慢性肾衰竭病人的护理查房(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护理查房,肾内科,1,1,汇报病史,2,汇报病史,一、基本资料,姓名：,性别：,年龄：,主诉：,3,汇报病史,二、现病史,1,月,前无明显有瘾下出现双下肢对称性凹陷性浮肿，晨轻暮重，卧床休息后好转，活动后稍有气促。病程中无头晕、乏力、无视物旋转，无肢体麻木、偏瘫。无恶心、呕吐腹胀、腹痛、胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难。无尿频、尿急、夜尿增多。,4,汇报病史,二、现病史,1,月前前往海丰县澎湃纪念医院就医，,“HGB:60g/L,，血肌酐：,1287umol,/L,，尿酸,530umol/L,，尿素氮：,28mmol/L,尿常规：隐血,3,，尿蛋白,2,，腹部彩超：肝实质稍增强，双肾缩小，皮质回声稍增强。,”,诊断为尿毒症，未予特殊处理，为求进一步治疗于,2017,年,6,月,24,日入住我科。,5,汇报病史,三、既往史,否认肝炎、结核、疟疾病史，半年前发现高血压，最高血压达,190,/100mmHg,长期服用苯磺酸氨氯地平降压，自诉血压控制尚可，,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。,6,汇报病史,四、查体,T:37.6,P:76,次/分,R:20,次/分,BP:139,/,87mmHg,营养中等，贫血貌，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。关节无红肿，左上肢动静脉内瘘处，震颤明显，可闻及明显血管杂音，右侧股静脉穿刺处敷料干燥固定，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常。,7,汇报病史,五、初步诊断,慢性肾衰竭（尿毒症期）,肾性贫血,原发性高血压,3,级 极高危组,胆囊息肉样病变,动静脉内瘘形成术后,8,1,2,3,5,4,六、辅助检查,汇报病史,院外：,HGB:60g,/L,肌酐：,1287ummol,/L,尿素氮,:28mmol/L,隐血：,3+,尿蛋白,:2+,腹部彩超：双肾缩小,5.25,：,HGB:57g,/L,肌酐：,1295ummol/L,尿素氮,:33mmol/L,隐血：,3+,尿蛋白,:3+,腹部,B,超：右肾：,8.4cm,3.3cm3.1cm,左肾：,8.7cm3.9cm3.5cm,6.25,：,HGB:73g,/L,肌酐：,754.8ummol/L,尿素,:21.15mmol/L,隐血：,3+,尿蛋白,:3+,7.3,：,HGB:67g,/L,肌酐：,882.4ummol/L,尿酸,:463.4umol/L,隐血：,3+,尿蛋白,:3+,，总钙：,2.06mmol/L,无机磷：,2.2mmol/L,7.16,：,HGB:95g/L,肌酐：,527.2ummol/L,9,汇报病史,七、治疗,口服：白令胶囊,3gtid,、肾衰宁颗粒,5gtid,、多糖铁复合物胶囊,150mgqd,、碳酸氢钠片,0.3gtid,、叶酸片,10mgtid,、骨化三醇软胶囊,0.5ugqd,、富马酸比索洛尔片,5mgqd,、硝苯地平控释片,30mgbid,、盐酸哌唑嗪片,3mgtid,、马来酸依那普利片,(,晨服,)10mgbid,、阿普唑仑片,0.4mgqn,10,汇报病史,七、治疗,静脉用药：,NS250ml+,红花黄色素,+150mg,静滴,qd,NS100ml+,泮托拉唑钠,42.3mg,静滴,qd,NS100ml+,左卡尼丁,2g,静滴,qd,NS100ml+,蔗糖铁注射液,0.2g,静滴,qod,11,汇报病史,七、治疗,其他：重组人促红素1,万,ubiw,皮下注射、维生素,B12,注射液,0.5mgbiw,肌注射；,硝酸甘油注射液微泵泵入降压；,输血；,透析治疗。,12,汇报病史,八、补充病史,5.25,入院，予改善微循环、保肾、补铁、输血等对症治疗。,6.9,行左上肢动静脉内瘘术。,6.19,出现抽搐，予以右侧股静脉置管透析好转出院。,6.24,再次入院。