阳明病篇.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,辨阳明病脉证并治,广州中医药大学,伤寒论教研室,贾晓林,1,概论,一、阳明生理功能,阳明之气：胃、大、小肠、脾及其手足经脉共同配合相互协调而产生大量阳气与津液，正常情况下二者保持相对平行,阳明内涵：小肠属于阳明，据,内经,“,小肠大肠皆属于胃”及,素问,，“脾胃者，,仓禀,之官，五味出焉，小肠主受盛，化物出焉，大肠主传导，变化出焉”。在生理上胃肠相互协调自成一个特殊系统实相合拍，若将大小肠分割为二，在脾胃病中，实感,牵强,，不能自,圆,其说，故胃肠为阳明之府，以胃为主，仲景称胃家，理在此也。由是阳明胃从广义指胃大小肠，狭义即六腑之胃,2,脾胃肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水谷，脾主运化，并为胃行其津液，胃喜润恶燥脾喜燥恶湿，胃气以降为顺，脾气主升，二者互为表里，同居中卅，通达上下，一升一降，燥湿相济是主持人体气机升降的中心枢纽。小肠分别清浊大肠主传导，始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实，虚实交替的正常生理现象。此即经曰：“实而不满”从而产生大量的阳气与津液，为人体生命活动必须物质基础，在正常情况下,阳气与津液保持相对平行即“阴平阳秘”,3,二、阳明病因病机,传经而来:三阳病误治,本经自感:风寒直犯阳明,三、证型,阳明本证,或主体,邪热郁于胸膈心中懊侬栀豉汤证,胃热炽盛大热大汗大烦渴白虎证,脉洪大,津伤热结于肠潮热谵不大便三承气,腹胀满痛,阳明湿热郁蒸目、身、溲黄茵陈汤证,津液受伤,阳热亢盛,（津伤热盛）,互为因果,阳明悍热,亡阴三急下,4,四、治则：,清下两法,五、预后,阳明病是正盛邪实的里实热证，清下两法运用得当，药到病除预后良好，传变少故云“万物所归，无所复传”高度概括了其预后但若误治失治，津伤甚则可出现亡阴危候即阳明三急下局面。,清宣郁热栀豉汤,辛寒重剂白虎,清热利湿退黄茵陈蒿汤,清法,下法,攻下实热燥结,三承气汤,5,第一节 阳明病辨证纲要,一、阳明病提纲,原文180：阳明之为病，胃家实是也。,提要：阳明病提纲证,分析：阳明之为病与太阳之为病同义,胃、大小肠以胃为主,与胃互为表里的脾,胃家,经曰：“小肠大肠皆属于胃”,215 “,胃中有燥屎五六枚”,217 “,以燥屎在胃中”,依据,6,实,正气强而不虚（阳明为多气多血一经，,胃气强弱反映正气强弱）,阳明病病性,里实热证（生理：阳明化生,气血、津液、阳气一经，病理：阳明多从 燥化，因阳明以燥气为本）,邪气盛实（经曰：邪气盛则实）,胃肠虚实交替失常,（生理上，胃肠始终保持一虚一实，虚实交替，,此即经曰：“实而不满”若阳明实而不通则胃家实，,即“实而满”。）,7,胃家实,是以病机形式来阐述阳明受邪之后致津伤热盛的机理，故胃家实既概括阳明内外（热与实证），又揭示了阳明胃肠燥、热、实的特点。,启发,本篇主要是讨论阳明胃肠燥、热、实证为主，白虎、承气证是主体部份。诚然，仲景以知常达变，篇中尚列举了栀豉证、吴茱萸证、茵陈证都是为了辨证须要，决不可以此否定“胃家实”这一提纲证。,8,二、阳明病病因病机,原文179：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。,原文181：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。,9,原文185：本太阳，初得病时，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。,原文188：伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。,提要：述阳明病成因及其脉证,分析：,179条指出太阳少阳误治可转属阳明,181 185言太阳转属阳明因发汗太过或误吐下亦有发汗不彻等来路,10,脉证,汗出濈濈然者,大便难 不更衣,11,三、阳明病脉证,原文182：问曰：阳明外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。,提要：阳明胃热亢盛在外的证候,分析：,外证,是仲景之言，后世陈氏称之阳明经证与,太阳经证（表证）的概念不同,内涵：阳明胃热亢盛，胃热从内向外,充斥之意。故外者，非表之义,12,身热,汗出,胃热炽盛，充斥于外（有蒸蒸发热，,身热潮热之分）,特征：一般以壮热为多，全身性，一边,壮热边出汗，热不因汗出而衰,胃热炽盛，热迫津出，推之口渴自在其中。