慢性肾炎综合征(疑似IgA肾病)行肾穿刺活检临床路径表单.docx

慢性肾炎综合征（疑似IgA肾病）行肾穿刺活检临床路径
表单
适用对象：第一诊断为慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿与蛋白尿，诊断疑似IgA肾病 （ICD-10： N02.801）
行肾穿刺活组织检查（ICD-9-CM-3： 55.23）
患者姓名：性别：—年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年—月—日
出院日期：年—月_日标准住院日：10〜14天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3〜7天
主 要 诊 疗
工 作
询问病史及体格检查
完成病历书写
开实验室检查单
上级医师查房
根据初步的检查结果完善进一步 排除继发性病因的检查，制订下 一步诊疗计划
根据情况调整基础用药
申请必要的相关科室会诊
向患者及家属交代病情
签署各种必要的知情同意书、自 费用品协议书
完成慢性肾炎综合征及其合 并症（高血压等）的诊断
完成慢性（隐匿性）肾炎综 合征及其合并症（高血压 等）的诊断
签署肾活检的知情同意书
重
点
医
嘱
长期医嘱：
肾脏病护理常规
□ 一级护理/二级护理
低盐饮食
临时医嘱：
血常规、尿常规、大便常 规
肝肾功能、电解质、血糖、 血脂、凝血功能、CRP、ESR、 免疫指标、感染性疾病筛查
血型测定
□ 24小时尿蛋白定量、尿红 细胞位相
肾脏超声、心电图、胸部
CT或X线胸片
拟肾穿刺停用抗凝和抗血 小板药
长期医嘱：
肾脏病护理常规
一级护理/二级护理
低盐饮食
使用ACEI/ARB类药物（酌情） 临时医嘱：
酌情使用降压、利尿药
必要时检查：蛋白电泳、ANCA、 HLA-27、抗 GBM 抗体、尿 NAG、 超声心动图、肾静脉超声、肾动 脉超声、腹部（肝胆脾胰）超声、 甲状腺功能、血和尿免疫固定电 泳、血和尿轻链定量、肿瘤标志 物等
其他特殊医嘱
长期医嘱：
肾脏病护理常规
一级护理/二级护理
低盐饮食
患者既往基础用药
根据并发症的诊断给予相应 的治疗
临时医嘱：
必要时复查血常规、凝血四 项、电解质、肾功能、肝功 能、尿蛋白定量
开具肾穿刺医嘱（完善检查 后）
其他特殊医嘱
主要
护理
工作
介绍病房环境、设施和设备
入院护理评估
宣教
观察患者病情变化
肾穿刺术前宣教
心理与生活护理
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第8〜13天
住院第14天 （出院日）
主要诊疗工作
完成肾穿刺和病理诊断
完成必要的其他专科会诊
评估一般情况、并发症或合并症、 肾功能、治疗不良反应等
上级医师查房，结合病理诊断和临 床表现，提出系统的治疗方案
明确出院时间
完成出院记录、出院证明书、出院病历
等
向患者交代出院后的注意事项
重 点 医 嘱
长期医嘱：
根据病情调整长期用药
使用止血药物（酌情）
临时医嘱：
复查入院时阳性检查项目和血压、 肾功能、24小时尿蛋白定量等专科 重要检查项目
出院医嘱：
出院带药
主要
护理
工作
肾穿后宣教
出院前宣教
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

依据患者情况，肾穿刺活检术前评估可以适当加快完成，可以在入院第2天完成肾穿刺活检。