有有利的(低CAHP 评分、旁观 者CPR、ROSC 时间＜ 30分钟、可电击节律、乳酸＜ 4 mmol/l、动 脉pH ＞ 7.2、年龄＜ 85岁、无终末期肾病(ESRD))和不利的(高 CAHP 评分、无旁观者CPR、ROSC 时间＞ 30分钟、不可电击心律、 乳酸＞ 7 mmol/l、动脉pH ＜ 7.2、年龄＞ 85岁、ESRD )对神经功能 恢复的因素。Kaji及其同事发现，复苏期间肾上腺素的初始剂量低于1.5 mg与更好的神经系统结局相关。
停博后阶段更具体的参数是短延迟体感诱发电位(SSEP)、脑电图(EEG)、 脑干反射、神经影像学和生化标志物(NSE、S1、BDNF ; GFAP )。这 些参数都不能代表神经预后的独立标准，因为成像技术在心脏骤停后的最 初几天内不够敏感。
此外，生物标志物水平可能因其他器官组织来源的释放而产生偏差，不能 准确预测神经损伤的部位，但对神经损伤的发生显示出相对较高的敏感性。
正在形成的共识是，神经预测应在心脏骤停后72小时内进行，如果患者 接受了靶向治疗，则应在更长时间内进行。虽然在心脏骤停和最初的复苏 后阶段可能没有初始脑损伤，但在VA-ECMO 治疗期间观察到继发性神 经损伤是一个重要的并发症，并且由于镇静药物可能会延迟诊断。为了持 续监测神经功能，近红外光谱(NIRS)被确立为局部脑氧饱和度(rScO2) 的替代参数。Khan的一项研究发现，rScO2比基线下降＞ 25%或 rScO2水平＜ 40%与继发性神经损伤相关。越来越多的证据表明，如 果在心脏骤停或心源性休克后24-72小时内进行，神经瞳孔指数（NPi） 可以高度预测不良的神经系统结局，并且可能是一种有前途的技术，可能 成为神经系统预测的标准参数。
我们的神经系统预后方案如图3所示。如前所述，即使在CPR后立即 对脑缺血或严重脑水肿进行明确诊断和评估是很困难，但我们仍提倡早期 颅脑CT扫描。为评估神经系统结果，患者应尽快停用镇静剂；因此，可 以避免使用长效药物，如苯二氮卓类药物。尽管已证明静脉注射脂质溶液 会对体外膜氧合器功能产生负面影响，但在植入后的前7天内，丙泊酚 与更高的氧合器故障无关。为了进一步降低氧合器故障的风险，可以结合 使用吸入麻醉（AnaConDa ，Sedana Medical ）和阿片类受体激动剂。 一般而言，eCPR后患者的临床检查应在ICU治疗中保持稳定。因此， 我们提倡定期进行一般神经系统检查（包括检查瞳孔异常和评估唤醒反 应）。根据我们的经验，跨学科“神经检查团队”的早期实施已被证明是有用 的。
9抗凝
尽管VA-ECMO管路在抗凝手段方面有了很大改进，但由于大面积的人 工材料表明，对全身抗凝的需求仍然存在。
OHCA 后VA-ECMO 患者的（抗）凝血管理具有挑战性。难治性心脏骤 停后的患者通常会进入脓毒症或脓毒症样状态，并可能出现相关的凝血病， 同时可能遭受多重损伤，并有潜在致命性出血的显著风险。出血是与这些 患者的院内死亡率相关的最常见并发症之一。另一方面，必须使用某种形 式的抗凝治疗来防止VA-ECMO 管路凝血。最近的ELSO 指南建议推 注50 - 1 IE/kg普通肝素，然后连续输注20 - 50 IE/kg/h以达到治 疗效果，维持激活凝血时间（ACT）为180 - 220秒。
近年来，抗Xa因子测试被认为是替代方法。抗Xa因子检测在抗凝策略 中显示出良好的结果，但需要进一步的临床试验。此外，还有各种抗Xa因 子检测方法，因此导致缺乏标准化。
