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XX人民医院医疗质量持续改进计划实施方案
为全面实施卫生部20xx-20xx年“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年和“医疗质量万里行”活动、省卫生厅“医疗质量持续改进计划”活动以及乂卫医【29] 204号《XX市医疗质量持续改进计划活动方案》的通知要求，提高医疗质量，保障医疗安全，结合我院实际，特制定《XX人民医院医疗质量持续改进计划实施方案》。
一、指导思想
认真贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，推进医疗资源整合，推进医疗质量管理，推进医院内涵建设，提升医院综合实力，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，切实保障人民健康。
二、活动目标
医疗质量持续改进计划活动时间为3年，活动的目标是提高医疗服务质量，提高群众满意度。
（一）增强质量安全意识。通过教育使全体医务人员的质量安全意识进一步增强，时刻绷紧医疗安全这根弦，把安全质量理念扎扎实实贯穿到工作的全过程。
（二）强化分级管理制度。进一步明确医疗组长（责任护士）、科主任（护士长）、医务科（质管科、护理部、院感科、门诊部、保健科等）的医疗质量管理职能，强化各级人员的岗位职责。职能科室以督查制度的落实为重点，科室以贯彻和监管制度执行绩效为重点，医疗（护理）组以执行制度为重点。
（三）建立质量持续改进体系。通过本次活动，解决医疗质量管理中存在的突出问题，形成安全质量管理体系和长效机制，建立医疗质量管理的教育一考核一评价一反馈机制，实现医疗质量的持续改进，推进医疗质量的不断提高。
（四）创建和谐医患关系。通过医疗质量的持续改进，进一步优化服务流程，美化服务环境，改善服务态度，提高服务质量，和谐医患关系，增强病人满意度和医院信誉度。
三、组织管理
医院成立医疗质量持续改进计划活动领导小组，负责制定医疗质量持续改进计划活动方案，并组织实施。领导小组下设办公室，设在质管科，办公室管理院内医疗质量持续改进，制定工作计划，落实工作责任。
组长：
副组长：
成员：
四、活动内容
持续质量改进是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的质量管理理论。医疗质量持续改进计划的主要内容是完善质量管理组织体系、改进质量评估考核体系、建立质量信息报告分析体系和创建质量管理教育培训体系。
（一）完善质量管理组织体系
院长为医疗质量管理第一责任人，医院成立以院长为主任的医疗质量管理委员会，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。强化分级管理，明确科主任（护士长、医疗组长、责任护士、质控员）、医务科（质管科、护理部、院感科、门诊部、保健科）、医疗质量管理委员会 的管理职能，形成医疗质量管理三级网络和齐抓共管、要各司其职，全力配合，的工作机制，共同推进医疗质量管理水平的提高。科主任为本科室医疗质量管理第一责任人，要全面负责科室医疗质量管理工作，各科室需设立兼职质控员。
（二）改进质量评估考核体系
实施分级管理，各级医疗质量管理组织按照不同职能定期开展质量监督检查与考核，并将考核结果与科室及个人的奖金、职称晋升、年度考核、评优评先等挂钩，与干部的选拔任用相结合。针对质量管理工作的薄弱环节，修订完善医院奖惩细则，进一步明确各级医务人员的责、权、利。
（三）建立质量信息报告分析体系
对各种医疗质量指标做好登记、收集、汇总、统计，定期分析评价，也可以通过行政查房等方式进行现场质量抽查和评价。根据职能部门检查考核和科室自评互评结果进行分析，交流质量管理经验，分析存在问题，提出整改意见及具体措施。特别对每一起重大医疗争议组织科室及医疗安全管理委员会成员进行剖析，查找缺陷，督促整改。
（四）创建质量管理教育培训体系
培养医疗质量管理师资队伍，加强医疗安全意识教育，组织学习卫生法律法规，增强法制观念，执行准入管理。定期进行“
三基三严”培训，加强《病历书写基本规范》2010版、《浙江省病历书写评分标准》2010版培训，在技能培训方面重点抓好三大复苏（心、肺、脑）、四大急救【休克、多发伤、中毒、溺水】、五大操作【呼吸机、心电监护、电击除颤、插管（气管插管、深静脉置管）、吸氧吸痰】。开展急诊急救全员培训考核，提高应急抢救和院前急救水平。学习各种医疗护理核心制度为主要内容的医疗质量管理规章制度，促进医疗安全责任的落实。
五、重点工作
根据《浙江省医疗质量持续改进计划活动方案》的主要内容，结合医院实际，确定本周期活动重点开展六方面工作。
（一）加强医疗技术准入管理
按照《医疗技术临床应用管理办法》和〈以乂市医学新技术管理办法》有关规定，对医院开展的第一类医疗技术进行技术审核，同时做好浙江省第二类医疗技术临床应用的申报工作。要逐步健全医疗技术临床应用管理规章制度，建立医疗技术管理档案，对新开展的医疗技术要逐级申报。进一步完善手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法。启动医师专业技能审核，并作为今年重点工作组织实施，通过审核的将授予相应手术权限，并实行动态管理。
（二）加强单病种质量管理和临床路径的管理
卫生部制定了急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎（住院），脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量控制指标和急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障等8个病种的临床路径。我院将逐步启动单病种质量管理（急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术），逐步开展多个病种的临床路径（先开展结节性甲状腺肿、胎膜早破行阴道分娩），并不断总结经验，规范诊疗行为。
