XX医院医疗质量持续改进计划实施方案.docx

XX人民医院医疗质量持续改进计划实施方案
为全面实施卫生部20xx-20xx年“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年和“医疗质量万里行”活动、省卫生厅“医疗质量持续改进计划”活动以及乂卫医【29] 204号《XX市医疗质量持续改进计划活动方案》的通知要求，提高医疗质量，保障医疗安全，结合我院实际，特制定《XX人民医院医疗质量持续改进计划实施方案》。
一、指导思想
认真贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，推进医疗资源整合，推进医疗质量管理，推进医院内涵建设，提升医院综合实力，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，切实保障人民健康。
二、活动目标
医疗质量持续改进计划活动时间为3年，活动的目标是提高医疗服务质量，提高群众满意度。
（一）增强质量安全意识。通过教育使全体医务人员的质量安全意识进一步增强，时刻绷紧医疗安全这根弦，把安全质量理念扎扎实实贯穿到工作的全过程。
（二）强化分级管理制度。进一步明确医疗组长（责任护士）、科主任（护士长）、医务科（质管科、护理部、院感科、门诊部、保健科等）的医疗质量管理职能，强化各级人员的岗位职责。职能科室以督查制度的落实为重点，科室以贯彻和监管制度执行绩效为重点，医疗（护理）组以执行制度为重点。
（三）建立质量持续改进体系。通过本次活动，解决医疗质量管理中存在的突出问题，形成安全质量管理体系和长效机制，建立医疗质量管理的教育一考核一评价一反馈机制，实现医疗质量的持续改进，推进医疗质量的不断提高。
（四）创建和谐医患关系。通过医疗质量的持续改进，进一步优化服务流程，美化服务环境，改善服务态度，提高服务质量，和谐医患关系，增强病人满意度和医院信誉度。
三、组织管理
医院成立医疗质量持续改进计划活动领导小组，负责制定医疗质量持续改进计划活动方案，并组织实施。领导小组下设办公室，设在质管科，办公室管理院内医疗质量持续改进，制定工作计划，落实工作责任。
组长：
副组长：
成员：
四、活动内容
持续质量改进是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的质量管理理论。医疗质量持续改进计划的主要内容是完善质量管理组织体系、改进质量评估考核体系、建立质量信息报告分析体系和创建质量管理教育培训体系。
（一）完善质量管理组织体系
院长为医疗质量管理第一责任人，医院成立以院长为主任的医疗质量管理委员会，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。强化分级管理，明确科主任（护士长、医疗组长、责任护士、质控员）、医务科（质管科、护理部、院感科、门诊部、保健科）、医疗质量管理委员会 的管理职能，形成医疗质量管理三级网络和齐抓共管、要各司其职，全力配合，的工作机制，共同推进医疗质量管理水平的提高。科主任为本科室医疗质量管理第一责任人，要全面负责科室医疗质量管理工作，各科室需设立兼职质控员。
（二）改进质量评估考核体系
实施分级管理，各级医疗质量管理组织按照不同职能定期开展质量监督检查与考核，并将考核结果与科室及个人的奖金、职称晋升、年度考核、评优评先等挂钩，与干部的选拔任用相结合。针对质量管理工作的薄弱环节，修订完善医院奖惩细则，进一步明确各级医务人员的责、权、利。
（三）建立质量信息报告分析体系
对各种医疗质量指标做好登记、收集、汇总、统计，定期分析评价，也可以通过行政查房等方式进行现场质量抽查和评价。根据职能部门检查考核和科室自评互评结果进行分析，交流质量管理经验，分析存在问题，提出整改意见及具体措施。特别对每一起重大医疗争议，组织科室及医疗安全管理委员会成员进行剖析，查找缺陷，督促整改。
（四）创建质量管理教育培训体系
培养医疗质量管理师资队伍，加强医疗安全意识教育，组织学习卫生法律法规，增强法制观念，执行准入管理。定期进行“
三基三严”培训，加强《病历书写基本规范》2010版、《浙江省病历书写评分标准》2010版培训，在技能培训方面重点抓好三大复苏（心、肺、脑）、四大急救【休克、多发伤、中毒、溺水】、五大操作【呼吸机、心电监护、电击除颤、插管（气管插管、深静脉置管）、吸氧吸痰】。开展急诊急救全员培训考核，提高应急抢救和院前急救水平。学习各种医疗护理核心制度为主要内容的医疗质量管理规章制度，促进医疗安全责任的落实。
五、重点工作
根据《浙江省医疗质量持续改进计划活动方案》的主要内容，结合医院实际，确定本周期活动重点开展六方面工作。
（一）加强医疗技术准入管理
按照《医疗技术临床应用管理办法》和〈以乂市医学新技术管理办法》有关规定，对医院开展的第一类医疗技术进行技术审核，同时做好浙江省第二类医疗技术临床应用的申报工作。要逐步健全医疗技术临床应用管理规章制度，建立医疗技术管理档案，对新开展的医疗技术要逐级申报。进一步完善手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法。启动医师专业技能审核，并作为今年重点工作组织实施，通过审核的将授予相应手术权限，并实行动态管理。
（二）加强单病种质量管理和临床路径的管理
卫生部制定了急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎（住院），脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量控制指标和急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障等8个病种的临床路径。我院将逐步启动单病种质量管理（急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术），逐步开展多个病种的临床路径（先开展结节性甲状腺肿、胎膜早破行阴道分娩），并不断总结经验，规范诊疗行为。