其他充分抗凝的测试方法包括aPTT检测。在VA-ECMO 治疗中，一般 aPTT为正常范围的在大多数中心，aPTT水平是通过实验室测 量的，而不是即时测量；它们缺乏评估快速结果和即时反应的实用性。
除了抗Xa因子检测外，在VA-ECMO 患者中使用血栓弹力图（TEG） 的证据有限。一些初步研究显示出可喜的结果。与基于aPTT的方案相比， 它的使用与较低的肝素剂量有关。然而，缺乏广泛的随机研究，尤其是在 eCPR患者的情况下。因此TEG介导的抗凝方案仍然很有前景，但到目 前为止，我们不提倡使用它，因为缺乏数据。
我们建议在插管前根据ELSO的下限使用体重调整剂量的普通肝素
建议（50 IE/kg）,然后在开始连续肝素输注前定期重复ACT ，以使ACT 达到180秒，具体取决于在使用过的ACT设备上。必须考虑出血的潜 在原因，并相应地调整ACT目标。
10左心室机械减压
优化心输出量，同时保持平均动脉压，确保提供足够的血液灌注和其他重 要器官，对于接受VA-ECMO （OHCA 后的治疗）的患者至关重要。CPR 后，尤其是eCPR后，关于平均动脉压和流量目标的最佳范围的数据很 少。
降低左室后负荷以防止过度左室应变对于确保主动脉瓣开放、防止左室 （LV）扩张、发展为心室内淤滞和肺水肿至关重要。由于外周VA-ECMO 的逆行血流方式，LV容量超负荷的潜在危险随着已经受损的LV功能恶 化的危险而增加。这种膨胀会导致心肌细胞壁应力增加，以及心肌缺血、 肺压升高、血瘀和潜在的血栓形成。因此，经常在这种情况下讨论LV减 压。有多种诊断方式来监测LV扩张，例如X射线筛查肺水肿、肺楔压 升高和超声心动图LV直径增大等。此外，亚临床LV扩张的影响仍然广 为人知。
目前有多种机械减压左心室的策略，例如外科LV插管、房间隔切开术、 外科肺静脉通气，以及使用主动脉内球囊反搏（IABP）。近年来，Impella 装置（Abiomed , Danvers , Massachusetts , USA ）的使用有所增加， 用于一般的血流动力学支持或特别是LV减压。
Schrage等人发表了关于LV减压的最大数据，涉及eCPR患者。在他 们的多中心队列研究中，分析了 688例有或没有额外Impella支持的 VA-ECMO 患者，他们发现伴随Impella植入治疗的患者死亡率显着降 低。在亚组分析中，eCPR患者的生存率无显著差异（70.2%与37.9%， p=0.39）。另一方面，外周Impella的额外植入与AKI （急性肾损伤）、 外周缺血和溶血的发生率增加有关，但也可能增加的ECMO撤机成功率。
总之，额外植入Impella以减压LV是可行且安全的，应考虑用于严重 容量超负荷和左心室受损、胸部X线显示肺水肿和伴有左室血栓形成危 险的情况下。
同时达到足够的平均动脉压和降低后负荷可能很困难，因为OHCA 后的 患者经常会进入脓毒症或脓毒症样状态，这通常被称为心脏骤停综合征， 需要血管加压药和容量复苏。一些患者可能还需要正性肌力支持，而其他 患者则需要主动扩张血管以降低后负荷。为确保主动脉瓣打开，目标流速 约为4l/min是可行的。在此之上，VA-ECMO 的逆向血流往往过于强烈。 它会抑制主动脉瓣的打开，从而增加心室扩张和心室血栓形成的风险，导 致患者的良好预后严重下降。为了给左心室减压，较低的MAP 可能是可 行且安全的。心室射血应旨在保持心室处于活动状态，并通过额外的
Impella植入来排出LV应视具体情况而定。
