2022天津市年度糖尿病门诊特殊病按项目付费药品目录.docx

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2022年度糖尿病门诊特殊病按项目付费药品目录（修订版）序号药品名称剂型限定支付范围备注 1 人胰岛素重组人胰岛素）注射剂 2 生物合成人胰岛素注射剂 3 胰岛素注射剂 4 重组赖脯胰岛素注射剂限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或服药难以控制的2 型糖尿病患者 5 谷赖胰岛素注射剂限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或服药难以控制的2 型糖尿病患者 6 赖脯胰岛素注射剂限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或服药难以控制的2 型糖尿病患者 7 门冬胰岛素注射剂限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或服药难以控制的2 型糖尿病患者 8 低精蛋白锌胰岛素注射剂 9 精蛋白锌重组人胰岛素注射剂 10 精蛋白人胰岛素注射剂精蛋白重组人胰岛素） 11 精蛋白生物合成人胰岛素注射剂 12 精蛋白锌胰岛素（30R）注射剂 13 精蛋白人胰岛素混合（30R）注射剂（30/70混合重组人胰岛素） 14 精蛋白人胰岛素混合 (50R) 注射剂 ( 50/50混合重组人胰岛素) 15 精蛋白人胰岛素混合 (30R) 注射剂 1精蛋白重组人胰岛素混合(30R)] 16 精蛋白人胰岛素混合 (50R) 注射剂 1精蛋白重组人胰岛素混合(50R)] 17 精蛋白人胰岛素混合注射剂 (30R) 精蛋白重组人胰岛素 (预混 30/70)] 18 精蛋白人胰岛素混合 (30R) 注射剂 1精蛋白重组人胰岛素混合(30/70)] 19 精蛋白人胰岛素混合 (50R) 注射剂 1精蛋白重组人胰岛素混合(50/50)] 20 精蛋白人胰岛素混合 (30R) 注射剂（精蛋白锌重组人胰岛素混合） 21 精蛋白重组人胰岛素混合（40/60）注射剂 22 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合（50R）注射剂限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或服药难以控制的2 型糖尿病患者 23 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合（25R）注射剂限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或服药难以控制的2 型糖尿病患者 24 门冬胰岛素30 注射剂限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或服药难以控制的2 型糖尿病患者 25 门冬胰岛素50 注射剂限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或服药难以控制的2 型糖尿病患者 26 精蛋白锌胰岛素注射剂 27 重组甘精胰岛素注射剂限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者 28 地特胰岛素注射剂限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者 29 甘精胰岛素注射剂限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者 30 德谷胰岛素注射剂限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者 31 二甲双胍服常释剂型 32 二甲双胍缓释控释剂型二甲双胍11 33 格列本脲服常释剂型 34 格列吡嗪服常释剂型 35 格列美脲服常释剂型 36 格列喹酮服常释剂型 37 格列齐特格列齐特II 服常释剂型 38 格列吡嗪缓释控释剂型 39 格列齐特缓释控释剂型 40 吡格列酮二甲双胍服常释剂型 41 二甲双胍格列吡嗪服常释剂型 42 瑞格列奈二甲双胍1 服常释剂型瑞格列奈二甲双胍11 43 二甲双胍维格列汀II 服常释剂型限二线用药二甲双胍维格列汀III 44 利格列汀二甲双胍1 服常释剂型限二线用药利格列汀二甲双胍1 45 西格列汀二甲双胍1 服常释剂型限二线用药西格列汀二甲双胍1 46 沙格列汀二甲双胍1 缓释控释剂型限二线用药沙格列汀二甲双胍1 沙格列汀二甲双胍111 47 阿卡波糖服常释剂型 48 伏格列波糖服常释剂型 49 米格列醇服常释剂型 50 吡格列酮服常释剂型 51 罗格列酮服常释剂型 52 阿格列汀服常释剂型限二线用药 53 利格列汀服常释剂型限二线用药 54 沙格列汀服常释剂型限二线用药 55 维格列汀服常释剂型 56 西格列汀服常释剂型限二线用药 57 恩格列净服常释剂型限二线用药 58 卡格列净服常释剂型限二线用药 59 米格列奈钙服常释剂型 60 那格列奈服常释剂型 61 瑞格列奈服常释剂型 62 依帕司他服常释剂型剔除 63 阿司匹林服常释剂型（不含分散片）剔除 64 西洛他唑服常释剂型限有慢性动脉闭塞症诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者剔除 65 蚓激酶服常释剂剔除型 66 甲钻胺服常释剂型剔除 67 甲钻胺注射剂限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钻胺服制剂的患者剔除 68 己酮可可碱服常释剂型剔除 69 己酮可可碱缓释控释剂型剔除 70 己酮可可碱注射剂剔除 71 胰激肽原酶服常释剂型限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者剔除 72 羟苯磺酸服常释剂剔除型 73 德谷门冬双胰岛素注射液限其他胰岛素或服药难以控制的2型糖尿病患者。 74 二甲双胍恩格列净片 (I) 本品配合饮食控制和运动，适用于正在接受恩格列净和盐酸二甲双胍治疗的2型糖尿病成人患者，用于改善这些患者的血糖控制。 75 阿卡波糖咀嚼片 76 艾塞那肽注射液限二甲双胍等服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI >25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 77 利拉鲁肽注射液限二甲双胍等服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI >25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 78 利司那肽注射液注射剂限二甲双胍等服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI >25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 79 贝那鲁肽注射液限二甲双胍等服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI >25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 80 度拉糖肽注射液限二甲双胍等服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI >25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 81 聚乙二醇洛塞那肽限二甲双胍等服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI >25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 82 司美格鲁肽注射液本品适用于成人2型糖尿病患者的血糖控制：在饮食控制和运动基础上，接受二甲双胍和/或磺脲类药物治疗血糖仍控制不佳的成人2型糖尿病患者。适用于降低伴有心血管疾病的2型糖尿病成人患者的主要心血管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）风险。 83 达格列净片限2型糖尿病成人患者的二线用药。 84 艾托格列净片限二线用药。 85 桑枝总生物碱片 86 百令胶囊限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化。剔除 87 消渴康颗粒 88 百令片限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化剔除 89 金水宝片（胶囊）剔除 90 宁心宝胶囊限难治性缓慢型心律失常患者使用剔除 91 至灵胶囊限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化剔除 92 消渴丸 93 玉泉丸（胶囊、颗粒） 94 参芪降糖片（胶囊、颗粒） 95 金芪降糖丸（片、胶囊、颗粒） 96 津力达颗粒（服液） 97 芪蛭降糖片（胶囊） 98 十味玉泉片（胶囊） 99 糖脉康片（胶囊、颗粒） 1 天芪降糖胶囊 101 复方丹参片（丸、胶囊、颗粒、滴丸）剔除 102 黄葵胶囊剔除 103 癃清片（胶囊）剔除 104 肾炎康复片剔除 105 蒲参胶囊剔除 106 复方血栓通胶囊剔除 107 复方血栓通片（颗粒、剔除软胶囊、滴丸） 108 十味消渴胶囊支付至 2022 年 6 月30日 109 天麦消渴片 110 消渴清颗粒 111 参芪消渴颗粒 112 麦芪降糖丸

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