胃十二指肠溃疡临床路径.docx

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胃十二指肠溃疡临床路径一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICDT0： K25-K27）行胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、胃空肠吻合加迷走神经切断术（ICD-9-CM-3： 43.6-43.8，44.39）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社），《外科学》（第七版，人民卫生出版社）,《胃肠外科学》（人民卫生出版社） 1. 病史：慢性、节律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良症状。 2. 体征：上腹局限性轻压痛。 3. 辅助检查：HP检测试验阳性，上消化道X线钡餐检查和/或内镜检查明确。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社），《外科学》（第七版，人民卫生出版社）,《胃肠外科学》（人民卫生出版社）胃十二指肠溃疡病人手术适应证： 1. 严格内科治疗（包括根治HP措施）无效的顽固性溃疡，表现为溃疡不愈合或短期内复发。 2. 胃溃疡巨大（直径〉2.5cm ）或高位溃疡。 3. 胃十二指肠复合性溃疡。 4. 溃疡不能除外恶变者。（四）标准住院日为9-18天。（五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD-10： K25-K27胃十二指肠溃疡疾病编码。 2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2-6天。 1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃镜（可门诊完成）、腹部超声、上消化道钡剂造影（必要时门诊完成）；（4）心电图、胸部正位片。 2. 根据患者病情选择：肺功能测定、超声心动图等。（七）选择用药。 1. 服制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 2. 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔24〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为1天。（八）手术日为入院第3-7天（门诊已完成胃镜和/或X线钡餐检查）。 1. 麻醉方式：气管插管全麻或硬膜外麻醉。 2. 手术内固定物：无。 3. 术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。 4. 输血：视术中情况定。（九）术后住院恢复6-11天。 1. 必须复查的检查项目：（1）血常规、肝肾功能、电解质；（2）出院1个月后门诊复诊；（3）出院3个月后复查胃镜。 2. 术后用药：抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔24〕285号）选用药物，用药时间1天。 3. 术后饮食指导。（十）出院标准。 1. 无发热，恢复肛门排气排便，可进半流食。 2. 切愈合良好：引流管拔除，伤无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）。 3. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。 1. 术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。 2. 术前需确定手术方式（迷走神经切断+胃引流术，胃大部切除术），视术中情况定胃肠道重建方式。 3・胃溃疡病人术中活检提示胃癌，则按胃癌处理，进入相应路径。 4. 有并发症（穿孔、瘢痕性幽门梗阻、出血、恶变等）的胃十二指肠溃疡患者，则转入相应临床路径。、胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10: K25-K27）行胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、胃空肠吻合加迷走神经切断术（ICD-9-CM-3: 