18单元盆部的解剖.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,大纲要求,概述,表面解剖,详细内容,操作过程,实习要点,自我测试,第十八单元,盆部,的解剖,大纲要求,1,、了解盆部的境界及盆内脏器的安排。,2,、掌握盆内脏器的位置与腹膜的关系及其临床意义。,3,、掌握耻骨结节、髂前上棘、髂嵴、髂后上棘、坐骨结节,的体表标志。,4,、了解盆筋膜的配布，掌握筋膜间隙的名称、位置、交通,及临床意义。,5,、掌握直肠的形态、位置、毗邻、血供及淋巴回流。,6,、理解膀胱的位置、毗邻及血供。,7,、理解输尿管的位置、毗邻及行径。,8,、理解前列腺的位置、毗邻。,9,、掌握子宫的位置、毗邻、固定装置及子宫动脉的行径与,输尿管的关系。,10,、掌握卵巢、输尿管的位置与子宫阔韧带的关系。,了解卵巢与输尿管的血供。,11,、掌握闭孔神经、闭孔血管的行径及联属。,12,、掌握腰骶丛神经与盆部大血管的安排联属。,概述,骨性骨盆由两侧的髋骨、后方的骶骨和尾骨，借助骨连结围成。,骶骨的岬、骶翼前缘、髋骨的弓状线、耻骨梳、耻骨的耻骨结节、耻骨嵴和耻骨联合上缘共同连成一环状的界线，它将骨盆分为前上方的大骨盆和后下方的小骨盆。,大骨盆又称假骨盆，属腹部。,小骨盆又称真骨盆，其上界为骨盆上口，下界为骨盆下口。,骨盆的前壁为耻骨、耻骨支和耻骨联合，,后壁由凹陷的骶、尾骨前面，,两侧壁为髂骨、坐骨、骶结节韧带及骶棘韧带。,后两条韧带与坐骨大、小切迹围成坐骨大、小孔。,覆盖骨性盆壁内面的肌有闭孔内肌和梨状肌，,盆底肌有肛提肌和尾骨肌。,盆腔内的主要结构有：直肠、膀胱、输尿管盆部、子宫、卵巢、输卵管、阴道、髂内血管的分支和属支及盆腔内的淋巴。,表面解剖,髂嵴、耻骨联合、腹股沟韧带,详细内容,一、骨盆的整体观,界线,骶骨的岬、骶翼前缘、髋骨的弓状线、耻骨梳、耻骨的耻骨结节、耻骨嵴和耻骨联合上缘共同连成一环状突起。,界线将骨盆分为大骨盆和小骨盆。,盆后壁借骶结节韧带及骶棘韧带分别与,坐骨大、小切迹围成坐骨大、坐骨小孔。,骨盆前外侧有闭孔及闭孔膜，,膜上有闭膜管,二、盆壁肌,1,、闭孔内肌,2,、梨状肌,三、盆底肌及盆膈,1,、肛提肌：,起于耻骨后面及肛提肌腱弓，,止于会阴中心腱、直肠壁、尾骨和肛尾韧带。,分,4,部分：,（,1,）前列腺提肌（耻骨阴道肌）,（,2,）耻骨直肠肌,（,3,）耻尾肌,（,4,）髂尾肌,2,、尾骨肌,3,、盆膈：,盆膈封闭骨盆下口的大部分。,由盆膈上筋膜、盆膈下筋膜和位于其内的肛提肌、,尾骨肌共同形成。,四、盆筋膜,是腹内筋膜的直接延续，可分为以下几部分：,（一）盆壁筋膜,1.,骶前筋膜,覆盖于骶骨的前面，与骶骨之间有丰富,的静脉丛。,2.,梨状肌筋膜,覆盖于梨状肌表面。,3.,闭孔筋膜,覆盖在闭孔内肌,的内面，其中连于耻骨体盆腔面到,坐骨棘之间的部分呈线性增厚，,为肛提肌腱弓。