违约起诉书范文.doc

违约起诉书范文
原告 〔受害人〔女儿/儿子〕〕_____，性别_______，________年________ 月________ 日出生，________族，通讯地址：________省________市________，联系 ：________ ，邮政编码：________
原告 〔受害人的配偶〕，性别_______，________年________ 月________ 日出生，________族，通讯地址：________省________市________，联系 ：________ ，邮政编码：________
被告_____________________， 地址_____________________： ：_____________________ 邮 编：_____________________
法定代表人________，职位_____________________
请求事项
1. 确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，判令被告赔偿原告损失_________元；其中：死亡赔偿金_________元、丧葬费_________元、被扶养人扶养费_________元、精神损害赔偿金_________万元、；以上各项共计：_________元。
2. 由被告承当本案的全部诉讼费用。
事实和理由
_______________________________________________________
原告认为，_______________________________________依据《中华人民共和国民法典》的规定，被告应当对此承当损害赔偿责任。
依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律假设干问题的解释》的规定，要求被告赔偿原告死亡赔偿金_________元、丧葬费_________ 元、被扶养人扶养费_________元；依据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿假设干问题的解释》有关规定，原告还要求被告赔偿精神损害抚慰金_________万元。以上各项损失共计_________元。请求人民法院支持原告的诉讼请求。
此 致
_________省_________ 市_________ 区人民法院
附：本诉状副本2份
证据材料__________份
起诉人：_________
_________年_________ 月_________ 日