43.6-43.8，44.39）患者姓名：性别：—年龄：—门诊号：住院号：住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日标准住院日：9-18天时间住院第1天住院第2-6天（术前准备日）住院第3-7天（手术日）询问病史，体格检查，上级医生查房并确定有手术手术主完善病历指征，确定手术方案完成手术记录、麻醉记录和术要开检查、化验单疑难病例需要全科讨论后当天的病程记录诊上级医生查房与手术改善一般情况，完善术前准备上级医师查房疗前评估请相应科室会诊开术后医嘱工完成病历书写向患者及家属交代病情及术作向患者及家属交待围手术期后注意事项注意事项、签署各种医疗文书确定有无麻醉、手术并发症长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：普通外科护理常规同前今日在硬膜外麻醉或全麻下二级护理至术前全停行◎胃大部切除术◎迷走神饮食：按病情临时医嘱：经切断加胃窦切除术◎胃空制酸剂服既往基础用药临时下达肠吻合加迷走神经切断术重临时医嘱：拟明日在硬膜外麻醉或全麻普通外科术后常规护理血常规、尿常规、大便下行◎胃大部切除术◎迷走一级护理点常规+潜血神经切断加胃窦切除术◎胃禁食、水肝肾功能、电解质、凝空肠吻合加迷走神经切断术记24小时出入量血功能、血型、感染性今日流食，术前禁食水留置胃管、胃肠减压、记量医疾病筛查明晨留置胃管腹腔引流记量、尿管接袋记量胃镜、腹部超声、上消幽门梗阻者术前三天留置胃静脉予以H2受体阻断剂或PPI 嘱化道钡剂造影管温盐水洗胃抑制剂心电图、胸部正位片明晨留置尿管临时医嘱：肺功能测定和超声心常规皮肤准备术后急查肝肾功能、血常规动图（必要时）术前麻醉辅助药心电监护、吸氧预防性抗菌药物抗菌药物、补液其他特殊医嘱环境介绍、护理评估饮食、心理指导清洁肠道、保留胃管、尿管制定护理计划静脉抽血术后密切观察患者情况主要静脉取血（明晨取血）术前指导术后心理、生活护理护理指导病人到相关科室术前准备：备皮、肠道准备等疼痛护理及镇痛泵使用工作进行检查告知患者及家属术前流程及留置管道护理及指导饮食、心理、生活指导注意事项记录24小时出入量服药指导术前手术物品准备病情无有，原因：无有，原因：无有，原因：变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士签名 5 医师签名住院第4-8天住院第5-9天住院第6-10天时间（术后第1日）（术后第2日）（术后第3日）上级医师查房上级医师查房上级医师查房主注意观察生命体征注意胃管、腹腔引流量及性住院医师完成病历书写要观察胃管、腹腔引流量及状注意病情变化、引流量诊性状注意观察体温、血压等生命注意观察体温、血压等疗观察肠功能恢复情况体征根据引流情况明确是否拔工观察切情况观察肠功能恢复情况除引流管作评估辅助检查结果观察切情况完成常规病历书写完成常规病历书写长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：普通外科术后常规护理普通外科术后常规护理普通外科术后常规护理一级护理一级护理一〜二级护理重禁食、水禁食、水禁食、水记24小时出入量记24小时出入量停引流记量点留置胃管、胃肠减压、胃留置胃管、胃肠减压、胃管停尿管接袋记量管护理记量记量（视情况早期拔除）停胃肠减压、胃管记量医腹腔引流记量及护理腹腔引流记量测 BP、P 尿管接袋记量尿管接袋记量（视情况早期补液嘱会阴擦洗拔除）临时医嘱：心电监护、吸氧心电监护、吸氧切换药补液补液复查血常规、肝肾功能、电临时医嘱：临时医嘱：解质切换药视情况早期拔除胃管、尿管拔除胃管、尿管（酌情）体位：协助改变体位、取体位：协助改变体位、取斜活动：斜坡卧位，协助下地斜坡卧位坡卧位或半坐卧位活动主要密切观察患者病情变化密切观察患者病情变化密切观察患者病情变化，护理观察胃肠功能恢复情况观察胃肠功能恢复情况静脉取血工作留置管道护理及指导留置管道护理及指导心理支持、饮食指导、协助生活、心理护理生活、心理护理生活护理记录24小时出入量记录24小时出入量按医嘱拔除胃管、尿管、镇疼痛护理指导疼痛护理指导痛泵管营养支持护理营养支持护理营养支持护理病情无有，原因：无有，原因：无有，原因：变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士签名医师签名时间住院第7-12天（术后第4-5日）住院第9-13天（术后第6日）住院第10-18天（术后第7-11日，出院日）上级医师查房，确定上级医师查房，确定有上级医师查房，进行手术及伤有无手术并发症和无手术并发症和手术切评估，确定有无手术并发症手术切感染感染和切愈合不良情况，明确是主住院医师完成病历完成日常病程纪录否出院要书写通知患者及其家属出院诊根据肠功能恢复情向患者及其家属交待出院后注疗况，逐步恢复到流质意事项，预约复诊日期及拆线工饮食、减少补液日期作注意观察体温、血压完成出院记录、病案首页、出等院证明书将出院小结”的副本交给患者或其家属长期医嘱：长期医嘱：临时医嘱：普通外科术后常规普通外科术后常规护理根据病人全身状况决定检查项重护理二级护理目点二级护理半流拆线、换药医清流半量临时医嘱：出院带药嘱补液复查血常规、电解质、临时医嘱：肝肾功能伤换药观察患者病情变化指导半流质饮食指导对疾病的认识及日常保健心理支持、饮食指观察患者生命体征、伤指导按时服药主要导、协助生活护理敷料、腹部体征指导作息、饮食及活动护理营养支持护理协助生活护理指导复诊时间工作留置深静脉导管护按医嘱拔除深静脉导管指导办理出院手续、结账等事理静脉取血项按二级护理常规护理进行出院宣教病情无有，原因：无有，原因：无有，原因：变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士签名医师签名

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