,（二）盆隔上筋膜,覆盖于肛提肌和尾骨肌的内面。,（三）盆隔 下筋膜,覆盖于肛提肌和尾骨肌的外面。,（四）盆脏筋膜,是盆腔内脏器穿过盆膈和尿生殖隔时，由盆壁筋膜向上返折，,呈鞘状包绕脏器而形成。,1.,膀胱筋膜,2.,子宫筋膜,3.,前列腺鞘,4.,直肠筋膜,5.,子宫主韧带,6.,骶子宫韧带,7,、直肠膀胱隔（直肠阴道隔）位于男性直肠与膀胱、前列腺、精囊其输精管壶腹之间（女性在直肠与阴道之间），上起于直肠膀胱陷凹（直肠子 宫陷凹），下至盆底，两侧附于盆侧壁。,五、盆筋膜间隙,1.,耻骨后隙（膀胱前间隙）,2.,直肠后隙（骶前间隙）,3.,骨盆直肠隙,六、盆部血管、淋巴和神经,（一）动脉,1,、髂外动脉,2,、髂内动脉,（,1,）臀下动脉,（,2,）闭孔动脉,（,3,）阴部内动脉,（,4,）髂腰动脉,（,5,）骶外侧动脉,（,6,）臀上动脉,（二）静脉,与同名动脉伴行。,其中脏支起于盆脏器周围的静脉丛。,男性前列腺静脉丛包埋于前列腺鞘内,膀胱静脉丛位于膀胱下部的周围；,女性的子宫静脉丛、阴道静脉丛位于子宫和阴道的两侧；,直肠内静脉丛位于粘膜上皮的外面，主要汇入直肠上静脉；,直肠外静脉丛位于肌层的外面，主要汇入直肠下静脉和,肛门静脉。,盆腔内静脉丛的静脉腔内无静脉瓣，各丛之间吻合丰富。,（三）淋巴,1,、髂外淋巴结：沿髂外动脉排列，收纳腹股沟浅、深淋巴结,的输出管及膀胱、前列腺、子宫的淋巴回流。,2,、髂内淋巴结：沿髂内动脉及其分支排列，收纳盆腔所有,脏器、会阴深部、臀部、股后部的淋巴。,3,、骶淋巴结：沿骶正中动脉和骶外侧动脉排列，收纳盆后壁、,直肠、子宫颈和前列腺的淋巴回流。,（四）神经,1,、闭孔神经,2,、骶丛,3,、骶交感干,4,、上腹下丛（骶前神经）,5,、左、右下腹下丛（盆丛）,6,、盆内脏神经（盆神经）,内脏神经,骶交感干,上腹下丛（骶前神经）,（左右）,下腹下丛,（盆丛）,盆内脏神经（盆神经）,s14,副交感节前纤维,七、盆腔脏器与腹膜,直肠膀胱陷凹、直肠膀胱襞、膀胱旁窝,直肠子宫陷凹、膀胱子宫陷凹、直肠子宫襞,在脐以下，腹前外侧壁的壁腹膜形成,5,条纵行皱襞：,(1),脐正中,内含脐正中韧带、是胚胎尿管的遗迹。,(2),脐内侧襞,内含脐动脉索、是胚胎期脐动脉闭索后的遗迹。,(3),脐外侧襞,内含腹壁下动、静脉。,分别形成,3,对凹陷：,(1),膀胱上窝,(2),腹股沟内侧窝,(3),腹股沟外侧窝,1,、直肠：,（,1,）位置、毗邻,直肠后面：与骶骨、尾骨和梨状肌相邻，,各结构之间为结缔组织、血管和神经；,直肠两侧：为直肠旁窝、盆丛、直肠上、,下血管及肛提及相邻；,直肠前面：,男：以直肠膀胱陷凹底为界，上方,直肠与膀胱的上部、精囊之间有两,层腹膜，下方借直肠膀胱隔与膀胱的,下部、前列腺、精囊、输精管壶腹及,输尿管盆部相邻。,女：在直肠子宫陷凹底以上为直肠与,子宫颈及阴道后穹之间的俩层腹膜；,下方结直肠阴道隔与阴道后壁相邻。