,13,慢性肾衰竭,2,14,慢性肾衰竭(CRF)的定义,为各种原发性和继发性慢性肾脏病进行性进展的引起G,FR,下降和肾功能损害，出现以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。,各种肾脏病持续进展的,共同转归,进行性，,不可逆。,15,不同的分期,我国对慢性肾衰的分期,K/DOQI,对慢性肾脏病的分期,描述,肌酐清除率,(ml,/,min),分,期,描述,GFR,ml/(min,1.73m,2,）,1,GFR,正常,90,代偿期,50-80,2,GFR,轻度降低,60,89,失代偿,25-50,3,GFR,中度降低,30,59,肾衰竭,10-25,4,GFR,重度降低,15,29,尿毒症,10,5,ESRD,15,或透析,16,病 因,发展中国家,发达国家,1.,慢性肾小球肾炎,2.,高血压肾小动脉硬化,3.,糖尿病肾病,4.,慢性肾盂肾炎,5.,多囊肾病,。,1.,糖尿病肾病,2.,高血压肾小动脉硬化,3.,慢性肾小球肾炎,4.,多囊肾病,。,17,发病机制,慢性肾衰竭进性恶化的机制：,肾单位的高滤过学说,肾小管的高代谢学说,肾组织上皮细胞表型转化的作用,细胞因子和生长因子的作用,18,发病机制,尿毒症各种症状的发生机制：,肾脏排泄和代谢能力下降，导致水、电解质和酸碱平衡失衡。,尿毒症毒素的毒性作用。,肾脏的内分泌功能障碍。,19,临床表现,特点,早期,可以,没有,任何临床症状,全身各系统,均可能受累，临床表现广泛,20,临床表现,1,、消化系统表现,-,最早,食欲不振、,恶心、呕吐、腹胀、腹泻,呼出气体中有尿味,口腔炎、食管炎、消化性溃疡、,上消化道出血,21,2,、心血管系统,-,最严重,临床表现,高血压：,80,的患者,有不同程度高血压,心力衰竭：,常见的死亡原因,(,容量负荷、高血压、尿毒症心肌病,),心包炎：为尿毒症性或透析相关性,动脉粥样硬化：,冠心病，,进展迅速，血透者更甚,22,临床表现,3、血液系统表现,贫血：,肾性贫血；正细胞正色素性贫血,主要由于肾脏促红细胞生成素（,EPO,）生成减少导致,出血倾向：,皮肤淤斑、鼻出血、月经过多等,白细胞异常：,减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染，透析后可改善。,23,临床表现,4,、水、电解质和酸碱平衡失调,-,最常见,钠、水平衡失调：水钠储留,钾的平衡失调：,高血钾症,酸中毒：代酸,钙和磷的平衡失调：,高磷低钙,高镁血症,24,临床表现,5、呼吸系统表现,酸中毒深大呼吸,水过多致肺水肿或胸腔积液,尿毒症毒素引起尿毒症肺炎或胸膜炎,25,临床表现,6、肾性骨病,为尿毒症时骨骼改变的总称，,常表现为：,纤维性骨炎,肾性软化症(小儿为肾性佝偻病),骨质疏松症,肾性骨硬化症,与活性维生素,D,3,不足、继发性甲状腺旁腺功能亢进等有关。,26,临床表现,7,、神经肌肉系统表现,中枢神经系统,尿毒症脑病,周围神经系统,肢体麻木、疼痛，深反射消失,肌肉震颤、痉挛、肌无力、肌肉萎缩,27,临床表现,8、皮肤表现,皮肤瘙痒（最常见症状之一）,皮肤干燥、脱屑,“,尿毒症”面容,28,临床表现,9、内分泌失调,性激素紊乱,雌激素、雄激素水平下降，催乳素、黄体生成素水平升高,女性：闭经、不孕,男性：阳痿、不育,甲状腺功能低下,基础代谢率下降,29,临床表现,10、感 染,-,死亡原因,原因：,免疫功能低下、白细胞功能异常、淋巴细胞减少和功能障碍,部位：,肺部感染、尿路感染、皮肤感染,慢性肾衰竭的主要死亡原因之一,30,实验室及其他检查,血常规,尿液检查,肾功能检查,血生化检查,B,超或,X,线平片,31,治疗要点,1.,治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素,2,.,营养治疗,3.,对症治疗：高血压、肾小球内高压力,4、贫血的治疗,5、纠正水、电解质和酸碱平衡失调,32,6、控制感染,7、,其他对症治疗,8、替代治疗,33,护理诊断,P1:,营养失调,:,低于机体需要量,与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。,P2:,潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调；心力衰竭。