躯体症状障碍诊疗规范.docx

躯体症状障碍诊疗规范ICD-11中采用了一组新的诊断类别，即躯体不适或躯体体验障碍(bodilydistressdisorder, BDD 或 bodilyexperiencedisorder，BED)，取代了 ICD-10中的躯体形式障碍类别。这个诊断类别下包括躯体不适障碍或躯体体验障碍、身体一致性烦恼两个特征类型。这一变化的内涵与2013年发布的DSM-5相似。由于ICD-11 尚未公开发布疾病描述和操作性诊断标准，故本章疾病类别名称和诊断标准内容以DSM-5作为基本依据。一、概述躯体症状障碍(somatic symptom disorder, SSD)描述的是当患者有一个或多个躯体症状时产生对这些躯体症状的过度困扰，出现过度的情绪激活和(或)过度的疾病相关行为，并由此导致显著的痛苦和(或)功能受损。患者的躯体症状既可以用一个已识别的医学疾病解释，也可以不符合任何医学疾病的诊断。也就是说，躯体症状障碍的识别和诊断并不强调躯体症状本身能否由器质性或功能性躯体疾病解释，而是强调当身体出现症状后个体的认知、情绪、行为等精神症状的特征、规律和后果。关于躯体症状障碍发生率的研究资料较少，据之前对躯体形式碍的研究推测，躯体症状障碍在普通人群中的发生率为4%6%，在初级诊疗中的发生率为5%35%。躯体症状障碍患者焦虑、抑郁等负面情绪更多，生活质量更差，使用医疗资源更多。躯体症状障碍患者的相关危险因素可能包括：女性、低受教育水平、低社会经济水平，童年慢性疾病史、虐待或其他创伤、共病躯体疾病（尤其老年患者）、共病精神障碍（尤其抑郁或焦虑障碍）、慢性病家族史等。二、病因因素及心理病理机制躯体症状障碍的病因和心理病理机制仍不清楚。已知人对躯体症状的感知会受到态度、信念和心理压力的影响。尤其当个人对躯体健康存在不切实际的观念、错误假设以及对躯体症状的过分关注、灾难化想象时，容易在出现躯体症状时激活过度的焦虑，这又令患者对躯体症状的感受更加敏感，并由此形成恶性循环。研究发现，成长发育时期对情绪的觉察能力低和负性情绪水平高的儿童更容易报告躯体症状，并且这一倾向会持续到成年。此外，童年时期家庭成员罹患慢性疾病，童年时期被忽视、受到躯体虐待也可能成年后更易报告躯体症状和频繁就医。还有研究发现，出现躯体症状后，如果存在慢性应激、不合理的应对方式、就医求诊失望、疾病角色加强、继发获益等因素有可能使症状更加持续，病情变得更加复杂。三、临床特征与评估（一）临床特征躯体症状障碍患者的突出临床特征是躯体症状造成的痛苦感和对躯体症状或健康的过度思虑、担心和（或）行为并导致患者功能损害。在遇到以下线索时医生需要想到对患者进行躯体症状障碍的相关评估：现病史描述不清、前后不一致或涉及多系统不适症状；虽然进行了充分检查和解释，患者的健康焦虑仍不能缓解；将正常的生理感受归因为疾病问题；重复检查；避免体育活动等回避行为；对药物副作用十分敏感；对同样的症状反复看多位医生；医患关系令医生感到很受挫折。1. 躯体症状了解症状的部位、性质、严重程度、频率、持续时间、诱因、加重/缓解因素、伴随症状。2. 患病观念与行为通过问诊了解患者对躯体症状的情绪反应；对病因、后果的判断；是否存在疑病观念甚至妄想；由此产生的行为应对，如就医模式、对诊疗的态度、某些回避行为等。3. 个人史及家庭社会背景需要了解的内容包括：原生家庭成员、出生成长史（是否存在幼年、童年、青少年被忽视、虐待的经历）、教育经历、工作经历、婚恋经历、目前的婚姻家庭状态、重要的应激事件及其应对方式、宗教信仰、经济状况等，旨在全面掌握患者的人格结构、性格特质、人际关系模式、社会支持和系统资源等。4. 功能状态躯体症状出现后对患者家庭功能、社会功能、重要人际关系（包括医患关系）的影响及严重程度是接下来需要评估的重点。探索可能存在的原发获益和继发获益。5. 其他信息是否存在精神病性症状、情绪症状、物质使用问题。既往史：既往健康状况，既往是否存在其他或类似的躯体症状及其转归。家族史：家族中重大疾病史、精神类疾病史和出现类似症状的情况。6. 分级评估诊治躯体症状为主诉的患者，需要对其进行分级，帮助医生判断治疗难度及预后。（1）病情较轻：患者经历躯体症状（尤其在压力较大的环境中）的时间较短，症状的严重程度低，未引起严重的功能受损，愿意和医生讨论社会心理因素。复杂水平最低，预后良好。（2）病情较重：患者的躯体症状持续时间相对较长，有一定程度的功能障碍。