,特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷饮,13,不恶寒,反恶热,言表证己解据183“恶寒何故自罢”,胃热炽盛，热自内向外透,为阳明热型,脉大,洪大之意，阳明胃热充斥于脉气,14,鉴别：,阳明病,太阳中风,发热：,壮热蒸蒸发热热从内蒸，扪之愈久则热感越甚大汗出必伴烦渴,翕翕发热，热在体表初触则热感，久扪之则热感潮衰,汗出：,甚则时时恶风，背微恶寒,汗出不多，多伴恶风寒,腹征：,口渴引饮,腹满胀痛不大便,口中和,无腹征,脉象：,洪大有力来去皆盛,浮缓,15,原文183：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。,提要：风寒直犯阳明之表证,分析：,病有得之一日,不发热而恶寒者,特征：一日恶寒自罢表证己解,汗出恶热阳明表证化热入里因阳明以燥气为本及阳明多气多血一经。,风寒直犯阳明阳明表证,16,原文184：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。,提要：以五行揭示阳明病归转，生理病理特征,分析：,无所,复传,阳明为病，多从燥化成实热结于肠留而不去。,正盛邪实，正邪剧争，应用清下二法得当，,传变少，预后良好。,生理：,胃为阳土，与脾共居中央化 生气血以营四旁如五行中的土一样,病理：,胃肠素盛，不论初感他经传来皆迅速化燥而归于胃成实。,万物所归,17,原文186：伤寒三日，阳明脉大。,提要：述阳明病主脉,分析：,脉大,阳明胃热亢盛，充斥于脉气,指洪大或沉实有力，脉来去皆盛实,18,第二节、阳明病本证,原文221：阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则燥，心憒憒，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子汤证主之。,原文228：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊忄农，饥不能食，但头汗出者，栀子汤证主之。,19,提要：述阳明本经感受风寒，逐步化热所见证候及误治变证,分析：,咽燥口苦发热汗,出不恶寒反恶热,腹满而喘、谵语,、脉浮紧,风寒直犯阳明,阳明里热之征,误温针及下之太早,胃肠实热虽去但无,形热邪郁于胸膈,心中懊憹,舌上胎者,清宣郁热,栀豉汤,20,鉴别：,太阳栀豉汤证,阳阳栀豉汤证,来路不同,病机则一,热扰胸膈,同,热邪重,饥不能食,头汗出,异,热邪轻,思考：太阳病第,76,条仅以“心中懊憹”，而本条文,中“心中懊憹”与“舌上胎者”俱见，其义何,在？,21,原文176：伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。,提要：太阳误治转属阳明胃热炽盛证治,分析：,脉浮胃热炽盛从内向外透与表有热互应，壮热大汗出意在其中,脉滑胃热炽盛于里，与里有热互应大烦渴脉洪大则意在其中,治法：辛寒重剂直清阳明胃热白虎汤,22,方义：,石膏：大辛大寒入胃经清胃热,知母：甘寒清热养阴,炙甘：补中,粳米：养胃气,原文219：三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。,提要：补述阳明胃热炽盛证的脉证,23,分析：,治禁：,影响胃肠气机壅滞不通腹满推之可不大便,迫津外出汗自出,伤津耗气身重,伤津耗气面部经脉失养口不仁面垢,上扰心神谵语,膀胱失约遗尿,胃热炽盛,忌汗,无表证,胃热亢盛,误汗谵语,忌下,胃热虽盛,但腑实未成,误下,阴竭于下额上生汗,阳浮于上,中阳受伤手足厥冷,24,施治：白虎汤主之,应用：,仲景本身运用,阳明胃热炽盛,厥阴病热厥证,热痹证,25,原文168：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而渴，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。,原文169：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。,原文222：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。,原文170：伤寒，脉浮，发汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。,26,提要：胃热炽盛气津两伤及白虎禁忌证,分析：,太阳病,误治,胃热炽盛,气津两伤,大烦,大渴,白虎汤,时时恶风,背微恶寒,舌上干燥,口干舌燥,加人参,益气生津,白虎加人参汤,表未解当然不可用白虎汤,27,鉴别：,白虎加参证 气津两伤,白虎证 无气津两伤,时时恶风 本证,背微恶寒 太阳中风证,原文223：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。