,（,2,）血管,直肠上动脉,直肠下动脉,骶正中动脉,静脉与同名动脉伴行,直肠旁淋巴结,上份,沿直肠下血管,直肠上淋巴结、,肠系膜下淋巴结,下份,髂内淋巴结,2,、膀胱,（,1,）位置、毗邻,膀胱体上面有腹膜覆盖；,下面外侧紧贴耻骨后隙的结缔组织、肛提肌和闭孔内肌；,男性膀胱的后面：直肠膀胱陷凹、精囊、输精管壶；,女性膀胱的后面：子宫颈、阴道壁前壁、膀胱颈、尿生殖隔。,（,2,）血管,膀胱上动脉,膀胱下动脉,静脉与同名动脉伴行,淋巴管注入髂外淋巴结,3.,输尿管盆部、壁内部,位于盆侧壁腹膜下，行径髂血管、腰骶干和骶髂关节前方，向后下行走，继而经脐血管、闭孔血管神经的内侧，在坐骨棘平面转向前内侧，传入膀胱底的外上角。,在膀胱底的外上角，男性输精管在其前上方由外侧向内侧越过，经输精管壶腹与精囊之间进入膀胱；,女性输尿管盆部位于卵巢的后下方，经子宫阔韧带至子宫颈外侧,2cm,处，子宫动脉经其前上方跨过。,4,、前列腺,（,1,）位置、毗邻,位于膀胱颈和尿生殖隔之间；,前列腺底的前部有尿道穿过、从尖部穿出；,前列腺底的后份有左、右射精管穿入；,前列腺前面有耻骨前列腺韧带；,后面平坦，借直肠膀胱隔与直肠壶腹相邻。,（,2,）结构,前列腺囊,位于前列腺实质外面的一薄层纤维肌性组织；,前列腺鞘,盆筋膜所形成，位于前列腺囊的外面。,前列腺鞘的前面和两侧有,前列腺静脉丛,5,、输精管盆部、射精管、精囊,6.,子宫,（,1,）位置、毗邻,前面借膀胱阴道隔与膀胱底相邻；,后面借直肠子宫陷凹及直肠阴道隔,与直肠相邻。,（,2,）血管,子宫动、静脉,（,3,）淋巴回流,沿子宫阔韧带、卵巢悬韧带,腰淋巴结,沿子宫圆韧带,腹股沟浅淋巴结,（,4,）子宫的韧带,1,）子宫阔韧带,2,）子宫圆韧带,3,）子宫主韧带,4,）骶子宫韧带,5,）耻骨子宫韧带,7,、子宫附件,（,1,）卵巢：,（,2,）输卵管,实习操作,(,一,),、盆内脏器，筋膜和腹膜的观察和清理,1,盆内脏器：在已锯开的正中矢状切的标本上，可明显看到前方的耻骨联合和后方的骶骨，其间前方有膀胱，后方有直肠。男性的膀胱下方有前列腺、后方稍稍清理可见精囊腺及位于其间的输精管壶腹，输精管自腹股沟管腹环绕过腹壁下动脉后，沿盆壁下行，再绕过输尿管膀胱交角后接壶腹部，左输尿管经髂总动脉未端、右输尿管经髂外动脉起始部人盆腔。女性标本的中部还有于宫和阴道，子宫的两侧可见输卵管和卵巢。,2,盆内筋膜及筋膜间隙：将膀胱向后拉，可见耻骨后间隙（,retropubic space,）或称膀胱前间隙。此间隙内有大量的疏松结缔组织，间隙的底两侧可见耻骨前列腺韧带（女性为耻骨膀胱韧带）。此间隙向上与腹膜外脂肪组织相连续，因此临床上常以此间隙作为膀胱、前列腺和剖腹产的手术人路，而不损伤腹膜腔。若膀胱前壁损伤，可导致尿液外渗于此间隙，并可上延至腹壁的腹膜下筋膜。