症状有一定的复杂性，存在共病，常并发心理、精神障碍。这使得医生和患者对治疗的选择变得复杂化，容易使关注点放在明显的躯体或精神障碍上，从而忽略引起多重躯体症状和高健康焦虑的因素。如果在评估时未注意该情况则会影响治疗而导致预后不佳。（3）病情严重：患者有持久的躯体症状，有明显功能障碍或功能丧失。医患关系可能存在严重的问题，患者频繁在医院间转诊的情况较明显，并可能住院治疗甚至接受手术。患者可能执着于争取与实际情况不符的医疗或法律诉求。（二）临床评估躯体症状障碍的一个核心特征是存在一个或多个持续的躯体症状，导致患者痛苦或心理社会功能受损。最常用的针对躯体症状的自评工具是患者健康问卷-15（PHQ-15），包括初级诊疗中常见的15个躯体症状，每个症状评0分（没有困扰）、1分（有些困扰）或2分（非常困扰）。根据总分划分躯体症状的程度，V4分为轻微，59分为轻度，1014分为中度，1530分为重度。更高的严重程度与更差的职业和社会功能、更多的医疗使用、更多的焦虑和抑郁症状有关。躯体症状障碍的另一个核心特征是与躯体症状或健康相关的过度思虑、担心或行为。对这一特征的自评工具：躯体症状障碍B标准量表（SSD-12）是为操作化躯体症状障碍诊断B标准开发的自评量表，包含12个条目（认知、情感、行为各4个）每个条目包括0分（无）、1分（偶尔）、2分（有时）、3分（经常）、4分（频繁）5个等级。总分为048分。可用于躯体症状障碍的快速筛查和治疗效果监测。在中国综合医院患者中测得的界值为16分。需要注意，对筛查阳性的患者需要上述深入的临床访谈去确认是否符合临床诊断。四、诊断及鉴别诊断（一）诊断要点1. 患者具有持续或反复出现的躯体症状，症状可以为一个或多个，也可以为不固定的症状，但有症状的状态是持续的（通常超过6个月），这些症状通常不是应激紧张时引发的生理反应或者植物神经症状。2. 躯体症状本身引起显著的关注和困扰，如过度关注和担心，反复就医和寻求检查。3. 躯体症状及其所致心理行为反应导致患者过度认知，并伴随显著内心痛苦或影响到其生活、工作、社交等重要功能。4. 通过SCID定式访谈可以对躯体症状障碍进行诊断，更多用于研究。以下情况建议单独做标注：（1）躯体症状以疼痛为主要表现；（2）严重程度；（3）持续超过6个月的具体病程。（二）鉴别诊断1. 伴躯体症状的抑郁障碍抑郁障碍常伴随乏力、胃肠不适等躯体症状，并对躯体症状有过分的担心，需要仔细评估是否存在抑郁的核心症状：情绪低落和兴趣减退。如果躯体症状及过分的认知、情绪和行为反应只存在于抑郁发作的急性期，则不做独立的躯体症状障碍诊断。2. 焦虑障碍焦虑障碍和躯体症状障碍均可能有较高的焦虑水平，躯体症状障碍的焦虑往往针对躯体症状和症状相关的健康担忧；而焦虑障碍担心的范畴更广，精神焦虑也更显著，如对其他生活领域的担心，或者健康方面的担忧超出症状以外，例如，症状已经消失了，仍担心未来可能出现疾病。3. 原发疾病焦虑障碍躯体症状障碍和疾病焦虑障碍都有过分关注躯体症状、过分的担心和求医行为，引起痛苦和功能损害。疾病焦虑障碍的躯体症状不突出，患者对于患病的先占观念是主要特征。4. 分离转换障碍分离转换障碍和躯体症状障碍都可以表现为躯体不适的症状，患者本人对于症状的关注度和反应常常有助于进行鉴别，躯体症状障碍的患者过分关注躯体症状，反应强烈，而分离转换障碍的患者多表现出对症状的漠视。5. 躯体变形障碍躯体变形障碍和躯体症状障碍的患者都表现出与躯体相关的过度思考、情绪反应和行为，都表现出痛苦和功能受损。这两种疾病之间的主要区别是：躯体变形障碍的主要问题是身体特征（丑陋或畸形）外观上存在可感知的缺陷，而躯体症状障碍的主要症状是一种或多种生理症状。6. 做作性障碍做作性障碍患者也常以躯体主诉就医、住院、寻求治疗、甚至手术，但与躯体症状障碍的特征性区别是：做作性障碍的患者夸大症状表现，甚至编造病史、自我制造症状和体征。（三）共病问题躯体症状障碍可以有各种躯体疾病或者精神障碍共病，例如躯体症状障碍共病抑郁发作，临床诊断标注共病有助于指导进一步的治疗。五、治疗原则和策略（一）总体治疗和疾病管理目标1. 减少或减轻症状；2. 减少心理社会应激3. 减少或减轻日常功能损害；4. 减少不合理医疗资源使用。（二）危险因素管理1. 积极治疗躯体疾病和精神障碍共病；2. 管理应激；3. 减少和管理医源性危险因素（表10-1）。（三）综合治疗原则和方案1. 以患者为中心的医患关系是治疗的基础；2. 心身并重的处置原则；3. 