,原文224：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便也。,胃热炽盛,同,异,28,提要：继221、222条津气两伤进一步发展，水热互结下焦证治,分析：脉浮言里热盛非表脉,发热,喝欲饮水,小便不利水停下焦,治法：育阴清热利水猪苓汤,方义：茯苓猪苓泽泻利水,滑石清热利水,阿胶育阴,阳明胃热炽盛之征,对阴伤有热者尤宜,29,鉴别：,猪苓汤证,五苓散证,221,222 条,223,阐明阳明三清法来路、机理、表现、,治则和方药。及后世三焦辨证源于,此也。,30,二、阳明实证,原文207:阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。,原文249：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。,原文248：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。,提要：胃燥热结的证治,31,分析：,心烦胃燥热结浊热上扰,指吐下 未经吐下法心烦示胃燥热结,之法 经吐下法后心烦示虚烦,指欲吐热邪迫胃,指不吐热结于胃,蒸蒸发热,喻蒸笼中热气，从内向外蒸腾，肌肤热而润湿，属胃热亢盛，胃热外透所致，这些应与太阳中风作一鉴别。两者皆有发热汗出，故有无恶寒为其鉴别要点。,腹胀满,热结于肠，胃肠气机不通，推之与大便秘结俱见,不吐不下,32,鉴别：,腹胀满,本方证,66条厚朴生姜半夏人参汤证,本方证,虚烦证(76条栀豉证),心烦,33,小承气汤,34,原文213：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。,原文214：阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。,原文250：太阳病，若吐，若下，若发汗，微煩，小便数，大便硬者，与小承气汤，和之愈,提要：实热内结不甚（轻证）,35,分析：,方义：,枳三枚朴二两理气消痞,大黄清热去实,阳明汗出过多,津液外泄,实热内结,（“胃中燥”）,浊热上扰谵语,腑气不通大便必硬,但不甚脉来滑疾,轻下实热小承气汤,36,大承气汤,37,第二节 阳明病本证,【原文】二陽倂病，太陽證罷，但發潮熟，手足漐漐汗出，大便難而讝語者，下之則愈，宜大承氣湯,。（220）,【提要】二阳并病转属阳明腑实的证治。,3.大承气汤证,38,二阳并病转属阳明腑实的证治,病因病机：二阳并病，表证已罢，热入阳明，燥实内阻，腑气不 通。（痞满燥实俱甚）,二阳并病,表证已罢，转入阳明,但发潮热,阳明里热结实。,手足漐漐汗出,里热蒸腾，迫津外泄,大便难,燥实内阻，腑气不通,谵语,浊热上扰心神,治法：攻下实热，荡涤燥结。,方药：大承气汤。,39,大黄苦寒，泻热去实，推陈致新,芒硝咸寒，润燥软坚，通利大便,厚朴苦辛温，行气除满,枳实苦微寒，破气消痞,煎服法：,先煎厚朴、枳实，去滓后再入大黄，最后纳芒硝（临床多用冲服）。,其意在取后下者气锐而先行。,大便通利后，则停后服，以免过服伤正。,大承气汤,方解,40,大黄后下,调胃承气汤方,甘草二兩，炙 芒消半升 大黃四兩，清酒洗,上三味，切，以,水三升，煮二物至一升,，去滓，內芒硝，更上微火一二沸，溫頓服之，以調胃氣。,小承氣湯方,大黃四兩，酒洗 厚朴二兩，炙，去皮 枳實三枚，大者，炙 上三味，以,水四升，煮取一升二合,，去滓，分溫二服。,大承氣湯方,大黃四兩（酒洗）厚朴半斤（炙，去皮）枳實五枚（炙）芒消三合,上四味，以水一斗，先煮二物，取,五升，去滓，內大黃，更煮取二升,，去滓，內芒消，更上微火一兩沸，分温再服，得下餘勿服。,41,本草正义:大黄迅速善走，直达下焦，无坚不破，有梨庭扫穴之功，迅如走丸，一过不留。,大黄可用至150240克。,吴鞠通创：,白虎承气汤清热攻下,犀连承气汤解毒攻下,宣白承气汤宣肺攻下,导赤承气汤清利湿热通下,新加黄龙汤攻补兼施,增液承气汤滋阴泄下,牛黄承气汤开窍醒神攻下,42,临床应用,大承气汤本治痞满燥实俱备之阳明腑实证，,病机重心在胃肠热盛，燥实阻结，腑气不通。,古时多用本方治疗腹痛、便秘、下利、呕逆、呃逆、热厥、癫狂、痉病、头痛、目痛、牙痛、口疮、喉痹、疮疡等病症。,现代临床用于乙型脑炎、病毒性肝炎、流行性出血热、伤寒及副伤寒、流行性感冒、细菌性菌痢、大叶性肺炎、支气管哮喘、肺源性心脏病、急慢性肾炎、脑血管意外、皮质醇增多症、急性胰腺炎、急性肠梗阻、胆系感染、胆石症、急性铅中毒、产后腹痛、精神分裂症、痔疮、脱肛等各种疾病，,只要符合燥热结实之病理变化，皆可用大承气汤取效。