,P3:,活动无耐力：与心血管并发症、贫血、水、电解质、酸碱平衡失调有关。,P4,：疼痛：与病毒侵犯神经节及相应神经节段的皮肤有关。,34,P5:,有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。,P6:,有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。,P7,：知识缺乏：缺乏慢性肾功能不全等相关知识。,35,护理措施,营养失调,低于机体需要量：,1、评估营养状况,2、饮食指导：合理饮食计划，改善食欲的措施。,3、观察营养状况：白蛋白、电解质、血红蛋白。,36,潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调,1、休息与体位：根据患者的自身情况合理选择适合病人的卧位和休息方式,。,2、维持与监测水平衡：控制液体入量，强调“量入为出”的原则。限制盐的摄入，观察利尿的效果。,3、病情观察：生命体征、血压，体重，出入量，有无心累等表现。,积极配合医生监测并及时处理酸碱失调：按时抽血，心率变化等。,37,活动无耐力,1、评估活动耐受情况；,2、充分休息并加强生活护理；,3、纠正和去除导致活动无耐力的因素；,4、观察用药护理。,38,疼痛,1,、评估疼痛原因、性质和程度等。操作时动作轻柔、迅速，以减轻病人恐惧感和疼痛。,2,、了解病人既往疼痛的处理办法及效果。,3,、遵医嘱给予物理治疗。,4,、必要时遵医嘱给予止痛、辅助营养神经的药物。,39,有感染的危险,1、监测感染征象：有无体温升高、寒战、疲乏无力、咳嗽、尿路刺激征等。,2、预防感染：采取切实可行的措施，预防感染的发生。,3、用药护理：遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反应。,40,有皮肤完整性受损的危险,1、评估皮肤皮肤情况：颜色、弹性；有无水肿、瘙痒；受压部位有无发红、感染、脱屑及尿素霜等。,2、皮肤的一般护理：以温和的沐浴液进行皮肤清洁。,3、水肿的护理：改变体位，衣服宽松，皮肤清洁，严重者禁止肌肉注射避免使用热水袋。,41,健康宣教,疾病预防指导,疾病知识指导,饮食指导,病情监测指导,治疗指导,定期随访,有计划的使用血管,42,护理诊断,3,43,P1:,潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调；心力衰竭。,P2:,营养失调,:,低于机体需要量,与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。,P3:,有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。,44,P4:,有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。,P5,：知识缺乏：缺乏慢性肾功能不全等相关知识。,45,护理措施,4,46,1、休息与体位：根据患者的自身情况合理选择适合病人的卧位和休息方式,。,2、维持与监测水平衡：控制液体入量，强调“量入为出”的原则。限制盐的摄入，观察利尿的效果。,3、病情观察：生命体征、血压，体重，出入量，有无心累等表现。,积极配合医生监测并及时处理酸碱失调：按时抽血，心率变化等。,47,4,、饮食指导：合理饮食计划，改善食欲的措施。,5,、观察营养状况：白蛋白、电解质、血红蛋白。,6,、监测感染征象：有无体温升高、寒战、疲乏无力、咳嗽、尿路刺激征等。,7,、预防感染：采取切实可行的措施，预防感染的发生。,8,、用药护理：遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反应。,48,9,、注意评估皮肤皮肤情况：颜色、弹性；有无水肿、瘙痒；受压部位有无发红、感染、脱屑及尿素霜等。改变体位，衣服宽松，皮肤清洁，严重者禁止肌肉注射，避免使用热水袋。,49,5,健康指导,50,疾病预防指导,疾病知识指导,饮食指导,病情监测指导,治疗指导,定期随访,有计划的使用血管,51,Thank You,52,