需要进一步研究以确定可能的最低MAP 。在此之前，我们主张在 VA-ECMO 支持下平均动脉压为60 mmHg 。我们还建议采用具有较低 流量目标的“部分VA-ECMO ”概念，以确保心室完整性。
我们主张不要对eCPR患者进行常规LV减压，因为它会使患者面临更 大的风险，如上所述，并且VA ECMO 本身的较低流量目标，可以控制LV 扩张。
实现上述所有目标可能是eCPR患者插管后治疗中最具挑战性的。这是 保证心室射血和足够的MAP 之间的细微差别，需要不断地重新评估和治 疗。
11心脏预测
准确的心脏预测仍然是成功插管后的一个重大挑战。Kalra及其同事分析 了难治性VF/VT导致的心脏骤停后VA-ECMO 治疗期间LVEF、 LVEDD 和LVESD的超声心动图使用情况，并没有发现幸存者和非幸存 者之间关于这些参数的任何显著差异。值得注意的是，存活患者在 VA-ECMO 撤机期间的LVEF更好。CULPRIT-SHOCK试验的亚组分析
发现VA-ECMO治疗与较高的30天死亡率和肾脏替代治疗率相关。然 而，对照组的可比性较差，且不匹配。一项关于eCPR患者心脏恢复预 后因素的回顾性研究发现，在VA-ECMO 设置期间，高CK-MB 水平和 VT/心搏停止与较差的结果相关。如果心肌炎导致心脏骤停，早期静脉注 射免疫球蛋白与更好的生存相关。有证据表明，在VA-ECMO 治疗期间 应用左西孟旦可提高成功撤机和拔管的比率。需要进一步的随机研究来扩 大eCPR期间钙敏化剂的证据。动脉乳酸水平是VA-ECMO 撤机期间心 脏恢复的临床相关指标，较高的乳酸水平与死亡率增加有关。
在这一点上，不能通过单个参数进行心脏预测。相反，它依赖于一系列参 数和医生的临床经验。新的诊断算法可能专注未来的研究，以可靠地预测 未来的心脏功能，并相应地调整治疗方案。
12 VA-ECMO 的撤机和应急方案
VA-ECMO撤机应在心肌恢复24-48小时后进行，具体取决于病例的严
重程度。在VA-ECMO脱机过程中，我们的目标是：恒定的低乳酸水平，
最好是70%，持续的尿量＞ 0.5ml/kg/h，以及定期进行超声心动图评估。 对于左心室射血分数高度降低的患者，我们以0.2mcg/kg/min的剂量使
用左西孟旦。如果患者在几天内未能达到上述参数，我们的目标是外周 Impella（2.5或CP）植入，以通过伴随Impella的机械循环支持成功 撤除VA-ECMO 。对持久辅助装置植入或心脏移植的评价主要基于：神经 系统状态和终末期疾病的自由度。
13其他治疗
氧气输送取决于足够的组织灌注和最佳的血液携氧能力。尽管关于接受 VA-ECMO 治疗的成年患者输血目标的数据很少，但来自VA-ECMO 儿 科患者的数据表明红细胞输注是死亡率的独立预测因子。因此，应在该人 群中限制使用红细胞单位（RBCU）。
尽管OHCA后保守治疗患者的最佳核心温度尚不清楚，但建议积极目标
体温管理（TTM），因为亚低温似乎具有神经保护作用。在VA-ECMO 患 者中，积极目标温体温管理不会对神经预后产生积极影响。尽管至少在保 守治疗的患者中，TTM没有显示与凝血功能障碍相关。同时接受eCPR和 TTM 治疗的所有患者中，多达70% 会发生出血。OHCA 和eCPR 、 TTM治疗后肺炎的发生率较高。在我们中心，尽管积极地治疗体温过高， 但TTM并不常规用于促进低体温°TTM在eCPR中的作用还需要进一 步的研究。