,43,伤寒温病下法应用,44,【原文】陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，為順也。負者，失也，互相克賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也。當下之，宜大承氣湯,。（256）,【词解】,其脉不负者，为顺也,。,负者，失也：此是根据五行生克理论，综合脉证来辨析疾病的顺逆。,阳明属土，少阳属木，如阳明少阳合病下利，若脉来实大滑数，是阳明偏胜，中土尚旺，木邪不能克土，其脉与阳明实热证相合，则为,“,不负,”,，其病,“,为顺也,”,。,若脉来不见实大滑数，而纯见少阳弦脉，则是阳明不足，木火偏胜，木必克土，病情为逆，即,“,负者，失也,”,。,45,【解析】阳明少阳合病宜下的证治。,阳明少阳合病必下利,若阳明脉见,实大滑数,阳明偏胜，木不克土，,若少阳脉见弦则肝胆邪旺，木火偏胜，木必 克土 为负为失。,46,阳明少阳合病，阳明邪气偏胜下利的证治。,下利,胃肠宿食，热结旁流,脉滑数,宿食积滞，邪热较盛,胃肠燥热,实证,治法,：攻下实热。,方药,：大承气汤。,47,【原文】病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。（239）,【提要】辨阳明腑实燥屎内结证。,48,【解析】辨阳明腑实燥屎内结证。,病人不大便五六日,邪热入里，归于阳明,。,绕脐痛,胃肠干燥，宿垢与燥热相搏，结为燥屎，阻塞肠道，气滞不通,烦躁,燥热上扰,。,发作有时,燥屎不得下泻而解，矢气向上攻冲时，故腹痛烦躁有时相应发作,治法：泻热去实，攻下燥屎。,方药：大承气汤。,49,【原文】陽明病，讝語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但革更 耳，宜大承氣湯下之。（215）,【词解】,胃中：胃概肠而言，此处当指肠中。,【提要】以能食与否辨阳明腑实大便硬结微甚的证治。,【解析】1.读法 本条,“,宜大承气汤下之,”,应接在,“,胃中必有燥屎五六枚也,”,句下，属倒装文法。,50,谵语,里热炽盛，,上扰神明,潮热,热归阳明,反不能食者,阳明胃热，津液干燥，浊气壅滞，燥屎内结。,治宜攻下实热 大承气汤。,若能食者,是大便燥结，尚未至燥坚程度,，,“但硬耳”,腑实已成,治宜轻下，小承气汤。,51,【原文】汗出讝語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下者，過經乃可下之。,下之若早，語言必亂，以表虛裏實故也。,下之愈，宜大承氣湯。（217）,【提要】辨表虚里实是否当下的证治。,52,汗出,风邪未解，当见有无风寒，发热，头痛等证,中风表虚,谵语,胃热上扰，神明不安，还应有腹满痛，拒按，不大便等证。,“,以有燥屎在胃中,”,。,53,治法：须下者，过经乃可下之,因表里同病，故当循先表后里之法,，表证已罢，纯属阳明燥热结实者，则可用大承气汤泻热去实。,下之若早，语言必乱,若表证未罢，下之过早，则表邪内陷，胃热更甚，热扰神昏，必致语言错乱。,2.,“,下之愈，宜大承气汤,”,宜接在,“,过经乃可下之,”,句下，亦属倒装文法。,54,伤寒温病比较,寒伤阳，热伤阴,1攻下问题,寒病下不嫌迟，热病下不嫌早,2表里双解问题,寒病先温里后解表，热病解表时，必须清里,3苦寒药：,温病夹湿，多配芳化药,开始口不苦而淡，黄芩等不一定适合,口甜可用，须配伍芳化药,辛开苦泄：伤寒用法：下利清谷，腹中雷鸣,温病用：透达湿邪,55,【原文】陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238）,【提要】,辨阳明病可攻与不可攻的证治。,56,【解析】1.读法 本条,“,若有燥屎者，宜大承气汤,”,应接在,“,可攻,”,句下，属倒装文法。,辨阳明病可攻的证治。,陽明病下之：,心中懊憹而烦,下后邪热未尽，热邪上扰神明。,腹满疼痛拒按，大便不通，潮热，谵语，舌苔黄燥等,“,胃中有燥屎,”,治宜大承气汤泻热去实。,57,辨阳明病不可攻的证治。,陽明病下之,：,腹微满,胃热气滞不甚,。,初头硬,邪热内结，大便干结。,后必溏,热而不实，邪未及结。,不可攻之,“,攻之后必腹满不能食,”,。,58,【原文】大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。(241),【提要】下后燥屎复结的证治。,59,成因：下后余邪未尽，津液未复，加之饮食不节，所进食物，变为宿食，与燥热搏结，遂成燥屎复结。,下后六七日不大便,燥屎复结，腑气不通。,心烦,燥热内扰，心神不宁。,腹满痛,燥屎内阻，气机阻滞，腑气不通。,治法：下后燥屎复结，仍宜再下，以泻热通腑。,方药：大承气汤。