医院内科头痛症状临床思维诊疗指南.docx

头痛症状临床思维头痛（headache）是最常见的症状之一，一般泛指头部上半部至枕下部（发际以上）范围内的疼痛。其病因及分类十分复杂，临床上往往缺乏客观体征，给临床医师的诊断和治疗造成困难，且有些严重的疾患常常是以头痛为先发症状。因此，详细的病史采集、体格检查及正确的临床思维十分重要。一、临床思维的必要前提（一）病史询问要点1. 年龄 典型偏头痛一般在青春期，常可伴有先兆，如闪光等；丛集性头痛多在3050岁；动脉硬化性脑血管性头痛和高血压性头痛，彳主彳主年龄偏大。2. 起病 急性头痛首先考虑蛛网膜下腔出血，头痛往往很剧烈，丛集性头痛和偏头痛等起病较急；而颅内占位性病变所致头痛一般缓慢起病，逐渐加重，常常伴有恶心、呕吐。3. 部位 偏头痛常为一侧或双侧颞部搏动性头痛，眼部疾患所致头痛前额部多见；而脑膜炎和枕大神经性头痛以后枕部常见。4. 性质 偏头痛的性质常常为跳痛、胀痛；颞动脉炎性头痛为持续性搏动痛，伴有烧灼感；而肿瘤所致头痛开始为间歇性钝痛，逐步演变成持续性胀痛；描述为重压感或紧箍感的头痛，往往是肌紧张性头痛的表现。5. 头颅外伤史头颅外伤后往往有急性头痛，可伴有神经系统体征，亦可以出现外伤后慢性头痛而无肯定体征。6. 与月经周期或停经的关系 许多妇女月经前后或者停经后，由于内分泌紊乱，常出现头痛。(二) 体格检查重点1. 头颅检查(1) 有无颅骨内陷、头皮血肿及局部压痛。(2) 头面部各鼻窦投射区是否有压痛。(3) 双颞部是否有压痛。上述检查的目的是了解颅骨、头皮和鼻窦等是否有病变。颞部压痛往往提示有颞动脉炎可能。2. 眼部检查(1) 视力检查：屈光不正往往是儿童头痛的常见原因。(2) 结膜炎、角膜炎常有眼部疼痛，并放射至前额部，引起前额部疼痛。(3) 青光眼是头痛重要且严重病因，如有怀疑时，询问有否虹视并需测量眼压。(4) 眶部组织炎症可造成剧烈头痛并向额部放射，双眼突出，有压痛。(5) 视乳头水肿，要注意是否存在颅内高压可能。3. 神经系统检查视力突然下降，要注意是否有视神经炎所致头痛。(2) 有局限性体征时，提示有颅内病变，要高度重视，往往存在较严重的病因。如脑膜刺激征，提示蛛网膜下腔出血、脑膜炎等。一侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，可能有动脉瘤。逐渐出现一侧肢体无力者，有脑瘤可能。(3) 突发精神症状伴肢体抽搐，要注意脑炎可能。4. 血压检查血压增高或波动较大，头痛往往是一个显著症状。5. 体位影响 体位改变引起头痛，往往是低颅压(腰穿后常见)所致，表现为坐起时头痛加剧，躺下后改善。需要特别说明的是临床常见的头痛患者，体格检查时往往无阳性发现，可一旦遗漏阳性体征，往往会造成误诊，贻误诊断和治疗，造成严重后果。(三) 实验室及辅助检查1. 必须要做的检查(1) 有感染史病人，必须做血常规、脑电图(EEG)检查。(2) 有外伤史者，必须摄头颅X线片或头颅CT。(3) 有长期头痛病史，持续加重者，要做头颅CT、头颅MRI，查明是否有颅内占位病变。2. 应选择做的检查(1) 疑有颅内感染者，应行腰穿，做脑脊液检查。(2) 疑有颈椎病者，摄颈椎X线片。(3) 疑有头痛性癫痫者，应做EEG。(4) 脑电图(EEG)：对癫癫痫头痛的诊断，具有决定性意义。二、思维程序第一步头痛是何性质头痛是一个很笼统的名称，各病人反映头痛症状同实际情况很可能不同。明确病人头痛症状的实际性质是诊断头痛的第一步，详细的病史采集是完成第一步的保障。如：是发作性还是持续性，是剧痛还是钝痛，是否与月经有关等。第二步是何部位头痛不同部位的头痛与头痛鉴别诊断密切相关。如：枕大神经痛局限于后枕部，偏头痛以一侧或双侧颞部多见；高颅压以全头部多见。头痛大体分为头面部病变和全身性病变引起，其中头面部又可分颅内、颅外病变二方面。思维程序上，首先考虑神经科范围各种颅内病变；其次，考虑属眼、耳鼻科范围的颅外病变。见图1 1 2。全身性疾病：如高血压病、缺氧、月经紊乱或停经、全身感染、大量饮酒、贫血、精神因素、部位：头面部疾病一颅外疾病：鼻窦炎、青光眼、屈光不正颅内疾病：肿瘤、感染、脑血管病第三步是原发性头痛还是继发性头痛继发性头痛是指有明确病因，且往往伴有神经系统定位体征的一组头痛，主要包括：颅内占位性病变、脑血管病、颅内感染性头痛、颅脑外伤及眼、耳鼻科疾病。其他无明确病因及神经系统阳性特征者，称为原发性头痛，主要包括偏头痛、紧张性头痛及精神性头痛或称官能性头痛。临床上绝大部分头痛属原发性头痛，继发性头痛所占比例很少，但从疾病的严重后果考虑，这些相对较少的头痛却不容忽视。第四步如何处理1. 明确病因，针对病因治疗。2. 偏头痛的治疗(1) 颅外动脉收缩药物，如麦角胺，必须在头痛开始发作时服用。(2) 5 一羟色胺对抗剂及受体激动剂，如苯嚷啶，英铭格(Sumatriptan)。(3 )钙拮抗剂，如尼莫地平。(4) 。受体阻滞剂，如普萘洛尔等。3. 精神性头痛的治疗：对一部分由于精神因素所致之慢性头痛，可使用抗抑郁药物。