（三）加强重点领域医疗质量管理
1. 加强院感管理工作。按照《医院感染管理办法》要求，加强对新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、手术室、消毒供应室等重点部门的管理和检查，严格执行无菌技术操作和手卫生规范，加强医疗废弃物管理，坚决杜绝重大医院感染事件发生。
2. 建立麻醉操作主治医师负责制。加强手术麻醉医师资质管理，规范麻醉工作流程、充分做好麻醉术前准备以及术中和术后的监护，实施全程的、规范的麻醉复苏监护，及时发现并解决各种麻醉意外和并发症。
3. 加强安全用药管理。落实处方点评通报制度，实施药品使用动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。严格执行
《抗菌药物临床应用指导原则》，健全抗菌药物分级管理制度，严格控制I类切手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。2011年要建立完善药事查房制度，密切药事与临床相结合，。加强麻醉药品和第一类精神药品管理，规范特殊药品的管理及使用。
4. 加强临床用血管理。认真执行《医疗机构临床用血管理办法》，完善血液冷链管理程序，开展临床用血知识培训，使医务人员严格掌握临床用血指征，促进科学用血、合理用血。
5. 加强急诊急救管理。要强化急诊急救人员培训，完善并掌握急诊服务流程，加强急救设施及药品管理，开展应急模拟演练，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。
6. 实施手术安全核对制度。2010年9月全面实施《手术安全核查表》和《手术风险评估表》制度，加强手术医生、麻醉科医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落实。
7. 严格按照卫生部《病历书写基本规范》2010版、《浙江省病历书写评分标准》2010版，规范门诊、急诊、住院病历书写，加强院科两级质控组织病历评价、考核与持续改进。对病历书写质量不合要求，按《医院职工奖惩细则》与绩效考核相挂钩，加大奖惩力度，保证病历书写质量，提高医务人员业务素质和执业水平。
（四）贯彻实施《浙江省医院门诊管理暂行办法》
按照《浙江省医院门诊管理暂行办法》要求，改善服务环境，规范服务标识，优化服务流程，提供便民举措，合理安排出诊医务人员，确保门诊工作正常运行。要进一步明确门诊管理部门职责，加大门诊医疗质量管理力度。推行门诊实名挂号制度，逐步推出专家门诊、专科门诊、普通门诊预约挂号，同时积极探索预约双向转诊等多种形式，方便群众就医。
（五）落实《护士条例》，加强护理安全管理
认真贯彻落实《护士条例》、《浙江省实施〈中国护理事业发展规划纲要（25 -2010年）〉方案》，切实维护护士合法权益，保障病人安全。卫生行政部门要对《护士条例》的落实情况进行专项督查，医疗机构要严格按照要求，增加护士数量，达到护士配备标准。
贯穿以病人为中心”的整体护理理念，重视基础护理质量，为病人提供全方位、高质量的护理服务。加强病情观察，正确实施各种治疗、护理措施，强化护患沟通，同时为病人提供良好的生活护理服务和康复、健康指导。完善医院内部护理质量管理评价机制，及时反馈整改，达到促进护理质量持续改进的目的。努力提高医院基础护理合格率等各项护理质量管理指标的实现度，切实降低护理并发症及以护理为主要原因所致医疗事故的发生率。
实施《浙江省专科护士培训方案（试行）》，通过专科护士培训，探索建立以岗位需求为导向的护理人才培养模式，形成较为完善的在职护士培养体系，提高护理人员专科业务素质，适应诊疗技术的发展，为病人提供专业化服务，提高对疑难症、急危重症患者的护理水平。力争在3年内急诊急救、肿瘤护理、重症监护、糖尿病专科护理、手术室护理、泌尿护理达到有1名专科护士
（六）建立医疗质量观察员队伍
为加强医疗质量管理，督促医务人员规范医疗护理行为，医院根据实际情况在病历质控员的基础上，于2011年起建立医疗质量观察员队伍，经过相关专业培训，参与医院日常医疗质量管理工作。充分发挥其在医疗质量监督方面的作用，及时发现医疗活动中存在的问题并提出改进的建议和意见，推进医疗质量和安全管理水平的提高。
六、活动步骤
（一）学习动员阶段（2010年07月一2010年11月）
医院制定活动方案，成立领导机构和工作机构，召开动员大会,组织层层发动，做到人人知晓、个个参与。
（二）组织实施阶段（2010年12月--2013年11月）
1、贯彻落实。要将卫生部“医院管理年”和“医疗质量万里行”活动、省卫生厅“医疗质量持续改进计划”活动结合起来，全面实施
《XX人民医院医疗质量持续改进计划实施方案》。
2、年度重点。根据活动方案的总体要求，结合年度工作重点，每年确定质量持续改进的重点内容，2011年的重点是“二级甲等综合医院复评”。
3、检查考核。医院每年根据工作重点，确定考核内容，制定考核细则，定期进行检查考核和评估指导，推进计划实施和活动开展。
（三）总结评比
1、年度总结。医院每年根据重点内容及考核细则进行年度考评。对积极参与活动并取得明显成效的科室和个人进行表彰奖励，对考评较差的科室进行通报批评。
2、活动总结。3年活动期满后，医院将组织召开经验交流会，总结推广活动好的做法和先进典型，为下一步抓好医疗质量管理夯实基础。
七、活动要求
（一）加强领导、提高认识
全院干部职工要充分认识本次活动的重要性和必要性，要从贯彻落实科学发展观的高度，从迎接二级甲等综合性医院复评的高度来认识，也是加快医疗资源整合，提升医疗服务质量的内在要求。医院成立活动领导小组和办公室，形成分管领导配合、职能科室协作、全体职工参与的工作机制。
（二）注重结合、持续改进
开展本次活动要与医疗质量万里行、医院管理年、二级甲等综合性医院复评等工作结合起来，同时要与医疗资源整合工作结合起来。医院将根据实际情况，制定出台适合于本院的医疗质量管理制度和工作规范。要认真组织学习和实施，加强监督和考核，从而促进医疗质量的持续改进。