,60,原文,212,：伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。,若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死,。,微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。,【词解】,循衣摸床：同捻衣摸床。即患者神志不清时，两手不自主地反复摸弄衣被床帐。,【提要】阳明腑实重证的辨证治疗和预后。,61,成因：伤寒表病，误用吐法，津液劫夺，邪从燥化，内归阳明，热结成实。,不大便五六日,邪从燥化，热结成实。,日晡所发潮热,阳明经气旺于申酉戌，热结于腑，故此时热势最高。,不恶寒,是阳明外证，当包括发热，汗出等证。,独语如见鬼状,肠中燥屎结聚，腑气不通，热浊之气上扰，神明内乱。,治法：攻下实热。方药：大承气汤。,62,【解析】,2.,阳明腑实重证及其预后。,病机：阳明里实阻滞，胃热亢极，津液将竭，正虚邪实。,发则不识人,胃热亢极，神识昏糊。,循衣摸床,热极津竭,，,神明无主。,惕而不安,热极阴竭，正虚神浮。,微喘,腑气不通，肺气上逆。,直视,热极津枯，目失所养,预后,：脉弦者生,如脉见弦长，为阴液尚未全竭，正气犹存，有一线生机。,脉涩者死,若脉见短涩，则是正虚邪实，热极津竭，预后不良,。,63,【解析】,2.,阳明腑实重证及其预后。,治法：,微者,即证状较轻，只见,“,日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状,”,者，则可用大承气汤攻下实热。若一服而通利，则止后服，以免过服伤正。,重者,即在,“,不大便五六日，,日晡所发潮热，不恶寒,”,等证的基础上见到,“,发则不识人，,循衣摸床，惕而不安，微喘直视,”,等证候，则可采取泻阳救阴，开窍清心，扶正祛邪之法，,可选用后世增液承气、新加黄龙、合紫雪、安宫牛黄等方。,64,温病与伤寒大异,伤寒与温病是两类性质不同的外感热病,温病初起邪在肺卫，治以辛凉解表,湿浊兼挟，邪在少阳见少阳三焦病变，治以分消上下,里结阳明时多湿热积滞交结胃肠，治以轻法频下,病程中易伤津液，重视养阴生津,病至后期多见虚热证，常要滋养肺胃或肝肾之阴,65,温病“热变最速”,伤寒与温病同属外感热病，传变趋向均由表入里，但其病因性质则有寒温之异，传变速度亦有快慢之别，故初起治法截然不同。,66,【原文】病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯,。（242）,【词解】,喘冒：即气喘而头昏目眩。,【提要】阳明燥屎内结喘冒不能卧的证治。,67,小便不利,阳明燥热结实，损伤津液。,大便乍难乍易,阳明腑实，燥实内结，则大便乍难；因小便不利，津液未至枯竭程度，一部分津液尚能还流肠中，故燥屎虽结，有时又有大便乍易。,微热,“,潮热之余也,”,（钱潢语）。热邪内伏，随阳明经气旺时而有微热。,喘冒不能卧,燥屎内结，燥热浊邪攻冲于上，故气喘而头昏目眩。,治法：泻热去实。方药：大承气汤。,68,燥屎之辩,241 腹满痛 烦不解,242 喘冒不能卧,239 绕脐痛,215 反不能食,238 心中懊恼而烦,烦躁之辩,241 烦不解,239 烦躁,220.215谵语,212独语如见鬼状,69,痞,：心下痞塞硬坚,满,：腹胁满急膨胀,燥,：肠中燥屎干结,实,：腹痛大便不通,70,急下之,急下急引悍热之邪从大肠而泄，防止津液枯竭（亡阴）之危候，即“急下存阴”,悍热是悍气结聚,悍气：胃中水谷生化之精气，故名水谷之悍气，其运行于脉外，在内温养脏腑，外则敷布体表卫气，此即内经曰：“卫气者，水谷之捍气也”。,急下之,急者，立即也,下者，大承气汤也,71,急下之,阳明捍热是津伤热盛进一步发展而成终致阳亢阴竭。阳明捍热可上冲则“目中不了了，睛不和”,252,。外迫“发热汗多”,253,，“内结腹满痛”,254,。,急下是仲景治未病的体现，严密动态观察，在阴液未竭之前就要急下悍热，此即“有一分津液，便有一分生机”。,急下是“釜底抽薪”法,72,【原文】傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裹證，大便難，身微熱者，此為寶也，宜大承氣湯,。（252）,【,词解,】,目中不了了：视物不清楚。,睛不和：目睛转动不灵活。,无表里证：指外无发热恶寒头痛等表证，内无潮热谵语等里证。,【,提要,】伤寒目中不了了，睛不和，法当急下存阴。,73,伤寒六七日,无表里证,大便难,燥热内实，腑气不通。,身微热,热邪深伏于里。,目中不了了，睛不和,为审证关键。,治法：宜急下存阴。,方药：大承气汤。,74,【原文】陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯,。