对共病给予适当的治疗；4. 治疗任务分阶段制定。（1）治疗初期：建立相互信任的医患关系。接受患者对症状的关注、担忧和相应的行为；对患者痛苦的共情和理解、包容；积极解释症状：功能性、无害性、躯体压力；协商合理的治疗目标。（2）治疗中期：建立对症状心身联系的理解。了解患者对躯体疾病的担心，一起回顾躯体检查，纠正患者对疾病的错误认知；心理教育：解释症状的功能性，可借助常见生理现象帮助患者理解躯体症状；引入心理生理反应的概念，使患者了解在心理社会因素应激下的躯体反应；逐渐引入心理社会话题，由患者建立心理社会因素与躯体的联系；关注存在的维持因素，提升患者的自我效能；关注症状，提供可能的应对策略（例如放松治疗、锻炼、认知行为治疗、药物）；减少患者的适应不良性行为：不必要的检查、治疗等；关注患者的心理社会特质，包括成长史和人格因素。（3）治疗后期：建立回归日常生活的信心。鼓励和支持回归日常生活；讨论如何应对症状的波动与复发。表。-1可能影响躯体症挟障碍的医源性因亲接诊阶段不当医源性因素卑方面的心理机制解释对疾病的看法（缺少对患者主诉的重视，敏少与般体症状的联系）认为有“心建学关脑”的患者才能治疗将患者表达果体不适理解为“阻抗”诊断忽略了慝者的社会因亲,继发藐访过早给出诊断忽略了思者的耻感（“就是想出来蜘,根本没病”）谈话缺少对艇体不适与心理的失系的适四解释未了解息啬对疾病病因和治疗目标的看法治疗方案未与患者共同制定治疗方案.目标治疗过于单一，而不是多模式各治疗者之间缺乏沟透药物忽视用药史成患者自身健康信念单吨药物治疗，忽略心理社会因素（四）分级治疗原则和策略根据临床评估对不同严重程度的患者进行分级治疗：1. 病情较轻轻度的躯体症状障碍患者由各科室首诊医生进行随访管理，初步解释病情，定期随访，避免过多的躯体检查和转诊，逐步减少不必要的用药。2. 病情较重病情较重的躯体症状障碍，各科室首诊医生随访管理，精神/心理专科医生加入治疗随访，给予正式的心理教育，指导放松训练，药物治疗躯体和精神共病。治疗过程中，至少每3个月再评估一次症状、诊断、严重程度和治疗效果。3. 病情严重需要更加综合的专科治疗，对躯体症状障碍有经验的精神科治疗，相关躯体专科的随诊，纳入康复治疗，必要时可考虑住院治疗。（五）心理治疗目标和原则心理治疗是治疗的一个重要部分。治疗初期需要处理患者对心理治疗的被动和负面态度。具有循证证据的心理治疗包括：认知行为治疗；精神动力学治疗；催眠治疗；操作行为治疗。心理治疗应是障碍导向的、考虑到背景（共病、社会状况、工作能力）以及躯体和资源导向。躯体导向的治疗元素和放松治疗可以作为总体治疗计划的额外措施，例如生物反馈、渐进性肌肉放松、太极、气功、瑜伽等。（六）药物治疗目前尚无针对躯体症状障碍的特异性药物。临床上常同时应用治疗躯体症状的药物和传统中医药，如合并显著焦虑和抑郁症状，可使用抗焦虑、抗抑郁等精神科药物治疗。1. 治疗躯体症状的药物按照各专科疾病的基本方法对症治疗，改善功能（如功能性胃肠病可选择调节胃肠平滑肌收缩力或调节内脏敏感性药物）。2. 精神科药物常用药物包括抗焦虑、抗抑郁药。荟萃分析显示，从临床疗效来评价，以减轻症状严重程度为评价指标，与安慰剂相比，以选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）为代表的新一代的抗抑郁药物显示有效；三环类抗抑郁药（TCA）与新一代抗抑郁药相比疗效相当；不同SSRI抗抑郁药相比以及SSRI与SNRI抗抑郁药之间相比疗效相当；单一药物治疗（SSRI）与联合用药（SSRI+非典型抗精神病药物）相比，后者疗效可能优于前者。药物治疗应从小剂量开始，逐渐滴定增加到有效剂量，同时严密监测药物不良反应。综上所述，目前对躯体症状障碍进行药物治疗应权衡利弊之后使用。临床推荐药物联合社会心理干预的治疗策略。（七）疾病管理多学科合作躯体症状障碍的疾病管理需要躯体专科（或全科）与精神专科密切合作，形成多学科团队。首诊医生或者患者主要躯体症状的接诊医生从诊疗活动的最初就担任起疾病管理的一线力量，需要及早识别和进行处理，进行必要的转诊和会诊。精神科医生在躯体症状障碍的疾病管理方面具有专业优势，包括对于疾病识别、医患关系、心理干预和药物治疗的指导。多学科团队可以包括多个不同的专业，对于躯体症状障碍而言，团队需要保持彼此沟通和治疗意见的一致。患者需要定期随访，首诊医生或者患者主要躯体症状的接诊医生主要负责，或者多个专业共同随访。