司法确认申请书--(人民调解协议).docx

司法确认申请书 (人民调解协议)

申请人：____________，身份证号____________________，民族_____，职业_____，联系方式_________________________。
申请人：____________，身份证号____________________，民族_____，职业_____，联系方式_________________________。
申请人和申请人__________之间的__________纠纷，于_____年_____月_____日经__________人民调解委员会主持调解，达成如下调解协议：____________(写明调解协议内容，或者将调解协议作为附件)
现请求_______________人民法院依法对上述协议予以确认。
申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，并没有恶意串通、规避法律的行为;如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
__________人民法院
申请人：____________
_____申请人：____________
年_____月_____日