（253）,【提要】阳明病发热汗多，法当急下存阴。,75,阳明病,当有腹胀满痛，拒按，不大便等证，为阳明燥热结实所致。,发热,燥结成实，热归于腑，多见潮热或微热；今发热，当为阳明邪热炽盛所致。,汗出,里热蒸腾，迫津外泄，阳热呈亢盛之势，阴液有消亡之虞。,治法：急下存阴。,方药：大承气汤。,76,【原文】發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯,。（254）,【提要】,发汗不解，津伤燥结者，宜急下存阴。,77,发汗不解,太阳表病，发汗当解，今发汗不解，当是发汗太过，津液外夺所致。,腹满痛,发汗太过，津液外泄，里热炽盛，燥屎内结，气机阻滞。,治法：急下存阴。,方药：大承气汤。,78,【原文】腹滿不津減，減不足言，當下之，宜大承氣湯,。（255）,【提要】辨腹满当下的证治。,79,腹满不减,减不足言,腹痛拒按 实热见证（以方测证）,舌苔干燥黄厚,治法：急下存阴。,方药：大承气汤。,阳明燥实内阻，腑气不通,故腑满；因阳明腑实，,大便不通，浊气壅滞，,故腑满持续不减，,即使减轻亦微不足道。,80,2.,与虚证腹满辨。,虚证腹满,“,腹满时减，复如故，此为寒，当与温药,”,（金匮要略,腹满寒疝宿食病脉证治）。,实证腹满,“,腹满不减，减不足言,”,，此为实热，当与攻下。,81,“热变最速”,伤寒是外感寒邪所致，寒性阴凝、收引，易伤阳气，所以初起邪恋在表，郁遏卫阳而呈现表寒见症，必待寒郁化热始内传入里而转化成里热证候，化热传变的过程较长，故初起当用辛温散寒治之。,温为阳邪，其性属热，故初起邪在肺卫即出现表热证候；且热邪传变迅速，所以温邪在肺，每易逆传心包，或内陷营分、深入血分而致病情骤然加剧，故曰“热变最速”。,82,温病“热变最速”,伤寒与温病同属外感热病，传变趋向均由表入里，但其病因性质则有寒温之异，传变速度亦有快慢之别，故初起治法截然不同。,83,原文252：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表证者，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。,原文253：阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。,原文254：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。,提要：述阳明三急下法,84,承气汤类,大承气汤、调胃承气汤、小承气汤、,麻子仁丸、桃仁承气汤、,厚朴七物汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤、,大黄硝石汤、大黄牡丹皮汤、三一承气汤、黄龙汤、增液承气汤等十三个方剂。,这十三个方剂，以大承气汤为代表。其余十二个方子，皆在大承气汤基础上加减变化而成。,85,脾约证,86,原文247：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。,原文246：脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。,原文245：脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。,提要：脾约证证治津伤便秘证治,87,分析：脾约证：阳明汗多胃津不足致脾不为胃运行津液，以大便秘结为主证古病名。,胃津不足脾不,为胃行其津液,趺阳脉,浮胃中有热,涩脾阴不足,小便数津渗膀胱,大便硬肠中泛津,治法：润肠通便,麻子仁丸,小承气加麻仁、,白芍、杏仁而成。,88,原文233：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。,提要：津伤便秘的外治法,分析：,密煎导,猪胆汁,土瓜根,宜欲自大便时导,之,为导法应用的,关键所在,须牢记。,阳明法多汗,若发汗,津液受伤便硬,不宜攻下宜导法,89,原文208：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令致大泄下。,提要：辨表里及大小承气汤的应用,90,分析：,脉迟有力，潮热，身无汗而手足、戢然汗出或兼见身重，短气，腹满而喘者，里己成实可用大承气汤攻下。,热不潮且仍有恶寒发热汗出者，为表邪未解，宜先表后里。,虽有潮热便秘，脉不沉迟有力，而见滑脉微汗，未见手足戢然汗出,腹大满者宜小承气汤轻下。,91,原文209：，阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便后硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。