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年度科室质量控制实施方案
根据《等医院评审标准》、《医疗质量管理办法》及医院质控办要求，特制定度质控方案,具体内容如下：
一、组织结构
1. 科室成立质控小组
以科主任、护士长、医疗质量专员为核心，科主任担任质控小组组长，为医疗质量管理第一责任人，每月带领科室质控小组开展质量管理和控制工作，分析、总结并提出医疗质量改进意见，促使医疗质量不断持续改进。医疗质量专员，负责本科室医疗质量管理和配合医院质控检查。
2. 质控小组工作职责：
(1) 组织开展科室医疗质量管理与控制工作；
(2) 制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；
(3 )定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；
(4) 对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；
(5) 结合本专业特点及发展趋势，制订全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容，讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量和安全管理的过程。
(6) 按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。
(7) 对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查，并做好质量检查记录。
(8) 每月召开一次科室质量与安全专题工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，并记录。
二、医疗质量管理及控制内容
1. 认真落实十八项核心、制度
首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。
2. 实施合理用药专项治理，严格控制药占比。
3. 严格控制院内感染，提高院感发生病人病原学送检率。
4. 病案质量管理控制内容：
(1) 严把病历质量关，遵守《病历书写基本规范》和我院《病历质量考核细则》的规定要求认真书写病历，确保病历质量，杜绝丙级病历。
(2) 运行病历开展时限质控和内涵质控。
(3) 开展住院病历的终末质控，保证出科病历质量。
5. 保证诊疗质量，要及时、合理、全面。
(1)治疗方案要满足主要疾病和并发症的处理，下医嘱和改医
嘱要及时，用药有指征，严格掌握抗生素的适应症，认真记录。
(2)严格控制过度检查，各项检查有适应征、无禁忌征，重要检查病程录中有记录。
三、科室医疗质量持续改进
1. 定期对科室医疗质量进行分析和评估，确定医疗质量薄弱环节；
2. 对医疗质量薄弱环节及不良事件报告制定整改措施并实施。
3. 医疗质量管理指标进行分析，并制定整改措施。
4. 加强重点环节质量管理和控制。