医院内科头痛症状临床思维诊疗指南.docx

头痛症状临床思维
头痛（headache）是最常见的症状之一，一般泛指头部上半部至枕下部（发际以上）范围内的疼痛。其病因及分类十分复杂，临床上往往缺乏客观体征，给临床医师的诊断和治疗造成困难，且有些严重的疾患常常是以头痛为先发症状。因此，详细的病史采集、体格检查及正确的临床思维十分重要。
一、临床思维的必要前提
（一）病史询问要点
1. 年龄 典型偏头痛一般在青春期，常可伴有先兆，如闪光等；丛集性头痛多在30〜50岁；动脉硬化性脑血管性头痛和高血压性头痛，彳主彳主年龄偏大。
2. 起病 急性头痛首先考虑蛛网膜下腔出血，头痛往往很剧烈，丛集性头痛和偏头痛等起病较急；而颅内占位性病变所致头痛一般缓慢起病，逐渐加重，常常伴有恶心、呕吐。
3. 部位 偏头痛常为一侧或双侧颞部搏动性头痛，眼部疾患所致头痛前额部多见；而脑膜炎和枕大神经性头痛以后枕部常见。
4. 性质 偏头痛的性质常常为跳痛、胀痛；颞动脉炎性头痛为持续性搏动痛，伴有烧灼感；而肿瘤所致头痛开始为间歇性钝痛，逐步演变成持续性胀痛；描述为重压感或紧箍感的头痛，往往是肌紧张性头痛的表现。

5. 头颅外伤史头颅外伤后往往有急性头痛，可伴有神经系统体征，亦可以出现外伤后慢性头痛而无肯定体征。
6. 与月经周期或停经的关系 许多妇女月经前后或者停经后，由于内分泌紊乱，常出现头痛。
(二) 体格检查重点
1. 头颅检查
(1) 有无颅骨内陷、头皮血肿及局部压痛。
(2) 头面部各鼻窦投射区是否有压痛。
(3) 双颞部是否有压痛。
上述检查的目的是了解颅骨、头皮和鼻窦等是否有病变。颞部压痛往往提示有颞动脉炎可能。
2. 眼部检查
(1) 视力检查：屈光不正往往是儿童头痛的常见原因。
(2) 结膜炎、角膜炎常有眼部疼痛，并放射至前额部，引起前额部疼痛。
(3) 青光眼是头痛重要且严重病因，如有怀疑时，询问有否虹视并需测量眼压。
(4) 眶部组织炎症可造成剧烈头痛并向额部放射，双眼突出，有压痛。
(5) 视乳头水肿，要注意是否存在颅内高压可能。
3. 神经系统检查

⑴视力突然下降，要注意是否有视神经炎所致头
痛。
(2) 有局限性体征时，提示有颅内病变，要高度重视，往往存在较严重的病因。如：①脑膜刺激征，提示蛛网膜下腔出血、脑膜炎等。②一侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，可能有动脉瘤。③逐渐出现一侧肢体无力者，有脑瘤可能。
(3) 突发精神症状伴肢体抽搐，要注意脑炎可能。
4. 血压检查血压增高或波动较大，头痛往往是一个显著症状。
5. 体位影响 体位改变引起头痛，往往是低颅压(腰穿后常见)所致，表现为坐起时头痛加剧，躺下后改善。需要特别说明的是临床常见的头痛患者，体格检查时往往无阳性发现，可一旦遗漏阳性体征，往往会造成误诊，贻误诊断和治疗，造成严重后果。
(三) 实验室及辅助检查
1. 必须要做的检查
(1) 有感染史病人，必须做血常规、脑电图(EEG)检查。
(2) 有外伤史者，必须摄头颅X线片或头颅CT。
(3) 有长期头痛病史，持续加重者，要做头颅CT、头颅MRI，查明是否有颅内占位病变。
2. 应选择做的检查

(1) 疑有颅内感染者，应行腰穿，做脑脊液检查。
(2) 疑有颈椎病者，摄颈椎X线片。
(3) 疑有头痛性癫痫者，应做EEG。
(4) 脑电图(EEG)：对癫癫痫头痛的诊断，具有决定性意义。
二、思维程序
第一步头痛是何性质
头痛是一个很笼统的名称，各病人反映头痛症状同实际情况很可能不同。明确病人头痛症状的实际性质是诊断头痛的第一步，详细的病史采集是完成第一步的保障。如：是发作性还是持续性，是剧痛还是钝痛，是否与月经有关等。
第二步是何部位头痛
不同部位的头痛与头痛鉴别诊断密切相关。如：枕大神经痛局限于后枕部，偏头痛以一侧或双侧颞部多见；高颅压以全头部多见。头痛大体分为头面部病变和全身性病变引起，其中头面部又可分颅内、颅外病变二方面。思维程序上，首先考虑神经科范围各种颅内病变；其次，考虑属眼、耳鼻科范围的颅外病变。见图1 — 1 — 2。
全身性疾病：如高血压病、缺氧、月经紊乱或停经、全身感染、大量饮酒、贫血、精神因素、部位：头面部疾病一颅外疾病：鼻窦炎、青光眼、屈光不正
颅内疾病：肿瘤、感染、脑血管病

第三步是原发性头痛还是继发性头痛
继发性头痛是指有明确病因，且往往伴有神经系统
定位体征的一组头痛，主要包括：颅内占位性病变、脑血管病、颅内感染性头痛、颅脑外伤及眼、耳鼻科疾病。其他无明确病因及神经系统阳性特征者，称为原发性头痛，主要包括偏头痛、紧张性头痛及精神性头痛或称官能性头痛。临床上绝大部分头痛属原发性头痛，继发性头痛所占比例很少，但从疾病的严重后果考虑，这些相对较少的头痛却不容忽视。
第四步如何处理
1. 明确病因，针对病因治疗。
2. 偏头痛的治疗
(1) 颅外动脉收缩药物，如麦角胺，必须在头痛开始发作时服用。
(2) 5 一羟色胺对抗剂及受体激动剂，如苯嚷啶，英铭格(Sumatriptan)。
(3 )钙拮抗剂，如尼莫地平。
(4) 。受体阻滞剂，如普萘洛尔等。
3. 精神性头痛的治疗：对一部分由于精神因素所致之慢性头痛，可使用抗抑郁药物。