,提要：辨大小承气汤应用,92,分析：,见潮热，必须大便硬结。（即肠中有燥屎），方得用大承气汤攻之。肠中燥屎外候为身无汗、手足,濈濈,然汗出（参185、188）,如果燥屎的外候不明显，可用小承气汤试探，药后转矢气，是药力不及，证明有燥屎，可用大承气汤攻之。若不转矢气是燥屎未形成，攻之则脾胃受伤而见腹满不能食，此时不但不能消谷，即饮水亦见呕逆。,试探之后，观潮热便秘是邪热又结于肠，可用小承气汤轻下以和胃气,再复重一句，即用小承气汤不转矢气，千万不可用大承气汤攻下,93,原文211条：发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死；脉自和者不死。,原文203条：阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已瘥，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬，当问其小便日几行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。,提要：述阳明病中辨小便利否测（燥屎）大便的方法及以能食否辨腑气的通畅与否。,分析：自学,94,原文204：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。,原文205：阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。,原文206：阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也。,原文189：阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满、小便难也。,原文194：阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。,95,提要：大承气汤治禁,分析：,204“伤寒呕多”,205“心下硬满”为痞、结胸,不可攻,206“面合色赤”为阳明邪热郁于经 不可攻,189表证未解里实未成 不可攻,194阳明中寒（胃气虚）不可攻,如热扰胸膈,如少阳呕吐,示病位向上者 不可攻,不可攻,96,三、阳明病寒证,原文190：阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。,原文191：阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。,原文226：若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。,提要：阳明寒证的辨证,97,分析：,190 以能食与否辨阳明中风中寒，然而中风中寒实质是辨胃气强弱,191 继上条以中寒感受外邪的表现（胃虚感邪，不能分清水谷，故不能食，小便不利，继之寒水凝后，气不化津，津液外泄，手足汗出大便先硬后溏）,226 胃中素体虚冷不能食，哕,98,原文243：食谷欲呕，属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。,提要：阳明虚寒证的证治,分析：食谷欲呕胃气虚寒，浊阴上逆，是阳明胃腑本身病变，只有呕吐下利故云属阳明,得汤反剧者，属上焦言呕吐有寒热之别若服吴萸汤呕吐加剧为热呕。,治法：温胃散寒降逆止呕,吴茱萸汤,方义：吴萸温胃散寒,重用生姜配参草,补虚和中,99,原文197：阳明病，反无汗而小便不利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳、不呕、手足不厥者，头不痛。,提要：本条与191条为仲景述阳明中寒感受外邪二种临床表现。,100,四、阳明病虚证,原文196：阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以外虚故也。,提要：胃虚不能化津在外的表现,分析：反无汗本应多汗，今无汗因胃虚不 化津，肌肉失养故身痒,应用:若皮肤痒,尤见老年人,可考虑补中健脾法,如四君子汤类方每每收效，其理论依据,就在此也。,101,第三节、阳明病变证,一、发黄证,原文199：阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹，身必发黄。,原文236：阳明病，发热，汗出者，此为越热，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。,原文260：伤寒八九日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。