1、慢性肾炎综合征(疑似IgA肾病)行肾穿刺活检临床路径
表单
适用对象:第一诊断为慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿与蛋白尿,诊断疑似IgA肾病 (ICD-10: N02.801)
行肾穿刺活组织检查(ICD-9-CM-3: 55.23)
患者姓名:性别:—年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年—月—日
出院日期:年—月_日标准住院日:10〜14天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3〜7天
主 要 诊 疗
工 作
询问病史及体格检查
完成病历书写
开实验室检查单
上级医师查房
根据初步的检查结果完善进一步 排除继发性病因的检查,制订下 一步诊疗计划
根据情况
2、调整基础用药
申请必要的相关科室会诊
向患者及家属交代病情
签署各种必要的知情同意书、自 费用品协议书
完成慢性肾炎综合征及其合 并症(高血压等)的诊断
完成慢性(隐匿性)肾炎综 合征及其合并症(高血压 等)的诊断
签署肾活检的知情同意书
重
点
医
嘱
长期医嘱:
肾脏病护理常规
□ 一级护理/二级护理
低盐饮食
临时医嘱:
血常规、尿常规、大便常 规
肝肾功能、电解质、血糖、 血脂、凝血功能、CRP、ESR、 免疫指标、感染性疾病筛查
血型测定
□ 24小时尿蛋白定量、尿红 细胞位相
肾脏超声、心电图、胸部
CT或X线胸片
拟肾穿刺停用抗凝和抗血
3、 小板药
长期医嘱:
肾脏病护理常规
一级护理/二级护理
低盐饮食
使用ACEI/ARB类药物(酌情) 临时医嘱:
酌情使用降压、利尿药
必要时检查:蛋白电泳、ANCA、 HLA-27、抗 GBM 抗体、尿 NAG、 超声心动图、肾静脉超声、肾动 脉超声、腹部(肝胆脾胰)超声、 甲状腺功能、血和尿免疫固定电 泳、血和尿轻链定量、肿瘤标志 物等
其他特殊医嘱
长期医嘱:
肾脏病护理常规
一级护理/二级护理
低盐饮食
患者既往基础用药
根据并发症的诊断给予相应 的治疗
临时医嘱:
必要时复查血常规、凝血四 项、电解质、肾功能、肝功 能、尿蛋白定量
开具肾穿刺医
4、嘱(完善检查 后)
其他特殊医嘱
主要
护理
工作
介绍病房环境、设施和设备
入院护理评估
宣教
观察患者病情变化
肾穿刺术前宣教
心理与生活护理
病情 变异 记录
无 有,原因:
1.
2.
无 有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第8〜13天
住院第14天 (出院日)
主要诊疗工作
完成肾穿刺和病理诊断
完成必要的其他专科会诊
评估一般情况、并发症或合并症、 肾功能、治疗不良反应等
上级医师查房,结合病理诊断和临 床表现,提出系统的治疗方案
明确出院时间
完成出院记录、出院证明书、出院病历
等
向患者交代出院后的注意事项
重 点 医 嘱
长期医嘱:
根据病情调整长期用药
使用止血药物(酌情)
临时医嘱:
复查入院时阳性检查项目和血压、 肾功能、24小时尿蛋白定量等专科 重要检查项目
出院医嘱:
出院带药
主要
护理
工作
肾穿后宣教
出院前宣教
病情 变异 记录
无 有,原因:
1.
2.
无 有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
依据患者情况,肾穿刺活检术前评估可以适当加快完成,可以在入院第2天完成肾穿刺活检。