在膀胱的两侧还可见膀胱外侧韧带，在膀胱与直肠之间有直肠膀胱隔（女性为直肠阴道隔），此隔向上与腹膜相连，向下经盆膈连于会阴中心腱。在直肠与骶骨之间为直肠后隙（,retrorecta1 space,），在直肠与直肠膀胱隔之间为直肠前隙（,anterorectal space,），也称骨盆直肠间隙，在直肠的两侧与盆膈之间为直肠旁隙（,perirectal space,），此隙的底可见直肠侧韧带，此韧带由直肠下动、静脉及其周围的结缔组织构成。,3,盆内腹膜及其形成物：腹膜自前壁向下延伸，遇膀胱则反转至膀胱上壁和底的上部，男性包绕精囊腺和输精管壶腹后，形成直肠膀胱陷凹转而覆盖直肠，女性则转向子宫形成膀胱子宫陷凹，包绕整个子宫后并覆盖阴道后穹，再形成直肠子宫陷凹，转而覆盖直肠。于子宫体的两侧，前后两层腹膜会合成于宫阔韧带，此外可见子宫阔韧带的上部一连于输卵管的输卵管系膜和连于卵巢的卵巢系膜。在卵巢上端，尚可见包绕卵巢血管的腹膜皱壁，称卵巢悬韧带。,(,二,),、盆内血管、神经的清理,在骨盆后外侧壁处清理出髂内动脉及其后内侧的髂内静脉，并找出其周围的髂内淋巴结。,1,动脉：清理髂内动脉的分支，清理如果静脉遮挡，可切断静脉以显示动脉，先清理出经腰骶干和第一骶神经之间出盆的臀上动脉，经第一、二或第二、三骶神经之间的臀下动脉和阴部内动脉。在盆壁前外侧清理出穿过闭膜管的闭孔神经、闭孔动脉和闭孔静脉，注意闭孔动脉是否起自腹壁下动脉，临床称此为“死冠”，通常在腹壁下动脉与闭孔动脉之间往往有吻合支存在；在盆壁后外侧清理出骶外侧动脉。在髂内动脉的下端，清理出分布于膀胱的膀胱下动脉发自于脐动脉的膀胱上动脉，分布于直肠的直肠下动脉。女性盆壁在子宫颈的两侧要清理出较粗的子宫动脉，它在输尿管前上方并与其交叉，至子宫颈时分为上、下两支，分别到子宫体和阴道。,2,静脉：在清理伴行静脉时，注意观察各脏器周围的静脉丛，即膀胱静脉丛、直肠静脉丛、子宫和阴道静脉丛。,3,神经：前已找出腰骶干和第一、二骶神经，现清理出第三、四、五骶神经，在第,2,4,骶神经根处清理出盆内脏神经。沿骶岬处仔细清理出错综复杂的上腹下丛，向下清理时可分为左、右两束下腹下丛（盆丛），它与盆内脏神经混合。,(,三,),、盆壁结构的观察,于盆侧壁中部，在耻骨联合与坐骨棘之间可见盆筋膜腱弓，此弓以上为闭孔、内肌及其表面的筋膜，此弓向下发出肛提肌，在弓的后方有尾骨肌，二肌的表面为盆膈上筋膜。,(,四,),、离体标本的观察,1,膀胱与前列腺：观察其外形、分部，注意膀胱三角的有关结构。,2,直肠与肛管：观察其内面的粘膜结构。,3,女性内生殖器：观察卵巢的外形、输卵管的分部、辩认输卵管伞、观察子宫的分部、内部结构。,实习要点,1,试述分布于直肠的动脉及其淋巴回流。,2,试述直肠的毗邻结构。,3,试述输尿管盆部的走行及其毗邻关系。,4,试述男性膀胱空虚时的毗邻关系。,5,试述子宫的分部、血液供应及淋巴回流。,