,102,提要：述湿热发黄成因及湿热发黄证治,分析：,无汗热不得外越,小便不利湿不得下泄,-发黄-心中懊憹,湿热,郁蒸,湿热郁滞,（“瘀热,在里”）,于内心神受扰心中懊憹,于外肌肤身黄、黄如橘子色推之目黄、,溲黄意在其中,于上身无汗剂颈而还,于中胃肠气机壅滞腹胀满大便溏或硬,灼伤胃津口渴引水浆,于下小便不利,103,施治：清热利湿退黄茵陈蒿汤,方义：茵陈清热利湿退黄圣药,栀子清三焦湿热,大黄同煎清热导滞,思考:,阳明病本应多汗小便利，为什么第199条却说“无汗，小便不利”及“必发黄”？,104,原文261：伤寒，身黄，发热者，栀子柏皮汤主之。,提要：湿热发黄热重于湿的证治,分析：,身黄目黄溲黄意在其中，色泽鲜明,发热心烦口渴舌红苔黄脉数意在其中,治法：清泄湿热退黄栀子柏皮汤,方义：栀子清泄湿热,黄柏助栀清热,105,原文262：伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。,提要：湿热发黄兼表的证治,分析：“瘀热在里”与“身必黄”二句断言湿热发黄证无疑,伤寒太阳表证不言脉证属省文,以方测证湿热发黄兼表,治法：清热利湿兼解表麻黄连乔赤小豆汤,鉴别：,茵陈蒿汤证,栀子柏皮证,麻黄连乔赤小豆证,异同之处,106,原文195：阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。,提要：胃虚食滞致黄疸的证例,分析：,脉迟，食难用饱阳明中寒（胃气虚寒）,饱则微烦头眩是继前一句胃气虚寒,小便难的另一种临床表现,讨论：本条文必须与第259“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也,以为不可下也,于寒湿中求之”.乃能反映寒湿发黄成因，表现，治则,107,原文200：阳明病，被火，额上生汗，而小便不利者，必发黄。,提要：误用火攻致湿热发黄,分析：本条发黄与199所述阳明发黄成因、证候、病机无异，所不同的是发黄来路不同。,鉴别：,发黄成因,火劫发黄 6、111条,瘀血发黄 125条,湿热发黄 236、260条,寒湿发黄 259条,108,伤,退黄之法,泻下退黄,解表退黄,清化退黄,温化退黄,逐瘀退黄,利尿退黄,109,二、血热证,原文227：脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。,原文202：阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄,提要：阳明邪热郁于经输,原文216：阳明病，下血，谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之濈然汗出而愈。,提要：阳明邪热侵入血分以针刺治疗,110,原文237：阳明证，其人善忘者，必有畜血，所以然者，本有久瘀血，故令善忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。,原文257：病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。,原文258：若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。,提要：述阳明蓄血证治,111,分析：,喜忘血热上扰,屎虽硬，大便反易，其色必黑血热结于肠之征,治同大阳蓄血证抵当汤。,112,第四节、阳明病预后,原文第210条：夫实则谵语，虚则郑声，郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死、下利者亦死。,原文第211：发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死；脉自和者不死。,提要：谵语之辨证,分析：,郑声：意识欠清，语言重复，声音低微此为正气夺的虚证,谵语：意识欠清，语无伦次，此为肠中浊热上扰属邪气盛实的实证,113,直视为阳明热盛，阴液将竭,直视喘满为阴竭而阳无所附,直视喘满下利为中气败绝,脉短示气血亏虚津液将竭,脉自和者示阴阳未竭有生机,谵语伴随,危候,114,第五节、阳明病欲解时,自学,备考原文中234、235条言阳明表证分别应用桂枝汤或麻黄汤,第234 阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表末解也，可发汗，宜桂枝汤。,第235 阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈发汗则愈，宜麻黄汤。,思考：“表末解也，可发汗”？“无汗而喘”？“发汗则愈”？,115,