（三）加强重点领域医疗质量管理
1. 加强院感管理工作。按照《医院感染管理办法》要求，加强对新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、手术室、消毒供应室等重点部门的管理和检查，严格执行无菌技术操作和手卫生规范，加强医疗废弃物管理，坚决杜绝重大医院感染事件发生。
2. 建立麻醉操作主治医师负责制。加强手术麻醉医师资质管理，规范麻醉工作流程、充分做好麻醉术前准备以及术中和术后的监护，实施全程的、规范的麻醉复苏监护，及时发现并解决各种麻醉意外和并发症。
3. 加强安全用药管理。落实处方点评通报制度，实施药品使用动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。严格执行
《抗菌药物临床应用指导原则》，健全抗菌药物分级管理制度，严格控制I类切手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。2011年要建立完善药事查房制度，密切药事与临床相结合，。加强麻醉药品和第一类精神药品管理，规范特殊药品的管理及使用。
4. 加强临床用血管理。认真执行《医疗机构临床用血管理办法》，完善血液冷链管理程序，开展临床用血知识培训，使医务人员严格掌握临床用血指征，促进科学用血、合理用血。
5. 加强急诊急救管理。要强化急诊急救人员培训，完善并掌握急诊服务流程，加强急救设施及药品管理，开展应急模拟演练，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。
6. 实施手术安全核对制度。2010年9月全面实施《手术安全核查表》和《手术风险评估表》制度，加强手术医生、麻醉科医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落实。
7. 严格按照卫生部《病历书写基本规范》2010版、《浙江省病历书写评分标准》2010版，规范门诊、急诊、住院病历书写，加强院科两级质控组织病历评价、考核与持续改进。对病历书写质量不合要求，按《医院职工奖惩细则》与绩效考核相挂钩，加大奖惩力度，保证病历书写质量，提高医务人员业务素质和执业水平。
（四）贯彻实施《浙江省医院门诊管理暂行办法》
按照《浙江省医院门诊管理暂行办法》要求，改善服务环境，规范服务标识，优化服务流程，提供便民举措，合理安排出诊医务人员，确保门诊工作正常运行。要进一步明确门诊管理部门职责，加大门诊医疗质量管理力度。推行门诊实名挂号制度，逐步推出专家门诊、专科门诊、普通门诊预约挂号，同时积极探索预约双向转诊等多种形式，方便群众就医。
（五）落实《护士条例》，加强护理安全管理
认真贯彻落实《护士条例》、《浙江省实施〈中国护理事业发展规划纲要（25 -2010年）〉方案》，切实维护护士合法权益，保障病人安全。卫生行政部门要对《护士条例》的落实情况进行专项督查，医疗机构要严格按照要求，增加护士数量，达到护士配备标准。
贯穿以病人为中心”的整体护理理念，重视基础护理质量，为病人提供全方位、高质量的护理服务。加强病情观察，正确实施各种治疗、护理措施，强化护患沟通，同时为病人提供良好的生活护理服务和康复健康指导。完善医院内部护理质量管理评价机制，及时反馈整改，达到促进护理质量持续改进的目的。努力提高医院基础护理合格率等各项护理质量管理指标的实现度，切实降低护理并发症及以护理为主要原因所致医疗事故的发生率。
实施《浙江省专科护士培训方案（试行）》，通过专科护士培训，探索建立以岗位需求为导向的护理人才培养模式，形成较为完善的在职护士培养体系，提高护理人员专科业务素质，适应诊疗技术的发展，为病人提供专业化服务，提高对疑难症、急危重症患者的护理水平。力争在3年内急诊急救、肿瘤护理、重症监护、糖尿病专科护理、手术室护理、泌尿护理达到有1名专科护士
（六）建立医疗质量观察员队伍
为加强医疗质量管理，督促医务人员规范医疗护理行为，医院根据实际情况在病历质控员的基础上，于2011年起建立医疗质量观察员队伍，经过相关专业培训，参与医院日常医疗质量管理工作。充分发挥其在医疗质量监督方面的作用，及时发现医疗活动中存在的问题并提出改进的建议和意见，推进医疗质量和安全管理水平的提高。
六、活动步骤
（一）学习动员阶段（2010年07月一2010年11月）
医院制定活动方案，成立领导机构和工作机构，召开动员大会,组织层层发动，做到人人知晓、个个参与。
（二）组织实施阶段（2010年12月--2013年11月）
1、贯彻落实。要将卫生部“医院管理年”和“医疗质量万里行”活动、省卫生厅“医疗质量持续改进计划”活动结合起来，全面实施
《XX人民医院医疗质量持续改进计划实施方案》。
2、年度重点。根据活动方案的总体要求，结合年度工作重点，每年确定质量持续改进的重点内容，2011年的重点是“二级甲等综合医院复评”。
3、检查考核。医院每年根据工作重点，确定考核内容，制定考核细则，定期进行检查考核和评估指导，推进计划实施和活动开展。
（三）总结评比
1、年度总结。医院每年根据重点内容及考核细则进行年度考评。对积极参与活动并取得明显成效的科室和个人进行表彰奖励，对考评较差的科室进行通报批评。
2、活动总结。3年活动期满后，医院将组织召开经验交流会，总结推广活动好的做法和先进典型，为下一步抓好医疗质量管理夯实基础。
七、活动要求
（一）加强领导、提高认识
全院干部职工要充分认识本次活动的重要性和必要性，要从贯彻落实科学发展观的高度，从迎接二级甲等综合性医院复评的高度来认识，也是加快医疗资源整合，提升医疗服务质量的内在要求。医院成立活动领导小组和办公室，形成分管领导配合、职能科室协作、全体职工参与的工作机制。
（二）注重结合、持续改进
开展本次活动要与医疗质量万里行、医院管理年、二级甲等综合性医院复评等工作结合起来，同时要与医疗资源整合工作结合起来。医院将根据实际情况，制定出台适合于本院的医疗质量管理制度和工作规范。要认真组织学习和实施，加强监督和考核，从而促进医疗质量的持续改进。