应激剂量氢化可的松可能通过弥补相对肾上腺功能不全和减弱继发性炎 症反应来支持有利的结果，从而降低对血管加压药的需求。
几项研究调查了长效钙敏剂左西孟旦在改善心输出量和VA-ECMO 撤机 方面的作用。从临床角度来看，如果心输出量严重受损并阻止VA-ECMO 撤机，则似乎需要使用左西孟旦。我们提倡使用它，并且已经在VA-ECMO
脱机和长期稳定心室功能严重受损的eCPR患者的可行性方面看到了积 极的结果。在我们的方案中，患者在ECMO 支持下12-24小时后接受 左西孟旦，每3-4天最多给药3次，剂量为0.2mcg/kg/min。
大约13%的VA-ECMO 患者发生血流感染。OHCA 保守治疗后，早期 使用抗生素可提高生存率。考虑到抗生素耐药性的可能风险，抗生素治疗 确诊或疑似感染似乎是合理的，应尽早开始治疗。我们提倡在eCPR后 使用预防性抗生素，因为许多患者在心脏骤停期间进行吸入、插管和通气， 而且体温过低可能会损害中性粒细胞功能。然而，临床数据很少，尤其是 在eCPR之后。
14目前的结局
15专家意见
建立和维护eCPR计划需要各种资源和知识。我们提倡eCPR团队，包 括心脏病专家、心脏外科医生、灌注师和护士。源自OHCA 的ECPR患 者在发生心脏骤停及其生理损伤方面与心脏切开术后或心源性休克患者 不同°ECPR患者因特定事件而心脏骤停；在大多数情况下，他们的心脏 在特定事件（MI、VF）导致心脏骤停之前表现出令人满意的功能。相比 之下，IHCA患者往往在较长时间内处于严重受损的生理状态。
插管后，ICU治疗需要高度熟练的系统和团队，以确保获得最佳结果。
eCPR后，应尽快考虑CT扫描，以发现机械复苏损伤以及早期神经预后， 然后再将患者转移到ICU。
VA-ECMO 的流量目标取决于整体血流动力学稳定性。一般来说，应该使 用“部分VA-ECMO ”概念的较低流量目标。这确保了主动脉瓣的打开，并 降低了左心室危险容量超载的可能性，从而减少了通过股动脉使用 Impella装置进行额外LV减压的需要。尽管使用Impella进行LV减 压最近显示出很好的结果，但应避免增加出血、外周缺血和急性肾损伤的 风险。因此，额外植入Impella设备仍应视具体情况而定。对于重症患 者，使用较低的流量目标是一项艰巨的任务。因为为了确保VA-ECMO 上 的低流量，在许多情况下，需要更多的血管加压药。虽然血管加压药的使 用在这些患者身上有所预期，但应避免通过给予大剂量的血管加压药来增 加后负荷。找到最佳设置应基于个体患者的治疗。要实现这一点，需要对 所有参数进行持续的临床评估。与此同时，我们的目标MAP为60 mmHg ，这将确保充分的中心灌注与持续的NIRS监测相结合。
在抗凝方案方面，尽管有一些使用直接凝血酶抑制剂和TEG的方案，但 普通肝素仍然是首选的解决方案°ACT目标应是180s，具体取决于制造 商。
在治疗eCPR患者时，心脏和神经系统的预后仍然是重点。心脏预后不 依赖于单一参数，需要持续评估。在神经学预后方面，有多种可能性来监 测神经学结果。由于像NSE和其他实验室参数不能单独预测神经结果，因 此我们提倡综合评估各种方法。包括CT扫描和实验室参数，但只有在治 疗一段时间后才能进行神经康复。
总之，治疗eCPR患者具有挑战性，因为各种治疗方案尚未得到科学文 献的充分支持。这是因为eCPR是一种专业治疗，主要在具有高创伤治 疗专业水平的大型中心进行。尽管如此，这些患者群体的治疗和处理提供 了很大的改进和持续治疗努力的可能性。